ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ, КЛАССИФИКАЦИЯ 1 страница

Особенности повреждений тканей лица и челюстей обусловлены анатомо-фи-зиологическим строением и функциями их у детей:

1. В лицевой области, в тканях полости рта локализуются органы чувств, ре­
чи, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем. Поэтому при их
повреждении возникают разнообразные нарушения функций дыхания, речи,

приема пиши и т. п.

2. Лицо играет эстетическую роль, поэтому деформации, возникающие в ре­
зультате ранений, пагубно влияют на психику ребенка. Он чувствует себя неполно­
ценным, поэтому пытается не общаться, не трать с ровесниками. Это формирует
замкнутость, агрессивность и другие негативные черты характера, что приводит к
социальной дезадаптации ребенка. Поэтому травматические повреждения лица
следует рассматривать как психосоматическое заболевание.

3. При ранениях челюстно-лицевой области наблюдается несоответствие меж­
ду внешним видом и тяжестью повреждения. Из-за сокращения мимических
мышц и хорошего тургора тканей даже незначительные по объему раны мягких
тканей зияют, а в сочетании с переломами челюстей, кровотечениями и гематома­
ми, обморочным состоянием ребенка в результате сотрясения или ушиба голов­
ного мозга производят впечатление очень тяжелых повреждений, несовместимых
с жизнью. Такой вид больного пугает молодого врача и вызывает у него ощуще­
ние неуверенности в своих возможностях. Но это лишь на первый взгляд. Пра­
вильная первичная хирургическая обработка раны сразу изменяет внешний вид
пациента и уменьшает функциональные нарушения (рис. 231-233).

4. Близость к челюстно-лицевой области жизненно важных органов — головно­го мозга, органов зрения и слуха, глотки — резко ухудшает состояние больного при их повреждении. В 50 % случаев тяжелые травмы челюстно-лицевой области сочетаются с сотрясением или ушибом головного мозга. Симптомы сотрясения мозга (потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение) могут отсутствовать в

r-аздел а

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

Рис. 233.Тот же больной после проведен­ной первичной хирургической обработки раны

первые сутки после травмы, что обус­ловлено эластичностью костей черепа, костными швами и родничками, кото­рые не закрылись и позволяют полос­ти черепа увеличиваться при развитии отека мозга. Более позднее появление симптомов отека мозга при его ушибе или сотрясении можно объяснить на­личием больших, чем у взрослых, су-барахноидальных пространств. У детей грудного возраста наблюдается преиму­щественно бессимптомное течение начального периода травмы головного мозга, обусловленное недостаточной дифференциацией нервной ткани, поэтому если речь идет о повреждении головного мозга, необходима срочная квалифицирован­ная консультация детского невропатолога или нейрохирурга.

5. При повреждениях органов полости рта и челюстно-лицевой области
естественное кормление часто затруднено. Это чрезвычайно осложняет весь пе­
риод заболевания у детей раннего возраста, поскольку у них высокая чувстви­
тельность к энергетическим расходам, поэтому обеспечение возможности нор­
мального кормления в первые же часы после повреждения является одной из са­
мых важных задач хирурга.

6. Невозможность или затруднение закрывания рта и глотания из-за травмы
создают условия для вытекания слюны из ротовой полости на переднюю поверх­
ность грудной клетки. Последняя охлаждается, кожа на ней мацерируется и, как
следствие, может возникнуть так называемая контактная пневмония, что особен­
но опасно у детей младшего возраста. Кроме того, теряя слюну, ребенок теряет
важные защитные факторы (микроэлементы, лизоцим) и жидкость.

ЗЛЯ

7. Повреждения тканей лица и челюсти часто осложняются разными видами асфиксий (дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспира-ционная). В связи с выраженной узостью дыхательных путей и склонностью к отеку их слизистой у маленьких детей быстро развивается стенотическая асфик­сия, может возникнуть угроза для жизни.

8. Угроза легочных осложнений. По бронхо-, гемато-, лимфогенным путям ин­фекция проникает в легочную ткань. Значительная кровопотеря, обезвоживание, нарушение питания создают условия для развития бронхитов и пневмоний. Аспи­рация слизи и крови, заполняющих мелкие бронхи, приводит к инфицированию их. Возникают нарушения легочного кровообращения, являющиеся результатом:

а) нервно-рефлекторных раздражений зоны n.trigeminus, передающихся на ве­
гетативную нервную систему и вызывающих застойное полнокровие легких;

б) циркуляторных расстройств, возникающих в связи с нервно-рефлекторны­
ми влияниями коры большого мозга при комбинированных черепно-мозговых
повреждениях.

9. Наличие поврежденных зубов и их отломков в полости рта может вызвать
обтурационную асфиксию, а также вторичную инфекцию в дыхательных путях и
легких. Пораженные хроническим периодонтитом зубы, особенно во временном
прикусе, а также наличие гангренозного зуба в щели перелома челюстей могут
стать причиной развития остеомиелита. В 6,1 % случаев зубы становятся вторич­
ными источниками инфицирования не только раны, но и окружающих тканей.
Особенно опасны ранения языка отломками зубов. Однако вместе с неблагопри­
ятным влиянием на клиническое течение травматических повреждений зубы иг­
рают и положительную роль. Во-первых, при наличии зубов на нижней челюсти
облегчается диагностика ее перелома по характеру нарушения прикуса. Кроме то­
го, они могут препятствовать смещению отломков. Во-вторых, зубы — хорошая
опора для фиксации шин и ортодонтических аппаратов при переломах. В-третьих,
зубы после срастания перелома становятся опорой для разных видов протезов.

10. Ткани лица и полости рта имеют повышенную резистентность к разным ви­дам микроорганизмов. В них кроме нейротрофических и иммунных факторов важ­ную роль играет антагонистическое влияние многочисленных ассоциаций микро­бов и бактерицидных свойств слюны. Повышенные регенераторные способности поврежденных тканей лица и ротовой полости обусловлены кроме хорошего кро­воснабжения и иннервации наличием у детей значительного количества рыхлой мезенхимальной соединительной ткани с низкодифференцированными клеточны­ми элементами, которые, по мнению В.И. Давыдовского, являются "потенциалом регенерации ткани". Учитывая вышеупомянутое, хирург может экономнее, чем в других областях, иссекать края раны при ее хирургической обработке.

11. При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоническое развитие тканей различных отделов лица. Это, а так­же проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны явля­ется причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных дефор­маций, приводящих ко вторичным нарушениям различных функций.

12. Хорошая васкуляризация и иннервация тканей лица, с одной стороны,
способствуют возникновению значительных кровотечений и гиповолемического
шока, особенно у маленьких детей, у которых объем крови составляет 1/12 мас-

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой обла'

сы тела, с другой — эти обстоятельства являются решающими при заживлении ран и быстрой реабилитации пациентов.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % — к количеству всех повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой — ребенок. В городах травмы лица у детей происхо­дят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области у детей подразделяют таким образом:

1. Повреждения мягких тканей.

2. Повреждения твердых тканей: костей, зубов.

3. Комбинированные повреждения — твердых и мягких тканей: повреждения различных отделов челюстно-лицевой области; переломы челюстей, сочетанные с ушибленными ранами, гематомами, ранами с дефектом тканей, с переломами костей носа.

4. Комбинированные (смешанные, микстовые) повреждения — с черепно-моз­говой травмой, травмой глаза, ЛОР-органов и т. п.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Травмы мягких тканей составляют 90 % всех травм челюстно-лицевой облас­ти. 65 % травм получают дети 6-14 лет, мальчики в 2 раза чаще, чем девочки. Око­ло 35 % больных — это дети 4-5 лет, которые обращаются на пункт неотложной помощи по поводу травм мягких тканей лица.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области у де­тей приведена на схеме 12.

Ушиб(contusiones). Для ушиба, сопровождающегося гематомой, характерны
отек мягких тканей и изменение цвета кожи на сине-красный (рис. 234). Со вре­
менем (через 3-5 дней) цвет кожи изменяется на зелено-желтый, а затем посте­
пенно нормализуется, отек тканей уменьшается. Лечат ушиб в первые 2 сут, прик­
ладывая холод, а далее — тепловыми
процедурами (компрессы с димексидом,
лазеротерапия, ультразвук). Если при
травме повреждаются большие сосуды,
то образуются значительные по размеру
гематомы. Сразу после травмы кровь
можно отсосать шприцем и наложить да­
вящую повязку, а дальше лечить как
ушиб. При образовании больших гема­
том лечение их должно проводиться в
условиях челюстно-лицевого стациона­
ра; ребенку назначают медикаментозную
противовоспалительную терапию, явля-
Рис. 234.Ребенок с посттравматической ющуюся профилактикой нагноения ге-
гематомой верхнего века левого глаза и т-. „„,„„п5п,

г-гапни».,,. „„ - матом. Если же гематома нагноилась,

ссадинами левой половины спинки и крыла
носа проводят ее вскрытие, рану дренируют.

Ссадины — это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса). Возни­кают от трения кожи с грубой твердой поверхностью, обычно при падении ребен­ка (доска, асфальт). При ссадинах на поврежденной поверхности наблюдается кровоточивость из капилляров в виде росы или капель.

Лечение ссадин заключается в смазывании их раствором бриллиантового зе­леного, кератопластическими средствами. Заживают ссадины с образованием ко-

Схема 12. Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

рочек, которые самостоятельно отходят после эпителизации поверхности на 8-12-е сутки (в зависимости от площади повреждения).

Раны.По механизму и характеру травмирующего агента раны разделяют на резаные (Vulnera incisa), рубленые (Vulnera caesa), колотые (Vulnera puncta), ушибленные (Vulnera contusa), рваные (Vulnera lacerata), укушенные (Vulnera morsua), огнестрельные (Vulnera sclopetaria) и смешанные (Vulnera mixta).

Жалобы зависят от вида и размера раны, сочетания с повреждением других органов и систем, соматического состояния ребенка. Обычно дети или их родите­ли жалуются на кровоточивость или кровотечение из поврежденного участка, де­фект мягких тканей, боль и возможное нарушение функций.

Клиника. Вышеперечисленные виды ран характеризуются определенным на­рушением целостности мягких тканей: если раны резаные, то края их ровные, ли­нейной формы; рваные и ушибленные раны неправильной формы с рваными кра­ями (рис. 235); колотые имеют небольшое входное отверстие и длинный раневой канал, огнестрельные чаще сопровождаются дефектом мягких тканей (рис. 236).

Количество больных с укушенными ранами лица в последнее время значи­тельно возросло. Они составляют 10 % общего количества больных с изолирован­ными ранами. Кусают обычно домашние животные (собаки, кошки), укусы иног­да имеют множественный характер, в некоторых случаях сопровождаются по­вреждением нервных стволов, боль­ших сосудов, а также (часто) дефекта­ми мягких тканей с неровными края­ми (рис. 237), комбинациями разных видов ран, длительным течением ра­невого процесса (на 3-5-е сутки отек тканей может увеличиваться, возни­кают явления воспаления).

Все ранения мягких тканей сопро­вождаются болевой реакцией, кровоте­чением (85 % из них — внутренние, при проникновении в ротовую полость, 15 % — наружные). Постановка диаг­ноза чаще не вызывает трудностей.

Лечение. После осмотра и определения вида раны проводят хирургическую обработку ее (в зависимости от срока обращения за помощью).

Основные принципы хирургической обработки раны при травматическом повреждении челюстно-лицевой области заключаются в том, что вмешательство должно быть полным по объему, наиболее ранним и щадящим. Хирургическая обработка раны может быть первичной (первичная ранняя — до 36 ч, отсрочен­ная — до 48 ч, поздняя — после 72 ч) и вторичной — проведенной второй раз.

В связи с особенностями кровоснабжения, иннервации и применения средств противовоспалительной терапии принято накладывать глухие швы на рану в че­люстно-лицевой области в период до 72 ч с момента травмы.

Проведение первичной ранней, отсроченной и поздней хирургической обра­ботки ран берет свои истоки из хирургии военных времен. Оказание хирургичес­кой помощи подчинялось стратегии и тактике военных действий, а также необхо­димости в короткие сроки, поэтапно, в особых условиях осуществить медицинс­кую помощь. В мирное время такие положения не являются безусловными. Хи­рургическая обработка раны должна проводиться как можно раньше, в полном объеме и, при необходимости, с ликвидацией дефекта местными тканями.

Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевой области такие:

1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля;

2) обезболивание;

3) окончательная остановка кровотечения;

4) ревизия раны;

5) послойное ушивание раны из глубины.

Для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны организа­ционно решается вопрос относительно вида обезболивания, выбора шовного ма­териала, обеспечения неподвижности обработанного участка лица, последующе­го питания ребенка (особенно при травме тканей околоротовой области).

Выбор метода обезболивания для проведения ПХО раны зависит от вида, распространенности, локализации ее, возраста ребенка.

При местном обезболивании преимущество нужно отдавать инфильтрацион-ному методу раствором анестетика малой концентрации. Если есть возможность и необходимость, то хирургическую обработку проводят под проводниковым обезболиванием (экстраоральным способом), рану на верхней губе — под инфра-орбитальной анестезией, на нижней — под ментальной.

Если анестезиолог и хирург-стоматолог пришли к выводу, что операцию необ­ходимо проводить под наркозом, то методом выбора должен быть интубацион-ный наркоз, если рана в ротовой полости, а при поверхностных ранах — ингаля­ционный масочный, внутривенный или внутримышечный наркоз.

После проведения обезболивания проводят обработку операционного поля. Последняя у детей имеет свои особенности заключающиеся в том, что не приме­няются концентрированные растворы, например, спирта, йода. Из антисептиков при загрязненных ранах используют раствор фурацилина, марганцевокислого калия (1:5000), 2 % раствор перекиси водорода, риванола, микроцида, диоксиди-на, мирамистина, йодовидона, йодобака, эктерицида, поверхностно-активные ве­щества (рокал, катамин АБ). Обработка окружающих тканей проводится анти­септиками движениями от раны. Далее необходимо окончательно остановить

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

кровотечение из раны для последующей ее ревизии. Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют посредством физических (механических, термических) и медикаментозных средств.

При наличии кровоточащего сосуда необходимо наложить кровоостанавлива­ющий зажим и провести электрокоагуляцию или лигировать его.

I [ри кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют там­поны, пропитанные растворами перекиси водорода, тромбина с адреналином, капрофером, или гемостатические салфетки. Дополнительно сверху на тампон кладут пузырь со льдом. В последнее время для прекращения кровотечения ши­роко используют гемостатические губки ("Стеринсон", "Спонгостан", Телофо-ам", "Кровостан"), а также клеи, основой которых являются мономерные эфиры цианакриловой кислоты ("ЕДП-адгезив", "Цианобонд-5000", "Истмен-910"), производные фероцена ("Циакрин АП-1").

Затем проводят ревизию раны, при которой уточняют размеры последней, ход раневого канала и степень повреждения тканей и органов по ходу его, наличие инородных тел. Перед обследованием рану следует хорошо осветить (использо­вать лобные рефлекторы), определить глубину, наличие ее сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями; наполнить рану антисептиками, а после этого отсосать содержимое отсосом, но ни в коем случае не проталкивать грязь из поверхностных отделов вглубь. После этого начинают ревизию раны.

При ревизии особенное внимание обращают на колотые раны (на нёбе, в кры-лочелюстной области). При этом нужно обязательно ревизовать дно раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело, поэтому ее переводят в резаную. Далее определяют все нежизнеспособные ткани — раздавленные, синюшного цвета, мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, неспособные при­житься, и те, которые нужно экономно иссечь.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. Ра­ны без дефекта тканей ушивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом и "карманов" с раневым содержимым, которые в по­следующем являются угрозой нагноения. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала ушивают слизистую оболочку изнутри, а затем мышцы, подкож­ную жировую клетчатку и кожу — снаружи. Относительной гарантией заживле­ния первичным натяжением является адекватное дренирование раны в течение 2-3 сут. При необходимости дренирования раны со стороны кожи, когда это име­ет эстетическое значение, можно использовать 2-3 тоненьких дренажа из толс­той полиамидной лигатуры. Для профилактики нагноения глубокие раны дрени­руют, а если они проникают в полость рта, дренаж выводят в рот и фиксируют швом,.чтобы ребенок не вытолкнул его языком. При нагноении раны принципи­альным является снятие 2-3 швов и дренирование ее в нижнем полюсе.

Если нет значительного натяжения тканей (а его не должно быть при правиль­но выполненной операции), то для ушивания их применяют полиамидную нить № 4-6 нулей (ею ушивают кожу и иногда — слизистую оболочку) либо саморасса­сывающийся шовный материал. На мышцы, подкожную жировую клетчатку нак­ладывают швы кетгутом, викрилом и другими материалами.

Для улучшения условий заживления используют такие виды физиотерапии, как лазерное облучение, ультразвук. Швы на коже снимают на 7-8-е сутки.

Посте снятия швов для формирования эластичного атрофического рубца це-

- ссообразно использовать эластопротекторы — контрактубекс, цепан, ворен — в

ечение длительного времени (до 6 мес) в виде легкого массажа или фонофореза.

При ранах с дефектом тканей используют местнопластические приемы по Шимановскому, Лимбергу или свободную пересадку кожи (рис. 238-241).

1 пя замещения посттравматических дефектов хрящевых отделов носа успешно используют свободную пластику по Суслову. Суть последней заключается в пере-сачке в дефект носа свободного кожно-хряшевого лоскута с уха (рис. 242-244).

' При откушенном или полностью оторванном лоскуте тканей носа или уха, если родители принесли эти лоскуты к врачу, он, предварительно оценив их состояние, реплантирует последние (рис. 245-248). Даже если ткани не способны полностью прижиться, возможно их частичное восстановление. За время некротизации поскута рана успевает заполниться грануляциями, что позволяет уменьшить пло­щадь дефекта. Поэтому с некрэктомией не следует спешить.

Для правильного сохранения оторванных (откушенных) тканей необходимо поместить их в чистый полиэтиленовый пакет и обложить льдом. Использовать реплантат при правильной транспортировке и сохранении можно в срок до 24 ч. Чем реплантат больше по площади, тем меньший срок его хранения, то есть тем быстрее нужно его реплантировать. В некоторых случаях при реплантации нуж­на консультация микрохирурга. В послеоперационный период обязательно при­меняют гипотермию реплантированной части тканей в течение 2-3 сут, а в неко­торых случаях (для улучшения капиллярного кровотока, внутриклеточного об­мена, иммуностимуляции, антикоагуляции реплантированных тканей) — тру­дотерапию. Пиявки являются "фабрикой" производства биологически активных веществ. В современной трудотерапии используются пиявки, выращенные в производственных условиях и прошедшие медицинский контроль. Гирудотера-пию начинают применять в раннем послеоперационном периоде (с первых су­ток). Сеансы проводят ежедневно в течение 8-10 дней. Длительность одного се­анса зависит от насыщения пиявки и, как правило, составляет 30-40 мин. После сеанса реплантат или трансплантат обрабатывают гелем Sinyak-off или Hirudo PROKT. При невыполнении этих требований эффективность реплантации тка­ней или органа значительно снижается (рис. 249-253).

Проведение первичной хирургической обработки укушенных ранлица имеет свои особенности. Во-первых, сразу после укуса нужно тщательно обработать ра­ну 10 % раствором хозяйственного мыла от периферии к центру. Во-вторых, обычно это раны с рваными и размозженными краями, поэтому их нежи­знеспособные слои нужно иссечь. В-третьих, укушенные раны после проведения хирургической обработки нужно дренировать в течение 5-7 сут (они все заведо­мо 100 % инфицированы), за исключением неглубоких и мелких ран. Кроме того, хирурги вместе с рабиологами должны определить показания относительно про­ведения антирабической вакцинации (приказ министра здравоохранения Украи­ны "О профилактике заболевания людей бешенством"), поскольку вирус бешен­ства распространяется периневрально со скоростью 3-5 мм в час и при непра­вильно избранной тактике к прививке ребенок может погибнуть.

В связи с тем что юридически вакцинация проводится в условиях поликлини­ки или стационара, приводим некоторые сведения о прививке.

Q1 /.

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

Рис. 238.Ребенок с ушибленной раной правой половины лица после первичной хи­рургической обработки. В подглазничной области — дефект ткани, рана гранулирует. Запланирована свободная пересадка кожи

Рис. 239.Этап свободной кожной пласти­ки у того же больного

Рис. 244.Тот же ребенок после снятия швов

Рис. 245.Укушенная рана носа и левой подглазничной области с дефектом тканей

Рис. 240.Укушенная рана левой щеки с дефектом тканей после первичной хирур­гической обработки. Дефект левой щеки умышленно оставлен для последующей свободной пластики

Рис. 241.Дефект тканей левой щеки лик­видирован свободным кожным лоскутом

Рис. 246.Откушенный собакой фрагмент носа того же больного (кончик, крылья и пе­регородка носа)

Рис. 247.Реплантированная ушная рако­вина после хирургической обработки уку­шенной раны правого уха (с момента трав­мы прошло свыше 24 ч)

Рис. 242.Тотальный дефект носа ликвиди­рован филатовским круглым стеблем (в 8-летнем возрасте) и свободным кожно-хря-щевым трансплантатом по Суслову (в 12 лет). Нос ребенка в возрасте 10 мес откуси­ла свинья

Рис. 243.Вид ушной раковины того же ре­бенка после взятия треугольного кожно-хрящевого лоскута с верхнего полюса ее для формирования крыла носа

Рис. 248.Некроз реплантированного участка ушной раковины

Рис. 249.Укушенная рана верхней губы с дефектом тканей (рядом размещен отку­шенный участок губы)

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои области

Рис. 252.Фото того же ребенка. Надежды на приживление лоскута не оправдались — некроз реплантированного лоскута на 11-е сутки

В зависимости от вида и степени контакта укушенного ребенка с животным различают:

1. Ослюнение кожных покровов в участке ссадин.

2. Ослюнение поврежденных кожных покровов и неповрежденной слизистой оболочки.

3. Укусы легкие — одиночные, неглубокие, конечностей и туловища.

4. Укусы средней тяжести — поверхностные, одиночные укусы и царапины кисти (за исключением пальцев), ослюнение поврежденных слизистых покровов.

5. Укусы тяжелые — любые укусы головы, лица, шеи, пальцев рук, обширные укусы. К тяжелым также относят любые укусы, нанесенные хищниками (лиса, волк, енотовидная собака, барсук, куница).

Для вакцинации против бешенства используют 2 типа вакцин: из мозга овец (типа Ферми) и культуральную антирабическую инактивированную вакцину (КАВ), изготовленную из клеток почек сирийского хомяка. Обе вакцины выпус­кают в сухом виде. Для пассивной профилактики применяют специфический ан-тирабический у-глобулин, который изготовляют из сыворотки крови коней. Пре-

• ⇐ Назад
• 44
• 45
• 46
• 47
• 48
• 49
• 505152
• 53
• 54
• 55
• 56
• 57
• 58
• 59
• Далее ⇒