Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 35
При обходе в гемодиализном отделении у пациентки, женщины 50 лет, жалобы на плохую переносимость сеансов диализа – падение АД, тошнота, рвота во время ГД, выраженную слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке.
Из анамнеза – срок ГД 5 лет, причина ТХПН – гипертонический нефроангиосклероз.
При осмотре – небольшие плотные отеки на голенях, АД 130/85мм.рт.ст, пульс 105 в 1 мин, ритмичный, остаточной мочи нет. Другие виды физикальных исследований не проводились в связи с пребыванием на ГД.
По лабораторным данным: ОАК гемоглобин 90г/л, лейкоциты 5,5х10 9/л, тромбоциты 190х10 9/л, СОЭ 15 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 64г/л, альбумин 30г/л, креатинин 675 мкмоль/л, мочевина 26,2/14,1 ммоль/л (до и после ГД), сахар 5,3ммоль/л, холестерин 6,6ммоль/л, калий 4,0ммоль/л, натрий 145ммоль/л, фосфор 2,5ммоль/л, Са 2,3ммоль/л, ПТГ 1200пг/мл.
Получает следующее лечение: ГД 12 ч/нед., амлодипин 10мг х 1 раз утром, эпрекс 2000 МЕ х 3 р в нед. п/к, гипофосфатная диета.
ВОПРОСЫ:
1. Ваше полное заключение по результатам имеющихся данных и подчеркните, как называется ухудшения состояния пациентки во время сеансов ГД.
2. Назовите возможные причины данного состояния.
3. Какие исследования или данные необходимы для установления причин ухудшения переносимости ГД?
4. Какова ваша первая помощь при таком осложнении во время ГД?
5. Проведите коррекцию лечения данного пациента, а также дополнительное лечение в зависимости от причин ухудшения.
6. Чем чреваты такие осложнения на ГД?
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 36
На приеме у нефролога пациент, находящийся на ПАПД (Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ), мужчина 53лет с жалобами на потерю аппетита, общую слабость, похудание.
Из анамнеза – срок ПАПД 15лет, причина ТХПН – гипертонический нефроангиосклероз. указанные жалобы продолжаются около 3-х месяцев в течение которого проводилось масса исследований, позволившие исключить онкозаболевания, инфекции, сердечную недостаточность.
При осмотре – пациент кахектичный, вес 53кг, при росте 175см, потеря в весе за последние 3 месяца 15кг. АД 110/65мм.рт.ст, пульс 90 в 1 мин, ритмичный, остаточной мочи нет. Стул склонен к запорам с эпизодами диареи до 5-6 раз в день.
По лабораторным данным: ОАК гемоглобин 100г/л, лейкоциты 6,7х10 9/л, тромбоциты 260х10 9/л, СОЭ 20мм/ч. Б/х крови: общий белок 55г/л, альбумин 28г/л, креатинин 485мкмоль/л, (3 мес назад 350мкмоль/л), мочевина 17,8ммоль/л, сахар 3,9ммоль/л, холестерин 3,1ммоль/л, калий 5,0ммоль/л, натрий 142ммоль/л, фосфор 1,4ммоль/л, Са 2,0ммоль/л, ПТГ 300пг/мл. Диализ прозрачный, единичные лейкоциты в 1 мл.
Получает следующее лечение: ПАПД, рекормон 2000МЕ х 2 р в нед п/к.
ВОПРОСЫ:
1. Обоснуйте ваш предположительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы для подтверждения или исключения данного диагноза?
3. Чем обусловлено данное осложнение?
4. Какова ваша тактика дальнейшего ведения пациента при подтверждении вашего диагноза?
Зав. курсом нефрологии, профессор Канатбаева А.Б.
| «Согласовано» Директор ВМШ Д.м.н., профессор Балмуханова А.В. ______________________ «___» _____________ 2012г | «Утверждаю» Проректор по постдипломному образованию и межрегиональному сотрудничеству Дуйсекеев А.Д. ______________________ «___» _____________ 2012г |
ЗАДАЧА 37
Девочка 5 лет. Жалобы: на появление рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день температура тела 39°С, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 100 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см из-под края ребер. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день - анурия.
При обследовании: Общий анализ крови: Нb - 90 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Ретикулоциты - 8%, Тромб. - 70,0x109/л, Лейк - 15,7х109/л, п/я - 2%, с - 70%, л - 19%, м -9%, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 20,0 мл, цвет - темно-коричневый, относительная плотность - 1008, белок - 0,66 г/л, лейкоциты - 4-6 в п/з, эритроциты - более 40 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, СРБ - ++, общий билирубин - 40 мкмоль/л (прямой - 3,5 мкмоль/л, непрямой - 36,5 мкмоль/л), холестерин - 4,7 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, мочевина -28,6 ммоль/л, креатинин - 673 ммоль/л, калий - 6,19 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, ЧЛС не изменена.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его.
2. Перечислите причины, приводящие к развитию данного состояния и его патогенез.
3. Проведите дифференциальный диагноз ОПП.
4. Принципы терапии.
5. Исходы.