ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Индивидуализация лечения ЯБ в первую очередь подразумевает правильный выбор базисного препарата. Одна группа базисных противоязвенных средств воздействует, главным образом, на факторы агрессии (антисекреторные средства), другая - преимущественно на факторы защиты (различные гастропротекторы), третья сочетает в себе свойства двух предыдущих (антациды).
Какое же из лекарств необходимо данному пациенту? При выборе врач должен принимать во внимание следующие моменты:
средняя эффективность лекарства при данной форме заболевания (процент заживления язв при использовании данного средства):
индивидуальные особенности пациента (наличие сопутствующей патологии, чувствительность к препарату и его переносимость по данным предыдущей терапии);
реальность выполнения назначений (удобство и стоимость лечения препаратом).
По силе действия среди базисных лекарств на первом месте стоят ИПП и Н2-гистаминоблокаторы. Высокая их эффективность сочетается с удобным режимом приема, хорошей переносимостью и умеренной стоимостью.
Наиболее изучены и пользуются заслуженным авторитетом Н2-гистаминоблокаторы, их внедрение в клиническую практику резко снизило число операций по поводу ЯБ. Более мощные ИПП (омепразол) можно рассматривать как препараты резерва при резистентности к Н2-блокаторам, нерубцующихся язвах, синдроме Золлингера-Эллисонa, тяжелом сопутствующем рефлюкс-эзофагите. ИПП пока широко не рекомендуются для длительной поддерживающей терапии, однако в комбинированных схемах эрадикации HP им отдается предпочтение перед Н2-блокаторами.
Селективные М1-холинолитики уступают по силе действия, эффективности и переносимости двум предыдущим группам лекарств, но могут быть использованы при рефрактерности к Н2-гистаминоблокаторам или в комбинации с ними для усиления аитисекреторпого эффекта. Пирензепин хорошо снимает ночные боли.
Антисекреторные средства показаны при язве двенадцатиперстной кишки, протекающей, как правило, с гиперсекрецией желудочного сока, и не менее действенны при язве желудка.
Гастропротекторы (пленкообразующие и цитопротекторы) близки по эффективности к Н2-гистаминоблокаторам, однако их недостатком является необходимость частого приема, что усложняет амбулаторное лечение. Вместе с тем у некоторых пациентов они могут оказаться более полезными, нежели антисекреторные препараты. Сукральфат и карбеноксолон высокоэффективны при желудочных язвах. Дополнительным ценным свойством препаратов коллоидного висмута является его хеликоцидное действие. Мизопростол имеет специфическое действие при язвах, обусловленных приемом НПВС.
Антациды в целях базисного лечения также приходится принимать часто и в больших количествах, кроме того, для них характерны многочисленные лекарственные взаимодействия. Выгоднее и дешевле использовать эти препараты для симптоматического эпизодического приема или в дополнение к антисекреторным средствам.
Учитывая вышесказанное, при обострении ЯБ двенадцатиперстной кишки лечение целесообразно начинать с Н2-гистаминоблокаторов. Очевидны преимущества препаратов 2-5 поколений, не имеющих побочных эффектов циметидина (наименьшее их число отмечено у низатидина). У фамотидина, низатидина и роксатидина не выявлено значимых лекарственных взаимодействий. Роксатидин можно совмещать с приемом антацидов. Наименьшую стоимость и наибольший опыт использования имеет ранитидин.
При тяжелой сопутствующей патологии почек или печени вместо Н2-гистаминоблокаторов может быть использован омепразол или гастроцепин.
При ЯБ желудка альтернативой Н2-гистамииоблокаторам может быть назначенце сукральфата или препаратов коллоидного висмута, особенно при сниженной секреции и эрозивных изменениях слизистой оболочки желудка. Препараты коллоидного висмута предпочтительнее при наличии инфекцииHP, а сукральфат - при язвах, неассоциированных с HP. Есть сведения, что карбеноксолон может быть очень полезен как препарат резерва при медленном рубцевании желудочных язв. Из Н2-блокаторов определенный интерес при язве желудка представляет использование низатидина, ускоряющего эвакуацию химуса в двенадцатиперстную кишку и, таким образом, сокращающего время контакта пепсина и кислоты со слизистой оболочкой желудка.
При тяжелой сопутствующей почечной недостаточности для лечения язв желудка лучше использовать омепразол или с осторожностью Н2-гистаминоблокаторы.
Следует заметить, что ни один базисный препарат не обладает 100%-й эффективностью, у некоторых пациентов к успеху приводит только замена одного препарата другим или использование комбинаций базисных средств.
К числу рациональных комбинаций можно отнести сочетание антисекреторных средств с антацидами (при условии раздельного приема), сочетание Н2-блокаторов и холинолитиков. Сочетание антацидов или антисекреторных средств с пленкообразующими веществами выглядит нерациональным, так как для действия сукральфата и коллоидного висмута необходима кислая среда. Однако, даже при значительном подавлении секреции желудка, рН в нем редко превышает 3,5-4,0, в то время, как оптимум кислотности для "де-пола" составляет 3,5, а сукральфат полимеризуется уже при рН ниже 4,0. Поэтому сочетание антисекреторных препаратов с пленкообразующими средствами у пациентов с Я Б приемлемо, за исключением, может быть. больных с исходно сниженной кислотностью желудка.