Задача №10 Острый бруцеллёз

Задача № 12

DS: острая дизентерия, средней степени тяжести, колитический вариант.

1. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: слабость, повышенная температура тела.

o Диарейный синдром: жидкий стул до 10 раз в сутки, ложные позывы, тенезмы.

o Колитический синдром: жалобы на схваткообразную боль в животе. Объективно: живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка уплотнена, болезненная.

o Ректороманоскопия: катарально-эрозивный проктосигмоидит.

· Анамнез болезни: ??.

· Эпидемиологический анамнез: у сына больного за неделю до заболевания отца был трижды жидкий стул. В посеве кала обнаружена кишечная палочка штамма О124:К72(В17), чувствительная к левомицетину. Антитела к аутоштамму на 10 день болезни не обнаружены.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

· Палатный/общий режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы гастроэнтерита	Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита сохраняются


Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)	Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)	Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит)
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена
Шигеллез	ПТИ
Общие признаки
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость.
Дифференциальная диагностика
Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи	Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи не характерно, в основном проявляется в виде гастрита и гастроэнтерита
Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Инкубационный период составил 5 дней.	Инкубационный период короткий: от нескольких часов до суток

1. Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени; дифтерия носа; дифтерия глаз. Осложнения: острая дыхательная недостаточность. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: слабость, недомогание, умеренная головная боль, познабливание, затем чувство жара в первый день болезни. На второй день болезни температура 39,4°C. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°C, пульс 96 уд/мин.

o Диарейный синдром: в первый день болезни кашицеобразный стул до 5 раз за вечер, ночью стул около 15 раз; при осмотре испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

o Колитический синдром: схваткообразные боли внизу живота, слизь и кровь в испражнениях, тенезмы, живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

o Синдром дегидратации: тургор кожи снижен, язык суховат, обложен коричневым налетом.

· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

· Эпидемиологический анамнез: продавец в магазине «Молоко».

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

o Колоноскопия

3. План лечения:

· Палатный/общий режим.

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика ( см лекции )

Задача №14

DS: Брюшной тиф, период разгара, осложнённый перфорацией стенки кишечника, кишечное кровотечение, перитонит(?).

1.Обоснование диагноза:

Жалобы: слабость, снижение аппетита, головная боль, повышенная t тела, задержка стула, сменившаяся поносами.

Анамнез: период разгара, 21день заболевания.

Эпид.анамнез: -

Данные объективного метода исследования:

· С-м гемодинамических нарушений: – тахикардия, дикротичный пульс

· С-м интоксикации: температура 40,2 град, статус тифосуз - бредит

· С-м поражение ЖКТ(абдоминальный с-м) – запор - понос.

· Потом присоединился с-м острого живота – кинжальный боль, напряжение брюшной стенки и болезненность справа, перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости, тахикардия увеличилась, появилась тошнота лицо больного заострилось.( можно ли так написать?)

2.План обследования:

1) Специфическая диагностика:

I.1.в начальном периоде заболевания – кровь (Результат: гемокультура +)

Кровь забирается – 10-15 мл из вены у постели больного во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона или со средой Раппорт.

2) В периоде разгара: кровь, испражнения, моча.( Результат: гемокультура + или -, копрокультура +)

Испражнения –3-5 г. собирают в банку или пробирку с 30% глицериновой смесью.

Моча: 50-100 мл забирается катетером в стерильный флакон или банку.

3) В периоде реконвалесценции – дуоденальное зондирование с 3 порциями желчи, кровь, испражнения, моча. (Результаты: биликультура + или -; копрокультура + или -; уринокультура + или -)

Дуоденальное содержимое собирают натощак. В стерильные пробирки – порции А,В,С.

II. Серологический метод исследования.

С 5-7 дня заболевания – РНГА. Забирается 1-2 мл крови. В начальном периоде РНГА: «+» или «-».

Период разгара: РНГА «+». Период реконвалесценции: РНГА: «-» или «+». Положительным считается результат при титре 1:200 и выше или 4-х кратное повышение и более титра АТ в РНГА с парными сыворотками (разница 5-7 дней). РНГА ставится с соматическим О-АГ. РНГА с Vi-АГ ставится при выписке с целью исключения носительства.

2) ОАК с лейкоформулой – до 2-3 дня болезни возможен лейкоцитоз, с 4-5–го дня болезни лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения.

3) ОАМ

4) УЗИ ОБП

5) Rö ОБП

3.План лечения:

1. Патогенетическая терапия:а) Базисная терапия: строгий постельный режим на весь период лихорадки. С нормализации температуры (приблизительно 2 нед) разрешается садиться. После контрольных лабораторных данных ходить (в туалет).

Диета: в 1-ые 2 недели – бульон с белыми сухарями. Переход в стол 4а-4б по Певзнеру.

Медикаментозная терапия:

1-2-х дневная инфузионная дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды + низкомолекулярные коллоиды.

Антиоксиданты, дезагреганты, витаминные комплексы.

(При угрозе ИТШ д. б. подключены глюкокортикоиды 10-30 мг/кг).

2. Этиотропная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия: Цефалоспорины последнего поколения (в/в, потом в/м). Фторхинолоны. Аминогликозиды. Можно их сочетать. Рекомендуется применение Бисептола по 1г * 2 р. в сутки (1 сутки), затем по 1г 1 раз в сутки. Проводится по 10 день нормализации температуры.

Контрольные и специфические исследования д. проводиться спустя не менее 2 дней после отмены антибиотикотерапии.

3. оперативное лечение перфорации стенки кишечника.