Острая надпочечниковая недостаточность

Причины	- Двухстороннее кровоизлияние в надпочечники (передозировка гепарина, сепсис = синдром Уотерхауза-Фридериксена) - Тромбоз надпочечниковых сосудов (ДВС-синдром) - Двухсторонняя адреналэктомия - Аддисонов криз – осложнение болезни Аддисона
Ведущее звено патогенеза	Резкий дефицит кортикостероидов: глюкокортикоидов и минералокортикоидов, в меньшей степени катехоламинов
	Основные проявления
Острая гипотензия, коллапс, обморок	Дефицит минералокортикоидов и катехоламинов→ снижение сердечного выброса, снижение тонуса сосудов и ОЦК
Нарастающая недостаточность кровообращения	- Острая сосудистая недостаточность - Острая сердечная недостаточность - Уменьшение ОЦК
Острые боли в животе, рвота	- Электролитные нарушения - Действие цитокинов (интерлейкинов-6, -1; фактора некроза опухолей)
Нервно-психические расстройства: повышенная возбудимость, галлюцинации, депрессия	- Электролитные нарушения - Действие цитокинов (интерлейкинов-6,-1; фактора некроза опухолей) - Гипоксия
Лихорадка	- Действие цитокинов (интерлейкинов -1, 6, 8; фактора некроза опухолей)

Нарушения функций щитовидной железы

Гипертиреоз - повышение эффектов тиреоидных гормонов (тироксина - Т₄, трийодтиронина – Т₃)

Гипотиреоз - снижение эффектов тиреоидных гормонов

Схема № 17

Гипертиреоз

Первичный	Вторичный	Третичный
Причины
- Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) (в патогенезе – образование стимулирующих антител к рецептору для ТТГ) - Узловой токсический зоб (автономно функционирующая аденома) - Тиреоидиты (начальная стадия) - Т₃- и Т₄ – секретирующие эктопические опухоли (тератомы яичника, метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах) - Введение в организм препаратов йода, передозировка тиреоидных гормонов	- ТТГ-секретирующая аденома гипофиза - Резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы (нарушен механизм обратной связи)	- Неврозы, сопровождаю-щиеся избыточным образованием тиролиберина - Длительная активация норадренерги-ческих нейронов гипоталамуса → активация симпатической нервной системы → стимуляция синтеза Т₃ и Т₄
Нарушения обмена веществ
Энергетический обмен	Повышение активности окислительных ферментов, повышение чувствительности к эффектам катехоламинов, разобщение окисления и фосфорилирования ↓ уменьшение образования АТФ ↓ усиление окислительных процессов ↓ повышение основного обмена, теплопродукции ↓ непереносимость повышения температуры окружающей среды, быстрая утомляемость
Углеводный обмен	Активация гликогенолиза, увеличение всасывания глюкозы в кишечнике, активация инсулиназы печени ↓ гипергликемия
Белковый обмен	Повышение распада белка → гиперазотемия, отрицательный азотистый баланс ↓ атрофия мышц, остеопороз
Жировой обмен	Активация липолиза, снижение липогенеза ↓ усиление окисления жирных кислот в печени, активация обмена холестерина ↓ активация кетогенеза→гиперкетонемия, гипохолестеринемия, похудание
Обмен гормонов	- Увеличение превращения андрогенов в эстрогены в тканях - Возрастание содержания циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны ↓ нарушение менструального цикла у женщин, импотенция, возможное развитие гинекомастии у мужчин - Быстрое разрушение кортизола → гипокортизолизм
Основные проявления
Центральная нервная система	· Повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга · Дефицит торможения · Повышение тонуса симпатической нервной системы - повышенная нервная и психическая возбудимость - эмоциональная неуравновешенность, нервозность - чувства немотивированного беспокойства и страха - нарушение концентрации и последовательности мыслей - тремор
Сердечно-сосудистая система («тиреотоксическое сердце»)	Повышение чувствительности миокарда к катехоламинам, токсическое действие избытка тиреоидных гормонов на миокард ↓ - Стойкая тахикардия, рост минутного объема кровообращения в условиях покоя, возрастание систолического артериального давления при нормальном или пониженном диастолическом, рост пульсового давления - Гипертрофия миокарда, кардиосклероз→сердечная недостаточность
Система пищеварения	- Усиление перистальтики кишечника, снижение секреции пищеварительных соков ↓ диарея - Обратимое повреждение печени (увеличение размеров, желтуха)
Офтальмологическая симптоматика	· Экзофтальм (наблюдается в 50% случаев базедовой болезни) - смещение глазного яблока вперед за счет отека ретроорбитальной клетчатки, инфильтрации тканей глазницы лимфоцитами, мукоидного отека, фиброза и дегенерации глазных мышц (в патогенезе - аутоиммунное повреждение, так как имеются сходные антигены фибробластов глазницы, глазных мышц и ткани щитовидной железы) · Сухость, эрозии, изъязвление роговицы глаза, светобоязнь, резь в глазах за счет расстройства образования и оттока слезной жидкости вследствие нарушения смыкания век, развития кератита · Редкое мигание, отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз, широкое раскрытие глазных щелей и появление полоски склеры между верхним веком и радужкой глаза («гневный взгляд») за счет повреждения глазных мышц

Схема № 18

Гипотиреоз

Первичный гипотиреоз	Вторичный и третичный гипотиреоз	Внежелезистые механизмы
Этиология
Повреждение щитовидной железы: - Аутоиммунное повреждение (аутоиммунный тиреоидит) - Воспаление - Аномалии развития – аплазия, гипоплазия - Наследственный дефект биосинтеза гормонов - Воздействие радиоактивного йода - Рак щитовидной железы - Недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб) - Недостаток в организме микроэлементов, необходимых для синтеза тиреоидных гормонов –кобальта, молибдена, цинка, меди - Струмэктомия - Побочные эффекты антитиреоидных лекарственных средств	- Повреждение гипоталамуса с уменьшением выработки тиролиберина - Повреждение гипофиза с уменьшением выработки ТТГ	- Инактивация циркулирующих в крови тиреоидных гормонов (чрезмерная связь с белками, разрушение антителами, протеазами) - Низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам - Образование гормонально неактивного – реверсивного Т₃ из Т₄
Нарушения обмена веществ
Энергетический обмен	Снижение окислительных процессов → снижение основного обмена ↓ Снижение теплопродукции и гипотермия
Углеводный обмен	Снижение гликогенолиза (снижена активность фосфорилазы), снижение всасывания глюкозы в кишечнике ↓ Гипогликемия
Белковый обмен	Снижение синтеза белка, преобладание распада белка
Жировой обмен	Гиперлипопротеинемия: повышение в крови холестерина, триацилглицеринов
Водно-электролитный обмен	- Увеличение содержания жидкости в тканях (повышение эффектов АДГ, уменьшение оттока лимфы), - Повышение в клетках и интерстициальной жидкости ионов натрия (снижение выработки предсердного натрийуретического гормона), - Накопление кислых мукополисахаридов в жидкости серозных полостей, коже, подкожной клетчатке, сердце, легких, почках, образование муцина ↓ микседема – слизистый отек, не оставляющий ямки при надавливании ↓ - одутловатость (отечность лица, гипомимичность, отек периорбитальной клетчатки) - отечность голосовых связок, отечность языка (на боковых поверхностях отпечатки зубов) - накопление серозной жидкости в полостях перикарда, брюшной, грудной.
Обмен гормонов	- Увеличение содержания ТТГ, пролактина (повышение секреции тиролиберина) - Низкий уровень катаболизма кортизола
Основные проявления
Нервная система	- Снижение дифференцировки нервных структур - Снижение содержания на клеточной поверхности бета-адренорецепторов - Гипоксия ↓ гипотиреоидная энцефалопатия: - снижение интеллекта, психической активности - замедление мышления и речи, нарушение памяти - заторможенность, сонливость - снижение сухожильных рефлексов У детей развивается кретинизм
Сердечно-сосудистая система	Интерстициальный отек сердечной мышцы, дисметаболическая кардиомиопатия, снижение чувствительности адренорецепторов сердца и сосудов ↓ брадикардия, снижение сердечного выброса, сердечная недостаточность
Система пищеварения	Гипотония и гипокинезия кишечника и желчных путей ↓ запоры, расстройства полостного и мембранного пищеварения, метеоризм
Кожно-трофические нарушения	- Сухость, шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей (вследствие гипоксии) - Утолщение кожи и подкожной клетчатки (накопление муцина, снижение оттока лимфы) - Желтоватый оттенок кожи (накопление каротина вследствие замедления превращения его в печени в витамин А)
У детей отставание физического и умственного развития, как в период новорожденности, так и на последующих этапах жизни: задержка роста, смены зубов, длительное незаращение родничков, нарушение интеллекта вплоть до идиотии, грубые черты лица, большой язык, широкий плоский нос, далеко расставленные друг от друга глаза, большой живот.

Схема № 19

Гиперпаратиреоз

повышение функции паращитовидных желез

Первичный	Вторичный	Псевдо-гиперпаратиреоз
Патология самих паращитовидных желез: - аденома (75-90%) - первичная гиперплазия (10-15%) - Карцинома (1-5%)	Вторичная гиперплазия паращитовидных желез при длительной гипокальциемии: - хроническая почечная недостаточность - тубулопатии - синдром мальабсорбции - стеаторея - гиповитаминоз D	Паранеопластические синдромы при карциноме легких, молочной железы, почек, яичников ↓ секреция ПТГ-подобного пептида
Ведущее звено патогенеза: повышение содержания и/или эффектов паратиреоидного гормона = паратирина, паратгормона, паратиреокрина (ПТГ)

Костная ткань	Почки	Кишечник
Усиление образования и активности остеокластов, торможение их дифференцировки в остеобласты ↓ повышение резорбции кости, снижение образования костной ткани	- Повышение реабсорбции кальция, - Снижение реабсорбции фосфатов - Стимуляция обра-зования 1,25-(OH)₂D	Повышение всасывания кальция
Остеопороз Деформация костей Множественные переломы Расшатывание и выпадение зубов	Гиперкальциемия, гипофосфатемия ↓ кальциноз мягких тканей
Основные проявления
Нарушение функций почек	- повреждение эпителия почечных канальцев в связи с гиперкальциурией→ нарушение процессов реабсорбции и секреции - снижение чувствительности к АДГ→ полиурия - нефро- и уролитиаз
Мышечные расстройства	- мышечная слабость - миалгии
Желудочно-кишечный тракт	- тошнота - анорексия - рвота - пептические язвы - гастриты, энтериты
Сердечно-сосудистая система	- кальцификация стенок сосудов, створок аортальных и митральных клапанов сердца - артериальная гипертензия (кальцификация сосудов → увеличение периферического сопротивления; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)
ЦНС	- депрессия - расстройства сна

Схема № 20

Гипопаратиреоз

- недостаточность паращитовидных желез

Первичный гипопаратиреоз	Псевдогипопаратиреоз
Развивается при первичном поражении паращитовидных желез: - врожденное отсутствие или недоразвитие желез - хирургическое удаление - аутоиммунное повреждение - повреждение физическими, химическими, биологическими факторами - нарушение кровообращения или иннервации	Внежелезистый гипопаратиреоз. Развивается при снижении чувствительности органов-мишеней к ПТГ
Ведущее звено патогенеза: снижение содержания в крови и/или эффектов ПТГ в организме
Костная ткань	Почки	Кишечник
Торможение образования и активности остеокластов ↓ торможение резорбции костной ткани	- Снижение реабсорбции кальция, - Повышение реабсорбции фосфатов - Снижение образования 1,25-(OH)₂D	Понижение всасывания кальция
Гипокальциемия, гиперфосфатемия
↓ Нарушение трансмембранного распределения и соотношения кальций/фосфат, натрий/калий между цитоплазмой и интерстицием ↓ нарушения электрогенеза возбудимых структур ↓ повышение возбудимости нейронов, миоцитов, облегчение проведения возбуждения через нейромышечные синапсы ↓ тетания (тонические судороги отдельных мышечных групп); клонические судороги; спазмофилия (склонность к судорогам): - «сардоническая гримаса» - сокращение мышц лица - опистотонус – сокращение мышц спины - нарушение дыхания при сокращении дыхательных мышц - ларинго- и бронхоспазм при сокращении мышц бронхов и гортани - нарушение прохождения пищи по пищеводу при сокращении мышц пищевода и др.
Нарушение функций физиологических систем
Нервная система	· Нарушение чувствительности и движений (кальцификация структур мозга, нарушение мозгового кровообращения при тетании, гипоксия, расстройства обмена ионов и жидкости) · Повышенная нервная возбудимость: - положительный симптом Хвостека (сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва) - положительный симптом Труссо (тоническая судорога мышц кисти в ответ на сдавление в области плеча) · Психические расстройства (бессонница, депрессия, развитие неврозов)
Сердечно-сосудистая система	· Нарушение гемодинамики (возможны, как тахикардия и гипертензия, так (чаще) брадикардия и гипотензия)
Желудочно-кишечный тракт	Спазм мышц ЖКТ → пилороспазм, рвота, боли в животе, запоры, сменяющиеся поносами

Схема № 21