Д0НТ0ГЕННЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

По международной гистологической классификации одонтомы и цементомы относят к одонтогенным опухолям, что, на наш взгляд, не совсем правильно. О.Г. Лукомский, исследовав одонтому, сделал вывод, что это не опухоль, а конг­ломерат из всех или части тканей, образующих зуб и зубную лунку. Это свиде­тельствует о происхождении одонтомы из эпителия ротовой полости. А.А. Лим-берг и 11.П. Львов выдвигали несколько теорий происхождения одонтомы: из ос­татков избыточных тканей зуба (Брок); результат пролиферации разных состав­ных элементов зуба (Маляссе); одонтома — это эпителиальное образование из слизистой оболочки ротовой полости (О.Г. Лукомский). Мы считаем целесооб­разным рассматривать одонтому и цементому как пороки развития тканей зубов.

Одонтома

Одонтома состоит из эпителиального и мезенхимального компонентов зубо-образующих тканей и является результатом дифференциации зубообразующего тканевого комплекса в сторону образования структур, подобных структуре зуба на разных стадиях его развития. Одонтома увеличивается за счет измененного фолликула зуба, имеющего потенцию к росту. Характерный для опухолей бес­контрольный митоз клеток здесь не наблюдается. Существует две формы этой опухоли — мягкая и твердая одонтома.

Твердая одонтомаразвивается из одного или нескольких зачатков зуба. Воз­никает в период формирования постоянных зубов, но проявляется у детей редко. ■Локализуется опухоль преимущественно в участке резцов, клыков и премоляров нижней челюсти.

Различают две формы твердой одонтомы: простую и сложную. Простая одон­тома развивается из тканей одного зуба и может быть простой полной (накопле­ние беспорядочно расположенных тканей) и неполной (состоит из одного вида твердых тканей зуба). Сложная одонтома состоит из зачатков многих зубов, все зубные ткани ее хорошо развиты, но расположены беспорядочно. Такая опухоль чаще локализуется на верхней челюсти.

Жа лобы. Жалоб немного, и сводятся они к отсутствию зуба или наличию безболезненной деформации челюсти.

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

Кл иника. Клиническая симптоматика одонтомы "бедна", большая часть симп­томов имеет вторичный характер. Одонтома характеризуется очень медленным ростом. Появление ее иногда сопровождается болью. Опухоль может прорастать в разные стороны нижней челюсти. При прорастании ее в вестибулярную сторону альвеолярного отростка она травмируется зубами-антагонистами. В области разви­тия опухоли постоянный зуб может отсутствовать или быть ретенированным.

Макроскопическая картина одонтом многообразна: от образований, напоми­нающих недоразвитый или деформированный зуб, до массивных комплексов, состоящих из нескольких или многих зубоподобных образований. Они могут легко разделяться или быть крепко спаянными между собой.

На рентгенограмме одонтома определяется как гомогенная или негомогенная тень высокой интенсивности, с четкими бугристыми контурами. По периферии новообразования видны полоса разрежения костной ткани и ободок склероза, который отграничивает одонтому от здоровой ткани челюсти (рис. 194). На фоне тени одонтомы можно видеть отдельные зубоподобные образования неправиль­ной формы (рис. 195). При сложной форме твердой одонтомы иногда определя­ются многочисленные зубоподобные образования разной формы и величины. В процессе роста челюстей может наблюдаться истончение кости и кортикального слоя челюсти (рис. 196).

Мягкая одонтома— новообразование, которое встречается у детей очень ред­ко. Существует предположение, что мягкая одонтома — это ранняя стадия обра­зования твердой одонтомы.

Жалоб, особенно в начале заболевания, нет. Лишь когда опухоль достигает больших размеров, появляется деформация того участка челюсти, где локализу­ется одонтома.

Клиника. При малых размерах мягкая одонтома клинически себя не проявля­ет. При увеличении ее появляется деформация челюсти. Локализуется одонтома чаще в участке моляров — челюсть здесь становится бугристой и плотной, но без-

Рис. 196.Ортопантомограмма ребенка с одонтомой левой половины нижней челюсти. Опре­деляются конгломераты зубоподобных тканей неправильной формы с участками разрежения костной ткани вокруг них и ободком остеосклероза

болезненной при пальпации. На рентгенограмме мягкая одонтома напоминает в одних случаях кисту, но границы ее нечеткие, а в других — поликистому.

Окончательный диагноз ставят по данным патогистологического исследования.

Дифференциальная диагностика твердой одонтомы проводится с:

— остеомой — встречается редко, для нее характерны всегда гомогенная тень на рентгенограмме и плотность ткани, ниже плотности зуба (такая, как кости);

— ретенированными и дистопированными зубами (при рентгенографическом исследовании в нескольких проекциях они обычно имеют правильную анатоми­ческую форму).

Мягкую одонтому следует дифференцировать с одонтогенной кистой, аме-лобластомой и кистозной формой остеобластокластомы.

Лечение хирургическое. Высокодифференцированная опухоль подлежит экскохлеации, низкодифференцированная удаляется методом резекции челюсти в пределах здоровой ткани (для предотвращения рецидивов).

После удаления опухоли костную полость заполняют различными остеотроп-ными веществами. При больших одонтомах во время удаления может возникнуть угроза перелома челюсти. Это нужно предусмотреть, планируя операцию.

Одонтогенная фиброма

Одонтогенная фиброма у детей наблюдается очень редко. Образуется из диф­ференцированной соединительной ткани, которая происходит из мезенхимы зуб­ного бугорка или из тканей зубного фолликула. Иногда строение одонтогенных фибром подобно строению тканей пульпы зуба. Локализуется чаще на нижней челюсти.

Жалоб у детей с одонтогенной фибромой обычно нет, лишь иногда может возникать ноющая боль в определенном участке челюсти.

Клиника. Долгое время одонтогенная фиброма ничем себя не проявляет. Ха­рактеризуется медленным, безболезненным ростом, деформацией челюсти при значительных размерах новообразования. В отдельных случаях возможно присо-Динение воспалительного процесса в участке фибромы в результате проникно-

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевои ооласти

вения инфекции из кариозного зуба. В процессе роста новообразования наруша­ется прорезывание зубов. На рентгенограмме виден гомогенный очаг повышен­ной рентгенопроницаемости кости, нередко прилегающий к фолликулам зубов. Наличие подобных изменений в костной ткани может напоминать хронический остеомиелит челюсти. При кальцификации фиброзной ткани на рентгенограмме определяется достаточно четко очерченная тень фибромы, напоминающая кис-тозную полость со склерозированными краями, имеющую разную степень рент­генопроницаемости. Наблюдается ретенция зубов.

Дифференцировать одонтогенную фиброму следует с мягкой одонтомой.

Лечение опухоли заключается в полном ее удалении в пределах здоровых тканей.

Цементома

Цементома — опухолевидное образование, представляющее собой порок раз­вития одонтогенного происхождения. Состоит из грубоволокнистой плотной ткани, подобной цементу зуба. Характерным для цементомы является медлен­ный рост и четкое отграничение от прилегающих тканей.

Жалоб при цементоме у детей обычно не возникает. Образование можно слу­чайно выявить при рентгенологическом исследовании зубов по поводу их забо­леваний.

Клиника. Растет цементома очень медленно, деформируя челюсть. При развитии на верхней челюсти может прорастать в верхнечелюстную пазуху и вызывать соответствующие наруше­ния функций.

Рентгенологически цементома опре­деляется как однородная плотная тень округлой, овальной или неправильной формы возле корня зуба, образующая с ним единое целое. Контуры тени ров­ные, границы четкие. По рентгеноконт-растности цементома напоминает тка­ни корня зуба (рис. 197).

Лечение цементомы заключается в частичной резекции пораженного участка челюсти, желательно с сохране­нием целостности костной ткани.

Эпулиды

Эпулидами, или эпулисами, называют опухолевидные образования травмати­ческой или воспалительной этиологии, расположенные на деснах или над десна­ми на ножке (в медицинской литературе — надесневики или наддесневики), воз­никающие в результате разрастания тканей периодонта при хроническом раздра-

• гении его. Обычно эпулиды у детей возникают в сменном и постоянном прику­сах Различают фиброматозный и ангиоматозный эпулиды, их относят к так на­зываемым банальным. В отличие от них существует гигантоклеточный эпулид, являющийся периферической формой остеобластокластомы (см. "Остеогенные

опухоли челюстей").

Жалобы ребенка — на наличие опухолевидного образования на деснах, крас­ного цвета, легко кровоточащего при травмировании (во время еды, разговора, чистки зубов) и медленно увеличивающегося.

Клиника. Эпулид чаще расположен на альвеолярном отростке со стороны вестибулярной или язычной поверхности зуба (иногда нескольких зубов), с не­измененной или красноватого цвета (при ангиоматозном эпулиде) слизистой оболочкой. Образование при пальпации безболезненное, плотное — при фиброз­ном и мягкое — при ангиоматозном эпулиде. В последнем случае во время еды ча­ще возникает кровоточивость. Расположенный в участке новообразования зуб обычно с кариозной полостью (запломбирован или изменен в цвете). При обсле­довании новообразования зубоврачебным зондом можно выявить "ножку", свя­занную с тканями периодонта.

Из дополнительных методов исследования наиболее информативны электро-одонтодиагностика (ЭОД) и рентгенография челюсти. Данные ЭОД свидетель­ствуют о нежизнеспособности пульпы. На рентгенограмме определяется "при­чинный зуб" с расширенной периодонтальной щелью. Если при рентгенологичес­ком исследовании находят небольшие участки разрежения костной ткани возле периодонтальной щели, то это скорее свидетельствует о банальном эпулиде. При выявлении очагов неравномерного разрежения и уплотнения кости тела челюсти со значительной степенью достоверности можно говорить о периферической форме остеобластокластомы. Кроме того, при периферической форме остеоблас­токластомы опухоль расположена не с боковой стороны альвеолярного отростка, а на гребне его и имеет вид опухоли-"наездника".

Лечение. Предусматривает эндодонтическое лечение или удаление зуба (в каждом случае индивидуально), а также иссечение эпулида в пределах здоровых тканей с последующей электрокоагуляцией подлежащей ткани.

каздел /

Доброкачественные новоооразовании кииеи челюини-лицевии иилач

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей (herniae maxillae et mandibulae) относят к опухолеподобным новообразованиям, которые на амбулаторном приеме у детского стоматолога встречаются наиболее часто.

Среди одонтогенных кист челюстей у детей чаще развиваются радикулярные и фолликулярные. По статистическим данным, преобладают радикулярные кис­ты, составляющие 94-96 % всего количества челюстных кист. Фолликулярные развиваются у 4—6 % детей. Чаще всего кисты наблюдаются у детей 7-12 лет в пе­риод смены временных зубов, но могут развиваться и в младшем (4-5 лет) воз­расте на нижней челюсти, преимущественно в участке премоляров. Радикуляр­ные кисты от временных зубов преобладают над кистами от постоянных. Они ча­ще встречаются на нижней челюсти, причиной их развития является периодон­тит временных моляров.

Неодонтогенные кисты — пороки развития, к которым относят фиссуральные (кисты резцового или носо-нёбного канала, глобуломаксиллярная или интермак-силлярная и носогубная), а также травматические кисты (солитарная костная, ге­моррагическая и безоболочечная), у детей встречаются очень редко (рис. 198).

В клинической практике используют такую классификацию кист челюстей:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:

а)радикулярная;

б) радикулярная зубосодержащая;

в) резидуальная (остаточная, которая остается после удаления "причин­
ного" зуба).

2. Одонтогенные кисты невоспалительного происхождения:

а) фолликулярная;

б) киста прорезывания.

3. Неодонтогенные кисты — пороки развития:

а) фиссуральная (резцового или носо-нёбного канала; глобуломакси­
ллярная или интермаксиллярная; носогубная);

б) травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболочечная).
Патогенез. Развитие одонтогенной кисты воспалительного происхождения

(радикулярной) обычно начинается с хронического воспалительного процесса (гранулематозный или гранулирующий периодонтит), вызывающего разраста­ние грануляционной ткани вокруг верхушки корня. В последующем, под воздей­ствием частых обострений воспалительного процесса и нарушения питания цент­ральных отделов гранулемы, происходит некроз некоторых участков ее, располо­женных между эпителиальными тяжами. В результате этого в толще гранулемы образуются полости, окруженные эпителием, который является оболочкой буду­щей кисты (рис. 199). Таким образом, кисты образуются из эпителиальных эле­ментов под воздействием раздражающего воздействия воспалительного хрони­ческого процесса в периодонте. "Рост" кисты происходит за счет внутрикистозно-го давления, возникающего в результате накопления транссудата, постоянно про­дуцирующегося оболочкой образования.

Возникновение кист невоспалительного происхождения связано с влиянием , _кзо- и эндогенных факторов на эпителиальную ткань, оставшуюся в кости в ре­зультате нарушения закладки. Но развитие кист может быть и следствием мета­плазии эндотелиальных клеток и вегетации эпителия через маргинальный пери-одонт. Можно провести аналогию с развитием кистозных форм других эпители­альных образований, например амелобластом. Наиболее вероятно, что нетипич­ное место закладки эпителиальной ткани и является общей причиной кистозных

образований.

Маляссе, Н.А. Астахов, А.В. Рывкпнд. В.Р. Брайцев считают, что находящий­ся в гранулеме эпителий является остатком зубообразовательного эпителия. Это так называемые клетки Маляссе-Астахова-Брайцева (debrix epiihelialisparaden-taries). Schuster, И.Г. Лукомский утверждают, что эпителиальные клетки в пери­одонте и костной ткани челюсти являются результатом проникновения в кость слоев эпителия десен.

Жалобы. В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб нет. Когда киста достигает больших размеров и появляется деформация челюсти, ребенок или его родители указывают на это, а также на неудобство при жевании, подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте — на отсут­ствие в зубной дуге соответствующего зуба, который по срокам должен был бы

прорезаться.

При нагноении кист жалобы такие же, как и при воспалительных заболевани­ях (периостите или остеомиелите).

Клиника. Общее состояние ребенка не изменено, лишь при нагноении кисты повышается температура тела, появляются признаки интоксикации.

Местный статус при радикулярной или фолликулярной кисте имеет такие об­щие признаки:

—деформация альвеолярного отростка и тела челюсти (рис. 200) происходит постепенно,безболезненно;

—пальпация деформированного участка челюсти выявляет новообразование плотной консистенции;

—при больших размерах кисты стенка ее (обычно наружная) становится тон­кой и при надавливании на нее прогибается, это симптом Рунге-Дюпюитрена — податливость кортикальной пластинки;

—слизистая оболочка над кистой не изменена в цвете.

Отличительными клиническими признаками радикулярной и фолликуляр­ной кист являются: в первом случае — наличие "причинного" (временного или постоянного) зуба в зубном ряду, пораженного кариесом; он изменен в цвете, подвижен, перкусия его может быть болезненной; во втором — отсутствие в аль­веолярной дуге постоянного зуба при наличии всех прорезавшихся.

Клиническая картина одонтогенных кист изменяется при их нагноении и на­поминает острый периостит челюсти, а именно: появляются жалобы на болезнен­ную при пальпации припухлость мягких тканей лица и боль в зубах при накусы­вании. При осмотре: лицо асимметрично в связи с отеком мягких тканей в зоне поражения, открывание рта может быть ограниченным и болезненным. Слизис­тая оболочка возле "причинного" и нескольких рядом расположенных зубов

г сидел /

ДООрокачественные новоиирсионанин киыеи челкл-ши-лицевии uujiolih

отечная, гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпа­ции. "Причинный" зуб обычно разрушен, перкусия его болезненна.

Для подтверждения диагноза (определения, что это именно одонтогенная кис­та) и последующей лечебной тактики проводят рентгенологическое исследова­ние челюсти в необходимой укладке (на нижней челюсти - по Генишу, на верх­ней — прицельный снимок и в аксиальной проекции) или выполняют ортопанто-мограмму. Характерным общим рентгенологическим признаком кист челюстей является гомогенное просветление округлой формы с четкими границами. При радикулярной кисте в ее полости находятся корни "причинного" зуба (рис. 201); при радикулярной от временного зуба — зубосодержащей — кроме корней вре­менного (обычно разрушенного или леченого зуба) находят фолликул постоян­ного зуба (рис. 202, 203). На верхней челюсти кисты могут прорастать в верхне­челюстную пазуху, тогда на рентгенограмме в ней появляется тень "купола" с чет­кими границами (рис. 204).

Резидуальные кисты, которые остаются после удаления "причинного" зуба, рентгенологически выглядят как гомогенное просветление с четкими границами в теле челюсти в участке отсутствующего зуба.

При фолликулярной кисте в ее полости на рентгенограмме виден фолликул постоянного зуба. Иногда могут образовываться и множественные фолликуляр­ные кисты челюстей (рис. 205).

Трудности при рентгенодиагностике могут возникать при дифференциации радикулярной кисты от временного зуба и фолликулярной кисты от постоянно­го зуба. При радикулярной кисте от временного зуба фолликул постоянного прикрыт ее оболочкой, а при фолликулярной часть коронки зуба обращена в по­лость и оболочка кисты фиксирована к его шейке (рис. 206, 207). Если тень кис­ты проекцпонно накладывается на фолликул постоянного зуба, диагноз может быть уточнен лишь во время операции.

Дополнительным методом исследования кист челюстей является проведение пункции с определением характера пунктата. Последний прозрачный, желтого цвета н всегда содержит кристаллы холестерина (продукт клеток эпителия обо­лочки кисты), мерцающие под лучом света. Следует отметить, что наличие крис­таллов холестерина не является патогномоничным признаком воспалительных кист челюстей. Иногда они встречаются и в пунктате амелобластомы.

Для более точной диагностики кист челюстей у детей в последнее время ис­пользуют УЗИ. Полученные эхограммы помогают определить размеры новооб­разования и его локализацию.

Дифференциальная диагностика по клиническим признакам должна проводиться со всеми опухолями и опухолевидными новообразованиями челюс­тей, сопровождающимися уменьшением или отсутствием костной ткани. Клини-ко-рентгенологическая дифференциальная диагностика сужает круг таких ново­образований. К ним принадлежат:

— амелобластома, остеобластокластома (их кистозные формы), радикулярные
и фолликулярные кисты (между собой);

— парадентальные (периодонтальные, ретромолярные) кисты у детей не
встречаются, поскольку возникновение их связано с затрудненным прорезывани­
ем нижнего зуба мудрости, которое происходит в старшем возрасте.

Рис. 198.Врожденная киста левой верх­ней челюсти

Рис. 200.Фолликулярная киста верхней челюсти

Рис. 202.Рентгенограмма левой полови­ны нижней челюсти в боковой проекции ре­бенка с радикулярной кистой от 75 зуба, зу­босодержащей

Рис. 199.Схема образования воспали­тельной одонтогенной кисты челюсти: А — гранулема; Б — кистогранулема; В — киста

Рис. 201. Рентгенограмма левой полови­ны нижней челюсти ребенка с радикуляр­ной кистой от 36 зуба

Рис. 203.Ортопантомограмма ребенка с радикулярной кистой правой половины нижней челюсти от 85 зуба, зубосодержа­щей

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

Рис. 207.Прицельная рентгенограмма 21, 22, 23 зубов того же больного

Лечение. Для лечения кист челюстей у детей используют два вида хирурги­ческих вмешательств: цистотомию и цистэктомию; чаще применяют цистотомию.

Цистотомия— операция, предусматривающая устранение внутрикистозного давления, в результате чего наблюдается постепенное уплощение и уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения.

Показаниями к цистотомии являются:

— фолликулярные кисты челюстей;

— радикулярные кисты от временных зубов (зубосодержащие), в полости ко­торых находится фолликул постоянного зуба;

— радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна носовой полости и нёбной пластинки;

— большие радикулярные кисты нижней челюсти с резким истончением осно­вания челюсти (толщина кости меньше 0,5 см). В таком случае частичное сохра­нение кистозной оболочки является одним из мероприятий профилактики пато­логических переломов.

Классическая первичная методика цистотомии челюсти включает удаление слизистой оболочки вместе с деформированной костью и передней стенкой обо­лочки кисты в пределах выпячивания. Затем сглаживаются острые края кости и

полость тампонируется. В послеоперационный период проходит краевое сраще­ние слизистой оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенная дефор­мация — западение, обусловленное костным дефектом, нивелируется, и со време­нем поверхность вестибулярной стенки становится ровной.

Вполне понятно, что такая методика постепенно модифицировалась разными авторами, после чего цистотомия челюсти сегодня предусматривает: выкраивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с основанием к переходной складке, удаление деформированной кости и передней части кистозной оболочки с последующим укладыванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоску­та в полость кисты и придавливанием его йодоформной марлей. Недостатком приведенной модификации является относительно часто встречающееся ослож­нение, связанное с невыполнением правила важного этапа кистотомии. Во время последнего — размещения трапециевидного лоскута в полости кисты — он не всег­да по всей плоскости прилегает к оболочке оставшейся кисты, поэтому в после­операционный период возможен рецидив. Этот недостаток существенный и ни­когда не наблюдается при выполнении данной операции классическим методом.

При цистотомии, которая проводится при радикулярных кистах от времен­ных зубов (зубосодержащих), удаляется временный зуб, корни которого распо­ложены в полости кисты, последняя опорожняется через это отверстие в альвео­лярном отростке. То есть "окно" в полость кисты мы делаем не через преддвер-ную стенку, а через лунку удаленного зуба. Это позволяет обеспечить прорезыва­ние постоянного зуба. После опорожнения кисты ее полость тампонируют йодо­формной марлей. Сначала ее меняют через 3 сут, а затем — 1 раз в неделю, пока полость кисты не эпителизируется и не прорежется постоянный зуб. Преимуще­ствами такого вмешательства является его минимальная травматичность и созда­ние оптимальных условий для прорезывания постоянного зуба в правильном по­ложении, то есть в зубной дуге.

Цистэктомия— операция, предусматривающая радикальное удаление обо­лочки кисты и ее содержимого. Она показана при:

— небольших радикулярных кистах, расположенных в пределах 1-2 зубов;

— сохраненной костной стенке дна верхнечелюстной пазухи и слизистой обо­лочки последней;

— фолликулярных кистах, когда погиб фолликул постоянного зуба (изменил­ся цвет, отсутствует естественный блеск части коронки, зуб мягкий, что опреде­ляется при операция); чаще это бывает при нагноении кисты.

Классической первичной методикой кистэктомии является операция Брамана, предусматривающая выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, ножка кото­рого обращена к переходной складке, удаление деформированной и истонченной кости и всей оболочки кисты и размещение выкроенного лоскута в костной полос­ти. При такой методике нет риска рецидива, ибо надкостница лоскута прилегает не к оболочке кисты, как в модифицированной методике кистотомии, а к кости.

Со временем эту классическую методику кистэктомии также изменили. Такая операция названа операцией Партч II. Она выполняется так: выкраивается сли-зисто-надкостничный лоскут в проекции наибольшего выпячивания кости, от­слаивается на верхней челюсти кверху, а на нижней — книзу; удаляются дефор­мированная кость, оболочка кисты (рис. 208-210). Затем выкроенный слизисто-

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

Рис.208. Радикулярная киста верхней че­люсти от 54 зуба, вросшая в верхнечелюст­ную пазуху (выпячивание передней стенки верхнечелюстной пазухи)

Рис. 210.Полость после удаления кисты

надкостничный лоскут не укладывается в костную полость, а фиксируется шва­ми на прежнее место. Однако то, что полость кисты заполняется кровяным сгуст­ком или пломбируется разными остеотропными веществами, является неплохим условием для нагноения раны. Поэтому такое завершение операции не является оптимальным. Чтобы предотвратить воспалительные осложнения, в постопера­ционный период назначается антибактериальная терапия.

При радикулярной кисте верхней челюсти, вросшей в верхнечелюстную пазу­ху, выполняют гайморотомию. При измененной слизистой оболочке пазухи или невозможности проведения вмешательства без нарушения целостности ее дела­ют цистоназогаймороанастомоз с последующей тампонадой верхнечелюстной пазухи и выведением конца йодоформного тампона в нижний носовой ход.

• ⇐ Назад
• 38
• 39
• 40
• 41
• 42
• 43
• 444546
• 47
• 48
• 49
• 50
• 51
• 52
• 53
• Далее ⇒