Мандибулярлы (төменгі жақ) жансыздандыру (9-сурет).
Нысана - төменгі жақ тесігі. Ол төменгі жақ бұтасының ішкі жағында орналасып, алдыңғы ішкі жағынан кішкене томпақ — төменгі жақтың тілшесімен қалқаланған. Орташа алғанда тесік жақ бұтасының алдыңғы шетінен 15 мм, артқы шетінен 13 мм, төменгі жақ ойығынан 22 мм, төменгі жақтың астыңғы қырынан 27 мм қашықтықта орналасқан. Томпақ, иненің тесікке жетуіне мүмкіндік бермейді. Сондықтан дәрі тесіктен жоғары жіберіледі. Жүйкенің-нервтің тесікке жетпей сүйек науасында жатуы жансыздандыратын дәрі-анестетикті тесіктен 0,75-1 см-дей биігірек жерге енгізудің сәтті болатынын дәлелдейді.
Бұл жерде орналасқан борпылдақ тін ерітіндіні өзіне жақсы сіңіреді. Ақыл тістің артқы жағында төменгі азу тіс артында үлкен және кіші үшбұрыштары жатады.
Сурет-32. Манидибулярлы жансыздандыру
(А. Е. Верлоцкий бойынша саусақсыз).
Кіші үшбұрыш самай қырының екіге бөлініп тіс ұяшық- альвеола өсіндісінің ішкі және сыртқы жағына қарай жалғасуынан пайда болады. Самай қыры мен төменгі жақ бұтасының алдыңғы шетінің арасын ретромоляр шұңқыры немесе азуарты үшбұрышы деп атайды. Төменгі жақ бұрышының ішкі жағына қанат тәрізді ішкі бұлшықеттің сіңірі келіп бекиді. Аталған ет пен төменгі жақ тармағының ішкі жағының арасы қанат-төменгі жақ кеңістігі болып табылады. Кеңістік жоғары жағынан қанат тәрізді сыртқы бұлшықетпен қоршалған. Төменгі жақ тесігін табу үшін бұл кеңістікті жақсы білу керек. Нысананы дәл анықтауда қанат-жақ қатпарының маңызы зор. Қатпар берік шандыр бұлшық еттің шелді қабығы-фасцияны қаптаған кілегей қабықтан құралып қанат тәрізді өскіннің ілмегі мен самай жотасының артқы шетін ала керіліп тұрады.
Төменгі жақ жансыздандыруын-анестезиясын ішкі және сыртқы әдістермен жасауға болады.
Ішкі әдіс.Ішкі әдістің саусақпен анықтау түрі. Науқас аузын кере ашады. Сұқ саусақпен төменгі жақ бүтасының алдыңғы қырын, одан кейін самай қырын анықтайды. Бұл екеуінің арасында ретромоляр үшбұрышы бар. Саусақ щұңқырға орналасып, оның ұшы самай жотасына бағытталады. Шприц қарсы жақтың кіші азу тістерінің тұсына кілегей қабыққа саусақ ұшына жақын, төменгі азу тістердің шайнау бетінен 0,75-1,0 см-дей биіктікке шаншылады. Ине самай қырына тіреледі. Шамамен 0,75 см тереңдікте 0,5 мл жансыздандыратын дәріні-анестетикті жібереді де шприцті жансыздадыратын-анестезия жасайтын бетке қарай жылжытады. Әрі қарай самай жотасын иненің ұшымен айналып өтіп, сүйек бойымен сырғып тағы да 1,5-2,0 см бойлайды. Шприцтің бағыты бастапқы жағдайға жақындайды, ал ине төменгі жак, тесігінен жоғары сүйек науасына тіреледі. Мұнда 1,5-2,0 мл-дей жансыздандыратын дәріні- анестетик жіберіп 15-10 мин уақыт күтеді.
Жансыздандыру аймағы. Төменгі жақ жүйкесі жүйкелендіретін аймақ түтел жансызданады-: барлық тістер, тіс ұяшығы-альвеола өсіндісі, төменгі жақ, денесі, төменгі ерін, тері, иек, тіс ұяшығы-альвеола өсіндісін жабатын жұмсақ тіндер (кіші азу тістен 2-ші азу тіске дейінгі аралық, ауыз босағасының кілегей қабығынан басқа, ұрт жүйкесімен жүйкелендіреді). Тіл жүйкесі де жансызданады: тіс ұяшығы-альвеола өсіндісінің ішкі жағының кілегей қабығы, ауыз түбі мен тілдің алдыңғы 2/3 бөлігі.
Күрек пен сүйір тістер қарсы беттен келген анестомоздары болғандықтан толық жансызданбауы мүмкін. Соны ескеріп, алдыңғы тістерді, 5, 6, 7-ші тістерді жұлғанда қосымша ішке сіңу жансыздандыруын-инфильтрация жасау керек.
Ішкі әдістің саусақсыз (аподактил) түрінА. Е. Верлоцкий жете талдаған. Ауыз әдеттегідей қатты ашылады. Шприц ауыздың қарсы бұрышында, инені қанат-жақ қатпарының сыртын ала жоғарғы және төменгі азулардың шайнау бетінің орта тұсынан 1,5- 2,0 см тереңдікте сүйекке тіреп, жансыздандыратын дәріні-анестетик жібереді. Егер иненің ұшы сүйекке тимесе оны біраз суырып, қарсы бетке көбірек бұрып сүйекке тигенше шаншу керек (9-сурет).
Қанат-жақ қатпары жалпақ болса инені оның орта тұсына, жіңішке болса қатпардың ішкі жағына шаншиды.
Торусалды жансыздандыру (М. М. Вейсбрем бойынша).Нысана — төменгі жақ үстірті. Ол тәж және буын өсінділеріне жалғасқан қыраттардың қосылуынан пайда болып, төменгі жақ тармағының ішкі жағында төменгі жақ тесігінің аздап жоғары, алдыңғы тұсында орналасқан. Төменгі жақ үстірті тұсында сезу жүйкесінің үшеуі де қатар өтеді. Олар; төменгі тіс ұяшығы-альвеола, тіл және ұрт жүйкелері. Үстірттегі борпыддақ тінге енгізілген жансыздандыратын дәрі үш жүйкені түгел жансыздандырады.
Нысана көзі ретінде қанат-жақ қатпарының сыртқы бөлігі мен ұрттың кілегей қабығы арасында орналасқан ұрт сызаты есептеледі.
Жалпы ереже:Ауызды кере ашып инені ұрт сызатының кілегей қабығына тік жоғарғы 3-ші азудың шайнау бетінен 0,5 см-дей төменірек шаншиды. Шприц пен инені көлденең бір деңгейде ұстап, сүйекке дейін енгізіп төменгі жақ үстіртіне жетіп, 1,25-1,5 мл жансыздандыратын дәріні жібереді. Ине шамамен 0,25-тен 1,5-2,0 см бойлайды, бұл әркімнің жеке анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты.
Жансыздандыру аймағы: Мандибулярлы жансыздандыру мен ұрт жансыздандыруының қосындысындай. Барлық тістер, тіс ұяшығы-альвеола өсіндісі, жақ денесі, тіс ұяшығы-альвеола өсіндісін жапқан кілегей қабық, төменгі ерін, иек, ауыз түбінің кілегей қабығы мен тіддің алдыңғы 2/3 бөлігі.
Мандибуляр анестезиясының сыртқы тәсілі(С.Н.Вайсблаттың жақасты жолы). Нысана- төменгі жақ тесігі. Инені теменгі жақтың төменгі қырының бұрышынан артқа қарай 1,5-2,0 см қашықтықта шаншиды. Сол жаққа анестезия жасаған сол қолдың бармағын төменгі жақтың артқы қырына басып ұстап, сұқ саусақ жақтың төменгі қырының сыртына, оның артқы қырынан 1,5-2,0 см жерде орналасады да саусақ ұшы ине шаншатын орынды меңзейді (10-сурет).
Оң жаққа ине шанышқанда сол қолдың бас бармағы ине шаншатын жерді, сұқ саусақ иненің бағытын көрсетеді. Иненің жуандығы 0,8 мм-дей, ұзындығы 5 см-ден кем болмағаны жөн.
Инені теріге саусақтың алдынан жақтың бұрышының артқы шетінен 1,5-2,0 см-дей жерге шаншиды. Ине ұшы төменгі жақ тесігіне жеткенге дейін сипап жүруі керек. Жақтың тесігі мен төменгі қырының арасы 27 мм, бұған жақты орай орналасқан жұмсақ тін қалыңдығын қоса есептейміз. Жалпы алғанда инені жақ бұтасына параллель 35-40 мм-дей тереңдікте 4,0 мл жансыздандыру дәрісін жібереміз.
Жансыздандыру аймағы:Төменгі жақ пен оны қоршаған тінді жүйкелендіретін үш жүйке (төменгі тіс ұяшығы, тіл және ұрт жүйкелері).
Берше-Дубов әдісі бойынша жансыздандыру.Жақ қарысып қалғанда шайнау еттерін босаңсыту үшін Берше жансыздандыруын қолданамыз. Ол үшкіл жүйкенің үшінші тармағының қимыл талшықтарын жансыздандырады (шайнау, самайдың терең және қанат тәрізді жүйкелері) да науқастың аузында ота іс-қимылын жасауға мүмкіндік береді.
Жалпы ереже.Бет сүйегі доғасының астына құлақ түйінінен 2 см алға қарай теріге перпендикуляр ине шаншып, оны жақ ойығымен 2,0-2,5 см-дей тереңдікке ендіріп 3-4 мл жансыздандыратын дәріні жібереміз. Дәрі осы арадан өтетін төменгі жақ жүйкесінің қимыл тармақтарына әсер етеді. 10-15 мин соң еттер босаңсып, ауызды жайлап ашу мүмкін болады.
Берше жансыздандырын М.Д.Дубов әрі қарай жетілдірді. Ол сезу талшықтарын жансыздандыру үшін инені 3,0-3,5 см-дей тереңдікке енгізіп сыртқы қанат тәрізді еттің ішкі жағындағы қимыл жүйкелерінен басқа төменгі ұяшыққа, тіл жүйкелеріне әсер етіп жақтың қарысқанын жояды, сонымен бірге ауру тісті жұлуға да мүмкіндік болады.
В.М.Уваров инені 4,5 см-ге дейін терең ендіріп, сопақ тесіктен шығатын төменгі жақ жүйкесін түгелімен жансыздандыру жолын ұсынды.
Иекті жансыздандыру.Нысана - иек тесігі. Тесік жақ денесінің орта тұсында 1-2-ші кіші азу тіс түбірлерінің астында орналасады (балаларда сәл алға қарай орналасқан). Тістер жоқ болса тесікті анықтау жолы мынадай: жақтың орта сызығы мен шайнау етінің алдыңғы жағына дейінгі аралықты тік сызықпен дәл екіге бөледі. Көлденең сызық жақтың төменгі қырынан 12 мм жоғары алынады. Сызықтардың қиылысқан жерінде тесік орналасады. Оның аузы артқа, сыртқа, жоғары қараған.
Ішкі әдісі.Ауыз жабық, төменгі ерін мен ұртты кере тартып инені өтпелі қатпарға 1-ші азу тұсынан шаншиды. Одан әрі инені алға, төмен, ішке қарай 0,75-1,0 см-дей енгізіп иек тесігіне тақайды. Ине ұшымен сүйекті сезіп тұрған жөн. 0,5-2,0 мл ерітінді жіберіп көреді. Ине ұшының тесікке түскендігі еріннің аздап ауырғаны арқылы білінеді.
Сыртқы әдісі.Иек тесігін анықтаған соң, жұмсақ тіндерді сол қол саусақтарымен сүйекке баса ұстайды. Инеге ішкі тәсілдегідей бағыт беріп, оны сәл жоғары және артқа таман шаншиды. Сүйекке жеткен соң аздап анестетик жіберіп ине ұшымен тесікті тауып, инені аздап енгізіп жансыздандыратын дәріні жібереміз. Жансыздандыру 3-5 мин соң білінеді.
Жансыздандыру аймағы.Иек пен еріннің жұмсақ тіндері, күрек, сүйір, кіші азу тістер, тіс ұяшық өсіндісі мен еріннің кілегей қабығы 2-ші кіші азудан орталық күрек тіске дейінгі аралық.
Ұрт жүйкесін жансыздандыру.Оны жасау үшін инені төменгі жақ тармағының алдыңғы қырына, жоғарғы азу тістердің шайнау беті деңгейіне шаншып 1 см-дей тереңдікке ендіреді. Бұл жансыздандыру сирек қолданылады. Төменгі жақтың тіс ұяшық өсіндісінің босаға жағындағы кілегей қабығын жансыздандыру үшін жансыздандыраты дәріні жұлынатын тістің тұсындағы өтпелі қатпарга ендіреді.
Тіл жүйкесін жансыздандыру.Ол үшін ерітіндіні төменгі жақтың самай қырының ішкі жағына төменгі тіс ұяшығы жүйкесінің жансыздандыруымен бірге ендіреді. Инені аталған жерге не бары 0,75 см ғана ендірсе тек қана тіл жүйкесі жансызданады.
Тіл жүйкесі 3-ші азудың тұсынан жансыздандыратын тіс ұяшығы өсіндісінің ішкі жағынан ауыз түбінің кілегей қабығы астына инемен 0,5-1,0 мл енгізгенде де жансызданады. Бұл арада тіл жүйкесі тек кілегей қабық астында жатады.
Жансыздандыру аймағы.Тілдің алдыңғы 2/3 бөлігі, жақтың ішкі бөлігінің қабығы мен ауыз түбінің кілегей қабықтары.
Үшкіл жүйкенің 2---3-ші тармақтарын бас қаңқасының түбінен жансыздандыру (орталық жансыздандыру).Үшкіл жүйкенің негізгі тармақтарын дөңгелек немесе сопақ тесіктерден шығаберісте жансыздандыруды орталық, яғни сабақ жансыздандыруы деп атайды.
Орталық жансыздандырудың әсері толық және ұзақ болады. Инені бір рет қана шаншып көптеген аймақты жансыздандыру оның өткізгіш жансыздандыру алдында артықшылығының анағұрлым айқын екендігін дәлелдейді.
Жансыздандыру қатал залалсыздырылған жағдайда ғана жасалады.
Қажеттілігі:
1.Шеткі жансыздандыруды жасауға кедергілердің (қабыну, ісік, жара, жақтың қарысуы) болуы.
2. Патологиялық кезеңдерге байланысты жақ сүйегінің нысана белгілерін анықтай алмау.
3. Жақ сүйектеріндегі аймақты оталар: үлкен ісікті, кистаны, секвестрді алу, пластикалық ота, остеосинтез, жақ сүйегін кесу.
4. Жақ-беттегі үлкен жарақатты емдеу.
5. Үшкіл жүйкенің 2-3 тармақтар салдануын емдеу.
Үшкіл жүйкенің 2-ші тармағын жансыздандыру. Нысана- қанат-таңдай шұңқыры. Жоғарғы жақ пен қанат тәрізді өсінділер арасында самайасты шұңқырының ішкі жағында орналасқан. Самайасты шұңқырымен қанат-таңдай немесе орақ тәрізді саңылау арқылы байланысады. ІІІұңқырдың алдыңғы жағын - жоғарғы жақтың артқы бетінің медиальды шеті мен таңдай сүйегінің көз өсіндісі, артқы жағынан - сына тәрізді сүйектің үлкен қанаты мен қанат тәрізді өсіндінің алдыңғы беті, ішкі жағын - таңдай сүйегінің перпендикуляр табақшасының сыртқы беті, жоғарғы жағын- сына тәрізді сүйектің төменгі беті мен үлкен қанаты.
Төменгі көз саңылау арқылы шұңқыр көз шарасымен, беттің алдыңғы жағымен байланысады. Негізгі таңдай тесігі арқылы- мұрын қуысымен, дөңгелек тесік арқылы ми сауытымен, ал қанат-таңдай өзегінін, жалғасы таңдайдың үлкен тесігі арқылы ауыз қуысымен байланысады.
Қанат-таңдай жансыздандыруының түрі көп. Жансыздандыратын дәріні енгізудің мынадай жолдарын таңдауға болады:
1. Бет сүйекасты-қанат тәрізді сүйек жолы- беттің бүйір жағынан бет сүйегі доғасының, асты.
2. Бет сүйекасты-беттің алдыңғы бүйір жағы — бет сүйегінің төменгі бұрышы.
3. Көз жолы — алдыңғы жағынан, көз шарасы арқылы.
4. Ауыз жолы — төменгі жағынан, ауыз қуысындағы қанат-таңдай өзегі арқылы.
Бет сүйекасты-қанат тәрізді сүйек жолы(С.Н.Вайсблат ұсынған) басқаларынан жиірек қолданылады. Нысана белгісі ретінде құлақ түйінінен алға қарай жүргізілген сызығының орта тұсы алынады. Бұл сызық «құлақ-көз», немесе, «трагоорбитал» сызығы деп аталады. Сызықтың алдыңғы жағы көз шарасының сыртқы қыры мен бет сүйегінің төменгі бұрышын қосатын сызықтың ортасына дейін тіреледі. Тұжырымдап айтқанда: траго-орбитал-ангуляраралық деген жөн (10-сурет.).
Жалпы ереже:Ұзындығы 6-7 см-дей инені бет доғасының астына траго-орбитал-ангуляр сызығының ортасына тік шаншып 2,7-5,5 см-дей тереңдікте сына тәрізді сүйектің қанат тәрізді өсіндісінің сыртқы жағына тақайды. Алдын ала инеге кигізілген тығын арқылы бұл тереңдікті белгілеп иненің жарымынан астам бөлігін суырып алады, Енді иненің ұшын 15-20 градусқа алға қарай бүрып жаңағы белгіленген тереңдікке шаншып 2-3 мл анестетик жібереді. Ине ұшы қанат-таңдай шұңқырының кіреберісіне жетеді, ал шұңқырдың көлемі небәрі 2 см3 болғандықтан жансыздандыратын дәрі-анестетик борпылдақ тінге сіңіп мұндағы үшкіл жүйкенің екінші тармағын жансыздандырады.
Бет сүйегі асты жолы.Алдын ала сол қолмен анықтап алған бет-альвеоляр қырының арт жағына инені шаншып ішке және жоғары бағыттап жоғарғы жақтың бұдырына жетеді. Сүйекті жағалай отырып 4,5-5,5 см тереңдікке қанат-таңдай шұңқырының кіреберісіне 2-3 мл жансыздандыратын дәріні жібереді.
Көз жолы (В.Ф. Войно-Ясенецкий ұсынған әдіс). Инені көз шарасының- төмен — сыртқы бұрышының үстін ала бет доғасының жоғарғы қыры тұсына, яғни одан 2-3 мм-дей жоғары горизонталь бағытта шаншиды. Инені көз шарасының сыртқы қабырғасымен жағалай жылжытып 4,5 см тереңдікте дөңгелек тесікке жетеді. Сол араға 2-3 мл жансыздандыратын дәріні жібереді.
Сурет-33. С.В.Вайсблат бойынша траго-орбитальды сызық
ортасынан ине шаншитын нүкте
Көз жолының Вайсблат бойынша әдісі. Инені көз шарасының төменгі қырының ортасынан бірнеше мм-дей ішке таман шамалап шаншиды. Ұзындығы 5-6 см ине кигізілген шприцті оң қолмен, ал көздің астыңғы қырының терісін сол қолдың сұқ саусағымен басып ұстайды. Әрі қарай инені сүйекті жағалай жылжытқан сайын үнемі аздаған жансыздандыратын дәріні жіберіп отырады. Иненің ұшындағы жансыздандыратын дәрі көз алмасын, қан тамырлары мен жүйкелерді ығыстырып оларды жарақаттан сақтайды. 3,0-3,5 см тереңдікте 2-3 мл жансыздандыратын дәріні жібереді. Барлығы 5 мл дейін ендіруге болады.
Ауыз (таңдай) жолы.Инені таңдайдың үлкен тесігінің тұсына шаншиды. Ине шаншитын кілегей қабыққа иод тұнбасын жағады. Ауызды мейлінше кере ашып инені таңдайдың үлкен тесігіне енгізеді. Тесікті бірден таба алмаған жағдайда аздап жансыздандыратын дәріні жіберіп, сүйекті жағалай жылжытып барып тесікті табады. Әрі қарай өзек ішімен 2,5-3 см жоғары, артқа жылжып барып 1,5-2,0 мл жансыздандыратын дәрі жібереді. 10-15 мин соң 2-ші тармақтың аймағы түгел жансызданады.
Үшкіл жүйкенің үшінші тармағын жансыздандыру (бетасты-қанат тәрізді жол).Нысана-сопақша тесік. Инені траго-орбитал-ангуляр сызығының ортасына шаншиды. Тік шаншылған инені 2,7-5,5 см-дей тереңдікке жеткенде, сына тәрізді сүйектің қанат тәрізді өсіндісінің сыртқы жағында, тереңдікті белгілеп алып, инені жарымынан астам бөлігін кері суырып, оның бағытын 15-20 градус артқа қарай бұрып, жаңағы белгіленген тереңдікке қайта шаншып 2-3 мл жансыздандыратын дәріні енгізеді, 10-15 мин соң үшкіл жүйкенің үшінші тармағы жүйкемен қамтамасыз ететін аймақ жансызданады.