Инвазивные диагностические методы
Существует несколько методов, позволяющих получить материал у плода, который впоследствии будет использован для цитогенетического, биохимического, ферментного или молекулярно-генетического анализа, что позволит поставить диагноз в антенатальном периоде. Все эти методы имеют определенную степень риска самопроизвольного аборта при их применении.
1. Исследование околоплодных вод
Определение таких характеристик околоплодных вод, как количество, цвет, прозрачность, цитологический и биохимический состав, содержание гормонов, в ряде случаев имеет важное диагностическое значение для оценки характера течения беременности и состояния плода.
Определить объем околоплодных вод можно с помощью клинических методов исследования (измерение ОЖ и ВДМ, пальпация) и с помощью УЗИ. При использовании этих методов наиболее точные результаты, свидетельствующие об аномальном количестве околоплодных вод, могут быть получены при выраженном маловодий или многоводии.
При невыраженном изменении количества околоплодных вод (относительное или умеренное маловодие или многоводие), оценить объем околоплодных вод достаточно трудно, даже при проведении УЗИ.
При подозрении на аномальное количество околоплодных вод важным диагностическим критерием является динамический контроль за темпами изменения их количества.
С помощью амниоскопии проводят трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, что дает возможность определить цвет околоплодных вод, их консистенцию, выявить примесь мекония или крови, наличие хлопьев сыровидной смазки. Показаниями для этой диагностической процедуры являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. К противопоказаниям относятся воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, предлежание плаценты.
Получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического или генетического исследования можно с помощью амниоцентеза (рис. 30).
Рис. 30. Амниоцентез. Трансабдоминальный доступ.
1 – шейка матки; 2 – влагалище; 3 – амниотическая жидкость; 4 – матка; 5 – плацента.
Показаниями для данной диагностической процедуры чаще всего является необходимость цитогенетической диагностики хромосомных болезней. В более редких случаях амниоцентез выполняют при гипоксии плода, изосерологической несовместимости крови матери и плода, для оценки степени зрелости плода (по соотношению концентрации лецитина и сфингомиелина или по количеству безъядерных липидосодержащих «оранжевых» клеток), необходимости микробиологического исследования околоплодных вод. Противопоказания – угроза прерывания беременности и инфицирование половых путей. Процедуру выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая доступ в зависимости от расположения плаценты и плода. При этом проводят как трансабдоминальный, так и трансцервикальный амниоцентез.
Среди осложнений этой манипуляции отмечаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, ранение плода, отслойка плаценты, повреждение пуповины, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит.
2. Исследование крови плода
Результаты исследования крови плода, полученной из пуповины или из сосудов кожи головки, дают достоверную и важную информацию о его состоянии.
Кровь из сосудов пуповины получают путем трансабдоминального кордоцентеза(рис. 31), который заключается в пункции сосудов пуповины под эхографическим контролем.
Показаниями для выполнения этой диагностической процедуры являются необходимость диагностики хромосомных болезней у плода путем кариотипирования, подозрение на внутриутробную инфекцию, гипоксия плода, изосерологическая несовместимость крови матери и плода.
Кордоцентез проводят после 18 нед беременности. Противопоказания те же, что и при выполнении амниоцентеза.
Среди осложнений наиболее частыми являются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременное прерывание беременности, кровотечение из пунктируемого сосуда.
Рис. 31. Кордоцентез (Акушерство : учебник / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков и др. – М. : Медицина, 2000. – 816 с. : ил.)
Проба Залинга. Во время родов для исследования капиллярной крови плода ее получают из сосудов кожи головки с помощью амниоскопа. В полученной пробе крови оценивают величину рН. При величине рН более 7,25 считают, что плод не страдает от гипоксии и состояние его квалифицируется как нормальное. Если величина рН находится в пределах от 7,20 до 7,24 – плод испытывает умеренную гипоксию и необходимо предпринять меры для повышения степени его оксигенации. Величина рН ниже 7,20 – выраженная гипоксия плода, метаболический ацидоз, необходимо проводить экстренное родоразрешение.
3. Кислородная сатурация плода в родах
Одним из методов оценки функционального состояния плода во время родов является пульсоксиметрия, представляющая собой неинвазивный метод непрерывного определения кислородной сатурации плода (SpO2), отражающей насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом.
Величина сатурации выражается в процентном отношении уровня оксигемоглобина к сумме концентраций оксигемоглобина и дезоксигенированного гемоглобина (за исключением карбоксигемоглобина и метгемоглобина):
В приборах датчик пульсоксиметра находиться на коже плода. Фотодетектор датчика, располагающийся в одной плоскости со светоизлучающими элементами, измеряет отраженный свет, величина которого находится в обратной зависимости от количества поглощенного света. При анализе характеристик красного и инфракрасного света, отраженного от потока крови, пульсоксиметр оценивает величину сатурации в процессе исследования.
Пульсоксиметрию используют в родах при головном предлежании плода, отсутствии плодного пузыря и открытии шейки матки не менее чем на 3 см. Противопоказаниями к применению методики являются кровяные выделения из половых путей, предлежание плаценты, многоплодная беременность, наличие инфекций, рубец на матке.
Датчик пульсоксиметра, вводится в полость матки и располагается на щеке плода или в височной части, свободной от волос, что исключает искажение отраженного светового сигнала.
Время регистрации сатурации составляет 60 мин и более. При неправильном вставлении головки плода датчик может плохо удерживаться между головкой плода и внутренней поверхностью стенки матки.
При нормальном течении родов величина сатурации варьирует в среднем от 45 до 65 % и постепенно снижается на 5-10 % от их начала до завершения.
Показанием к проведению пульсоксиметрии является появление по данным КТГ признаков, указывающих на выраженные нарушения со стороны плода. Сатурация менее 30 % является критической величиной для плода.
Данный метод несложен в использовании и может быть применен в акушерских стационарах любого уровня. Применение фетальной пульсоксиметрии не увеличивает риск внутриутробного инфицирования плода и не увеличивает частоту послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у родильниц.
4. Биопсия ворсин хориона
При проведении данной диагностической процедуры получают клетки ворсинчатого хориона с целью последующего кариотипирования плода при необходимости цитогенетической диагностики хромосомных заболеваний и определения его пола. Биопсии проводится как трансцервикально (в 10-14 нед), так и трансабдоминально в 20-24 нед под эхографическим контролем. Взятие хориальной ткани осуществляют путем аспирации (рис. 32). Противопоказаниями являются угроза прерывания беременности и инфекционное поражение половых путей.
Рис. 32. Биопсия ворсин хориона (Акушерство : учебник / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков и др. – М. : Медицина, 2000. – 816 с. : ил.)
Осложнения: кровотечения, формирование субхориальных гематом, прерывание беременности, внутриутробное инфицирование.
5. Фетоскопия
Данный метод используется для уточнения наличия аномалии развития плода при непосредственном его осмотре. Через эндоскоп, трансабдоминально введенный в амниотическую полость, осматривают части плода и при необходимости берут образцы околоплодных вод, крови или тканей плода. Противопоказания: угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование. Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод, прерывание беременности, кровотечения и внутриутробное инфицирование.