Ступенчатый принцип лечения астмы

Метод ступенчатой терапии изложен в материалах Международ­ного консенсуса по диагностике и лечению БЛ (1992), обобщающих различные положения, лежащие в основе диагностики и лечения ас­тмы, принятые в различных странах. Он основан на приведенной выше классификации степеней тяжести заболевания.

Первая ступень (интермиттирующее течение БА) подразумеваем терапию, направленную на купирование редких приступов удушья и, прежде всего, на их предупреждение. Это достигается использова­нием кромогликата натрия или дитэка перед ожидаемой нагрузкой, контактом с аллергеном или любым другим индуктором бронхоспазма. В качестве средства для купирования приступов бронхоспазма назначают бета-2-агонисты короткого действия. При потребнос­ти в симпатомиметиках более 2-3 раз в педелю рекомендуется пере­ход на вторую ступень фармакотерапии БА.

Вторая ступень (легкое персистирующее течение БА) при часто возникающих приступах удушья и присоединении ночных симпто­мов заболевания требует перевода больного на постоянный прием ингаляционных противовоспалительных препаратов. Изначально могут быть назначены кромогликат натрия, кетотифен, более эффек­тивные у больных с аллергической формой заболевания, или недокромил натрия - в случаях аллергической и неаллергпческой форм заболевания.

При наличии сопутствующих состояний аллергического генеза (ринит, конъюнктивит, дерматит и др.) более оправдан прием кетотифена, препарата системного действия. В случае отсутствия эффек­та следует перейти на ингаляционныеГК: беклометазона дипропионат (бекотид) в дозе 200-500 мкг/сут или эквивалентные дозы аналогов в качестве монотерапии или в комбинации со стабилизаторами мембран (кромогликат натрия). При незначительном эффекте от проводимой терапии доза ГК должна быть увеличена с 400-500 до 750-800 мкг/сут.

Существует мнение, что ингаляционные ГК при любой форме БА следует назначать максимально рано для предотвращения необра­тимой бронхиальной обструкции.

Альтернативой повышения дозы ингаляционных ГК является на­значение пролонгированных симпатомиметиков или метилксантинов, особенно при ночных приступах удушья. Применение ингаляционных симпатомпметиков на этом этапе заболевания также должно носить эпизодический характер (по потребности), не более 3-4 раз в день.

Третья ступень (течение средней тяжести). Когда симптомы БА не контролируются мероприятиями второй ступени, следует перейти к тре­тьей ступени фармакотерапии. Базисное лечение чаще проводится ин­галяционными ГК в дозе 800-1000 мкг беклометазона дипропионата или других аналогов. Целесообразно использование спейсера с целью уменьшения орофарингеальных побочных эффектов и суммарной био­доступности. Дополнительно, особенно при ночных приступах удушья, на данной ступени терапии применяют пролонгированные бронходилататоры: ретардные теофиллины первого и второго поколений, пероральпые и ингаляционные пролонгированные симпатомиметики.

Ингаляционные симпатомиметики короткого действия, как и ранее, должны назначаться по потребности, но не более 3-5 раз в день. Антихолинэргические препараты (атровент, тровептол) могут рассматривать­ся как альтернатива симпатомиметнкам у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Четвертая ступень (тяжелое течениеБА) вызывает необходимость в назначении комбинации лекарственных средств. В терапию вклю­чают все возможные группы препаратов: симпатомиметики, холинолитики, метилксантины, ингаляционные глюкокортикоиды и, при необходимости, пероральные глюкокортикоиды.

Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем поддерживающей терапии.