ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

Патологические изменения в обмене жиров (липидов) могут возникать в результате нарушения ферментативного распада жиров в кишечнике, их всасывания и транспорта, нарушения промежуточного обмена липидов, нарушения жирового обмена в жировой ткани (избыточное или недостаточное образование и отложение).

Недостаточное поступление жира в организм наблюдается при нарушении аппетита (анорексия, гипорексия), голодании, в коматозном состоянии и т.д., противоположное состояние развивается при избыточном потреблении пищи с высоким содержанием липидов.

Недостаток липидов в организме может привести:
к развитию гиповитаминозов жирорастворимых витаминов А, D, E, K	к возникновению дефицита незаменимых полиненасыщенных жирных кислот с последующим нарушением синтеза лейкотриенов и простагландинов	к развитию истощения

Причины нарушения переваривания и всасывания липидов

1. Дефицит или низкая активность панкреатической липазы

2. Недостаточное поступление желчных кислот в кишечник

3. Дефицит холецистокинина и гастрина

4. Поражение эпителия тонкого кишечника различными ядами и инфекционными агентами

5. Авитаминозы А, В, С

6. Избыточное потребление ионов Са²⁺ и Mg²⁺

7. Дефицит холина в пище или недостаточное его образование из метионина

8. Изменение деятельности нервной и эндокринной систем

9. Усиленная перистальтика кишечника и диарея

10. Нарушение метаболизма липидов в энтероцитах с образованием аномальных белково-липидных комплексов.

Виды гиперлипидемии
Алиментарная	Ретенционная	Транспортная
Наступает через 1- 4 часа после еды. Быстропроходящая, через 9 часов уровень жира в крови нормализуется	(retentio - задержка) Развивается при нарушении расщепления липидов крови, что бывает при недостаточности фермента липопротеиновой липазы или при гипоальбуминемии.	Возникает при усиленной мобилизации жира из жировых депо. В жировой ткани нейтральный жир депонируется в виде триглицеридов. По мере энергетических потребностей происходит их распад с образованием СЖК. Этот процесс называется мобилизацией жира. Жирные кислоты поступают в кровь и переносятся в печень, где они ресинтезируются в триглицериды или используются как энергетический материал. Повышение мобилизации жира из депо происходит при возбуждении симпатической нервной системы, повышенной секреции гормонов эндокринных желез (АКТГ и СТГ, адреналина и глюкокортикоидов, тироксина), которые повышают активность фермента аденилатциклазы. Мобилизация липидов из депо происходит также при нарушении углеводного обмена. Гипогликемия, а также нарушение использования углеводов при сахарном диабете усиливают липолиз.
Последствия: Гиперлипидемия способствует избыточному отложению жира в печени - жировой инфильтрации. В дальнейшем нарушение структуры печеночных клеток приводит к дистрофии (жировой) органа. Гиперлипидемия также способствует атеросклерозу.

КЕТОЗ

Главным проявлением нарушения межуточного обмена жиров является кетоз-повышение уровня кетоновых тел в крови (гиперкетонемия) и повышенное выделение их с мочой (кетонурия). Ацетон выделяется как с мочой, так и с выдыхаемым воздухом.

Гиперкетонемия развивается в результате:

А) Избыточной продукции кетоновых тел

↑ липолиз ® ↑ СЖК в крови ® поступление в печень ® активация бета – окисления ® ↑ ацетил – КоА ® повышенный синтез кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты, бета-оксимаслянной кислоты, ацетона).

Б) Нарушения утилизации кетоновых тел как источника энергии в цикле Кребса

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КЕТОЗА

1. Дефицит углеводов в организме. Обеднение печени гликогеном сопровождается усиленным поступлением в нее жирных кислот из жировой ткани, из которых и образуются кетоновые тела. Кроме того, недостаток углеводов тормозит окисление кетоновых тел и замедляет ресинтез их в высшие жирные кислоты. Такой патогенез кетоза при голодании, лихорадке, тяжелой физической работе, в послеоперационном периоде (если дефицит углеводов не возмещается введением их извне).

2. Длительное возбуждение симпатической нервной системы истощает углеводные резервы организма, в результате чего развивается кетоз, как, например, при стрессе. Кроме того, при стрессе избыточная секреция глюкокортикоидов усиливает распад белка с образованием в печени кетоновых тел из кетоногенных аминокислот (тирозин, лейцин, изолейцин, фенилаланин).

3. Превалирование образования кетоновых тел в печени над их окислением. Это наблюдается при нарушении гликогенсинтетических процессов в печени и повышенном поступлении в печень СЖК, причем кетоз часто сопровождается жировой инфильтрацией печени. Именно таков механизм гиперкетонемии при токсико-инфекционных поражениях печени. При резко выраженной патологии печени может наблюдаться гипокетонемия как выражение нарушения окисления СЖК и образования из них кетоновых тел.

4. Подавление окисления кетоновых тел в цикле Кребса. Это может наблюдаться при гипоксии, нарушении окисления углеводов в тканях (например, при сахарном диабете), избытке аммонийных солей (при почечной недостаточности и уремии). Аммонийные соли, аммиак нарушают цикл Кребса, устраняя α-кетоглутаровую кислоту путем аминирования ее в глютаминовую, что закономерно тормозит в той или иной степени окисление ПВК и ацетил-КоА, обмен которых переключается на ацетоуксусную кислоту.

5. Гиперкетонемияхарактерна для гликогенозов (болезнь Гирке). Она обусловлена недостаточным поступлением глюкозы в кровь из печени, доставкой ее в ткани, а дефицит глюкозы в тканях ограничивает окисление кетоновых тел.

6. Кетоногенными являются жиры и такие аминокислоты, как лейцин, изолейцин,тирозин и фенилаланин.

ОЖИРЕНИЕ– избыточное отложение жира в жировой ткани.

Основные механизмы развития ожирения:

1. повышенное потребление пищевых продуктов (жиры, углеводы), не соответствующее энергетическим потребностям организма – алиментарное ожирение по патогенезу;

2. недостаточное использование жира жировых депо как источника энергии – энергетическое ожирение;

3. избыточное образование жира из углеводов – метаболическое ожирение.

Классификация ожирения по этиологии
Первичное (самостоятельное заболевание) или экзогенно-конституциональное	Вторичное (симптоматическое): - Гипоталамическое - Гормональное (эндокринное)
Экзогенно-конституциональное
Возникает при нарушении гормональной связи между жировой тканью и гипоталамусом. Ведущее звено патогенеза – абсолютная или относительная недостаточность пептидного гормона лептина, который вырабатывается адипоцитами в «сытом» состоянии. Лептин взаимодействует с рецепторами вентромедиальных ядер гипоталамуса (центр насыщения)→ тормозные сигналы вентролатеральным ядрам гипоталамуса (центр голода→↓выработка нейропептида Y→ ↓аппетит и чувство голода. При первичном ожирении у 20% больных содержание лептина снижено (абсолютная недостаточность), у 80% - повышено, что свидетельствует о снижении чувствительности рецепторов гипоталамуса к лептину (относительная недостаточность лептина). В обоих случаях недостаточности лептина чувство насыщения или сытости не наступает, что приводит к избыточному приему пищевых продуктов.
Гипоталамическое
Является следствием поражения гипоталамуса. Причиной могут быть перенесенные травмы головного мозга, стойкая внутричерепная гипертензия, опухоли мозга, менингит, а также врожденные дегенеративные изменения гипоталамической области. Лептинорезистентность отсутствует.
Гормональное (эндокринное)
Ожирение как симптом некоторых эндокринных заболеваний. Усиление липогенеза и недостаточный липолиз происходит при избыточной секреции инсулина (повышается липогенез из углеводов), глюкокортикоидов (повышается глюконеогенез), а также при недостаточной секреции тироксина, половых гормонов (недостаточный липолиз) и др.
Последствия ожирения. При ожирении нарушаются все виды обмена веществ, что способствует развитию атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета второго типа, желчекаменной и почечнокаменной болезням, тромбозу, артритам, остеохондрозу.

ИСТОЩЕНИЕ и КАХЕКСИЯ – патологическое снижение массы жировой ткани ниже нормы. При истощении дефицит жировой ткани может составлять 20 – 25% и более, а при кахексии – ниже 50%.

Причины и виды истощения и кахексии
Экзогенные	Эндогенные
Вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание Низкая калорийность пищи	Первичное (гипоталамическое, диэнцефальное) Вторичное (симптоматическое)

Основные причины первичного истощения и кахексии (по П.Ф.Литвицкому, 2002)
Факторы, подавляющие синтез нейропептида Y в гипоталамусе ¯ ¯ ¯	Гипосенситизация клеток – мишеней к нейропептиду Y
Травмы мозга	Ишемия гипоталамуса	Сильный затяжной психогенный стресс
Истощение / кахексия