Реноваскулярная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия (РВГ) является наиболее курабельной формой вторичной гипертензии, ее частота в общей популяции составляет 0,5 %.
Причины и частота РВГ: атеросклероз - 60-70 %, фибромускулярная дисплазия 30 - 40 %, редкие причины (< 1 %): почечная артериовенозная фистула, аневризма почечной артерии, тромбоз почечной артерии, тромбоз почечных вен. Другие болезни, которые могут быть причиной РВГ (< 1 %): коарктация аорты, аневризма аорты, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, феохромоцитома, рак или метастазы опухоли, нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), почечные кисты.
В патогенезе РВГ основное значение придается хронической стимуляции ренин-ангиотензиновой системы в связи с гипоперфузией почки на стороне стеноза. Углубленное инструментальное и диагностическое обследование для подтверждения или исключения РВГ проводится не всем больным, а только при наличии клинических показаний:
· Тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление > 120 мм рт. ст.)
· Рефрактерная к стандартной терапии АГ.
· Внезапное начало тяжелой гипертензии у больных с 20 или > 50 лет
· Гипертензия с наличием систолического шума в области проекции почечной артерии
· Умеренная гипертензия (диастолическое АД > 105 мм рт. ст.) у курящих и больных с установленным атеросклерозом сосудов (церебральных, коронарных, периферических), или у больных с необъяснимым постоянно увеличенным уровнем креатинина
· Тяжелая АГ с прогрессирующей хронической почечной недостаточностью или рефрактерная к интенсивной терапии (особенно у курящих и больных с периферической окклюзивной болезнью артерий)
· Ускоренная или злокачественная гипертензия (III или IV стадии ретинопатии)
· АГ с ранним увеличением креатинина, которое либо необъяснимо, либо обратимо вызвано ингибиторами АПФ
· Умеренная или тяжелая гипертензия с выявленным асимметричным поражением почек
Инструментальные исследования при подозрении на РВГ:
Ультрасонография. С помощью этого метода определяются размеры почек и паренхимы, могут быть диагностированы ишемические изменения, связанные со стенозом или окклюзией почечной артерии. Метод является скринирующим.
Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить снижение функции почки на стороне поражения, она информативна для выявления поражения чашечно-лоханочной системы или эфферентного мочевого тракта, сопутствующих РВГ.
Почечная сцинтиграфия. Результаты сцинтиграфии, указывающие на возможность РВГ следующие: снижение уровня абсорбции радионуклида, увеличение времени достижения пика активности и увеличение уровня резидуальной активности на стороне поражения. Проводится сцинтиграфия почек в сочетании с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента каптоприлом (“ИАПФ-сцинтиграфия”). На определенной стадии стеноза и ишемии пораженной почки в ней стимулируется ренин-ангиотензиновая система, увеличивается образование ангиотензина II. Вызванная ангиотензином II констрикция эфферентной артериолы направлена на поддержание транскапиллярного обмена, необходимого для экскреторной функции гипоплазированной почки. Каптоприл устраняет констрикцию эфферентных артериол и таким образом вызывает снижение внутриклубочкового давления и гломерулярной фильтрации постстенотической почки. При проведении сцинтиграфии об этом свидетельствуют: снижение абсорбции изотопа в постстенотической почке, уменьшенный и отсроченный пик активности, замедленная элиминация.
Допплеровское ультразвуковое сканирование. Критерии изменения почечных артерий определяются по увеличению кровотока в сравнении с брюшной аортой: уровень отличия пропорционален размерам стеноза. С помощью этого метода РВГ диагностируется в 40-90 % случаев. Использование каптоприла, как и при сцинтиграфии расширяет диагностические возможности метода. Трудности возникают при ожирении, аневризме аорты, метеоризме.
Почечная артериография. Все предыдущие методы можно назвать скринирующими, ангиография с селективной визуализацией почечных артерий является "золотым стандартом" для выявления РВГ, локализации и характера поражения почечных артерий (рис. 5).