Дифференциальная диагностика.
| Столбняк | Бешенство |
| Общие признаки | |
| Наличие судорожного синдрома, поражение ЦНС, тяжелое состояние больных | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение (в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей. | Особенности эпиданамнеза – заражение при укусе или ослюнении инфицированным животным (собаки, лисы, волки, крупный рогатый скот и т.д.) поврежденной кожи или слизистой оболочки |
| Инкубационный период у данной больной составил 6 дней (в среднем 7-14 дней) | Инкубационный период в среднем от 1 до 3 месяцев (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более) |
| Сознание сохранно, психика нормальная, но любое раздражение может вызвать судороги | Нарушение сознания, изменение психики –в начальной стадии – депрессия, тревога, необъяснимый страх, далее стадия возбуждения (гидрофотоакуфобия), через 2-3 дня (если не наступила смерть), появляются параличи |
| Судороги частые, продолжительные, постоянный гипертонус мышц | Короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, расслабление мышц в межприступный период |
| Возможна бульбарная форма (поражение центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров), но у данной пациентки этого нет. | Поражение черепных нервов – экзофтальм, мидриаз обязательно |
| Обильное слюнотечение не характерно | Характерно обильное слюнотечение |
| Характерных признаков по ОАК нет. | В ОАК -лимфоцитоз |
| Столбняк | Эпилептический припадок |
| Общие признаки | |
| Наличие судорожного синдрома | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение ( в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей. | Особенности анамнеза – наличие подобных приступов в анамнезе |
| Имеется цикличность заболевания | Отсутствие цикличности заболевания |
| Нисходящий характер развития судорожного синдрома | Генерализованное развитие судорог |
| Наличие классической триады столбняка | Не характерна |
| Наличие лишь судорожного синдрома | При классическом припадке есть 3 фазы –аура, собственно припадок и послеприпадочное состояние |
| Сознание при судорогах сохранно | При генерализованных судорогах потеря сознания |
| Данные ЭЭГ неспецифичны | Данные ЭЭГ –наличие специфичных спайк-комплексов ,пиков, острых волн |
51 (39)
Решение
1. Основной диагноз: прогредиентный вирусный гепатит В средней (легкой) степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:
· Жалобы + объективный статус:
o Синдром интоксикации: жалобы на слабость.
o Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2,5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л.
o Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.
o Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1,5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1,4 мл.
o Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.
o Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.
· Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2,5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).
· Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
· Неспецифическая диагностика:
o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
o УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.
o Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
o Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
o Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.
3. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:
· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.
· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.
· Этиотропная терапия не проводится.
· Патогенетическая терапия:
o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
4. Дифференциальная диагностика
52(40)
1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?):
· Жалобы + объективный статус:
o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет (отсутствие диплопии может говорить о симметричном поражении ядер глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов).
o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек (?), язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.
o Ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно.
o Миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный).
o Синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
· Анамнез болезни: заболевание началось с гастроинтестинального синдрома: в первый день болезни появились рвота, боли в животе, стула не было (парез кишечника). На второй день присоединились миоплегический синдром: беспокоила сильная мышечная слабость; назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, затруднение при глотании, ларингоплегический синдром: сиплый голос. Типичное течение ботулизма: начало с гастроинтестинального синдрома, который длится 1 сутки, присоединение плегических синдромов, отсутствие интоксикации. Дыхательная недостаточность указывает на тяжелое течение заболевания.
· Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum. Короткий инкубационный период коррелирует с тяжелом течением заболевания.
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.
o Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).
· Неспецифическая диагностика:
o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).
o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.
o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.
o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).
5. План лечения:
· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.
· Этиотропная терапия:
o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.
o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.
o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.
· Патогенетическая терапия:
o Гипербарическая оксигенация.
o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.
o Прозерин?
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
6. Дифференциальная диагностика
| Пищевой ботулизм | Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга |
| Общие признаки | |
| Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Наличие гастроинтестинального синдрома | Не характерен |
| Циклическое течение заболевания | Течение ацикличное |
| Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости | Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности |
| Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | – |
| Отсутствие нарушений сознания | Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы |
| Периферический паралич (мышечная слабость) | Центральный паралич (гипертонус) |
| Пищевой ботулизм | Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма |
| Общие признаки | |
| Острое начало. Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома | Начало с неврологических нарушений |
| Изолированное поражение двигательных мотонейронов | Нарушение сенсорной и моторной активности |
| Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция |
| Пульс ритмичен | Аритмия |
| Пищевой ботулизм |
53(42)
Решение
1. Острая дизентерия средней (легкой) степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени ((?) так в ответах, я не согласен). Обоснование:
· Жалобы + объективный статус:
o Синдром интоксикации: слабость, температура 38,0°C.
o Диарейный синдром: жидкий стул 8 раз в течение дня, на момент осмотра больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром, с примесью слизи и прожилок крови.
o Колитический синдром: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе. Объективно: живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; у больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром, с примесью слизи и прожилок крови.
o Синдром дегидратации (?): жидкий стул 8 раз, 2-кратная рвота, язык суховат, обложен белым налетом.
o Синдром гастроэнтерита (почти у всех ОКИ есть, но при шигеллезе только в начале, поэтому в диагноз не выставляем): тошнота, 2-кратная рвота, жидкий стул 8 раз.
· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей, закономерная смена симптомов гастроэнтерита (рвота и жидкий стул) на колит, характерный для шигеллеза.
· Эпидемиологический анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Если рассматривать дочь как источник инфекции, то можно исключить ПТИ, т.к. для нее не характерен длительный инкубационный период, а при шигеллезе он составляет (1-7 дней).
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП
o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)
o Анализ кала на яйца глистов и простейшие
· Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови + тромбоциты
o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
o Общий анализ мочи
o Копрологический анализ
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
o Колоноскопия (?)
5. План лечения:
· Палатный/общий режим
· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
· Патогенетическая терапия:
o Дезинтоксикация:
Rp.: Enterodesi
D.t.d. N. 6
S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.
o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л
Rp.: Regidroni
D.t.d. N. 2
S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
6. Дифференциальная диагностика
| Шигеллез | Сальмонеллез |
| Общие признаки | |
| Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Колитический синдром | Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы |
| Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы гастроэнтерита | Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита сохраняются |
| Шигеллез | Амебиаз |
| Общие признаки | |
| Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Острое начало, быстрое течение (обычно) | Начало обычно постепенное, течение подострое |
| Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна) | Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит) |
| Выраженная интоксикация | Интоксикация слабо выражена |
| Шигеллез | ПТИ |
| Общие признаки | |
| Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи | Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи не характерно, в основном проявляется в виде гастрита и гастроэнтерита |
| Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Инкубационный период составил 5 дней. | Инкубационный период короткий: от нескольких часов до суток |
54(45)
DS:ГЛПС, олигурическая стадия, тяжелой степени тяжести?
1.Обоснование диагноза:
Жалобы
· на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение тем. тела. боли в пояснице, в животе.
1. данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью:
1) острое начало болезни
2) лихорадочный период (продолжительность 3-4 дня):
· синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, слабость, повышение температуры тела до 39,8С.
· почечный синдром: уменьшение количество мочи
3) олигурический период:
· синдром интоксикации: слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, повышение температуры тела
· геморрагический синдром: боли в животе
· почечный синдром: количество мочи уменьшилась, цвет покраснел; появилась боль в пояснице на 4 день
3. данные эпидемиологического анамнеза:
· шофер из высокогорского лесничества
· мужчина, 25 года, раньше геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не болел.
4. данные объективного исследования:
· геморрагический синдром: гиперемия лица, шеи, склера инъецировано, зев и слизистые гиперемированы.
· почечный синдром: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, за сутки выделил 150мл красноватой мочи
В пользу тяжести, – свидетельствует:
· симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах виде ломоты.
· ОПН:
a) жалобы больного: уменьшение количества мочи, покраснение цвета мочи(макрогематурия)
План обследования.
A. Неспецифическая:
1. Полный общий анализ крови +Tr
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий, прямой, непрямой билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, протромбин, глюкоза, Na, K
4. Определение времени свертывание по Лу-Уайта, времени кровотечения.
5. Проба по Зимницкому
6. Анализ мочи по Нечипоренко
7. УЗИ органов брюшной полости
8. ЭКГ
9. Учет выделенной и введенной жидкости
B.Специфическая:
1.Серологическая диагностика: РНГА с определением в динамике титр АТ
4.Диф. диагноз
| ГЛПС | Грипп |
| Общие признаки Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты лаб. диагностика:протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Сезонность: весенне-летняя, осенне-зимняя | В осенне-зимний увеличивается |
| Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле. | Катаральный синдром: насморк, кашель; трахеит |
| Геморрагический симптом | Только при тяжелой форме проявление капилляротоксикоза в виде петехиальной сыпи в коже |
| Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии. | умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия |
| В олигурическом периоде температура снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии. | Температура снижается ступенчато. |
| Лаб. данные: ОАК лейкопения – нейтрофильный лейкоцитоз, Tr-пения, увел. СОЭ | -лейкопения, лифомоноцитоз СОЭ в N или снижено. |
| ОАМ: снижение уд. Веса | норма |
| Проба по зимн. гипоизостенурия, никтурия, олигурия | норма |
| б/х – креатинин, мочевина увелич. | норма |
| ГЛПС | Острый аппедицит |
| Общие признаки | |
| Острое начало, высокая t, слабость, боли в животе | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Эпидемиологический анамнез есть | Эпидемиологического анамнеза нет |
| Боль не перемешается, имеет разлитой характер. | Боль из эпи – и мезогастрия «спускается» в правую подвздошную область (в первые сутки заболевания) |
| Почечный синдром | отсутствует |
| Геморрагический синдром | отсутствует |
| Цикличность течение | отсутствует |
| ГЛПС | Лептоспироз |
| Общие симптомы: острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах, боли в пояснице, гемморагический синдром | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Миалгия распространенная, чаще виде ломоты | Миалгия в области икроножных мыщц |
| Эпид особенность: сезонность весене – летний, контакт с мышевидными грузинами | Летно-осенний, наличие контакта с животными |
| Отсутствует | Желтуха появляется 1 нед болезни, кожный зуд |
| Отсутствует | микрополилимфоаденит |
| Лаб.данные - П.Зимницкого: Снижение уд. веса 1005-1000 - ОАМ - Б/х О.Bi – N АЛТ/АСТ – N | - 1009-1011, при переходе полиурическую фазу - Лейкоциты немного больше, эритроциты деформированы - АЛТ увеличен, АСТ увеличен(много) О. О.Bi увеличен за счет Н.Bi и П. Bi |
План лечения
Режим – постельный в острый период болезни до начала реконвалесценции
Диета – стол №4 по Певзнеру – легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли
1.Этиотропная лечения:
2. Патогенетическая терапия в олигурический период:
· Дезинтоксикационная терапия:
1) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0
Ac.Ascorbinici 5% – 5.0
S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.
2) Rp. Sol. Rheopolyglucini – 200 ml
D.t.d. N.3 in amp
S. вводить внутривенно, капельно по 200 мл в день.
3) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0
Euphelini 2,4% – 10.0
S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.
Эуфиллин оказывает спазмолитическую действие.
· Коррекция электролитного состава
Rp. Sol. Disoli – 400 ml
S. в/в, капельно по 30 кап в мин.
Дисоль – солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия. Посколько концентрация хлора эквивалентна концентрации этого аниона в плазме, применение дисола не приводит к гиперхлоремии.
· Стимуляция диуреза
Rp: Furosemidi 0,04
D.t.d. №10 in tab.
S. Принимать по 2 таблетке 2 раза в день
Фуросемид – петлевой диуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора как в проксимальных, так и в дистальных участках извитых канальцев и в восходящих отделах петли Генле. Фуросемид не уменьшает клубочковой фильтрации, в связи с чем его можно применять при почечной недостаточности.
· Терапия нарушений гемостаза:
1)Rp: Sol. Сalcii gluconatis 10%-10,0
D.t.d. №10 in amp.
S. по 10мл в/м 1 раз в день.
Кальция глюконат оказывает противоаллергическое, гемостатическое, снижающее проницаемость сосудов действие. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах.
2) Rp: Sol.Dicinoni 2,0
D.t.d. №3 in amp.
S. по 2 мл в/м 1 раз в день 3 дня.
Дицинон –гемостатическое средство, способствующее уменьшению времени кровотечения и умеренному увеличению числа тромбоцитов.
55(44)
1. Больная М. 22 лет, доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13 ч 25 мин в бессознательном состоянии
Решение
1. Основной диагноз: гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингит + менингококцемия (смешанная форма), молниеносное течение; осложнение: отек и набухание головного мозга. Обоснование:
· Жалобы + объективный статус:
o Синдром интоксикации: сильная головная боль, озноб, повторная рвота, температура 39°C; без сознания, возбуждена, беспокойна (общемозговой синдром).
o Менингеальный синдром: лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
o Синдром отека и набухания головного мозга: АД 160/80, пульс 70 уд/мин, шумное дыхание, ЧДД 42 в мин.
o Геморрагический синдром: на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.
· Анамнез болезни: острое начало, молниеносное течение с одновременным развитием сепсиса и менингита говорят в пользу менингококковой инфекции.
· Эпидемиологический анамнез: больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Посев крови на менингококки
o Посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия
o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков
o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка
· Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.
o Общий анализ мочи.
o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).
o Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–.
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ.
o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.
o Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции).
3. План лечения:
· Госпитализация в отделение реанимации.
· Строгий постельный режим.
· Санация верхних дыхательных путей, готовность к проведению ИВЛ (клинические или лабораторные показания).
· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).
· Патогенетическая терапия:
o Форсированный диурез: маннитол по 1 г/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга).
o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.
o Терапия отека и набухания головного мозга, острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).
o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1.
o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований).
o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше).
o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
56 бруцеллез
См лекции
57 (48)
Диагноз: «Грипп, средней степени тяжести» поставлен на основании:
1. Жалоб + объективного статуса:
§ Синдром интоксикации – температура 39,1°C, характерные для гриппа сильная головная боль, ломота во всем теле, боль в глазных яблоках, лицо одутловатое, гиперемировано, язык обложен белым налетом.
§ Катаральный синдром – сухой кашель, заложенность носа. Зев – ограниченная гиперемия, зернистость на задней стенке глотки.
§ Геморрагический синдром: энантема на мягком небе, небольшая инъецированность склер.
2. Анамнеза заболевания:
§ Острейшее начало заболевания
§ Начало заболевания с интоксикационного и катарального синдромов в течение суток, энантема на мягком небе и небольшая инъекция склер указывают на среднюю степень поражения.
3. Эпид. анамнеза: заболел в конце января (для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность).
План обследования:
Специфическая диагностика:
§ Экспресс-метод обнаружения вирусов гриппа в материале из носовых ходов с помощью флюоресцирующих антител
§ Серологическая диагностика: РСК с гриппозными антигенами и РТГА в парных сыворотках, нарастание титра антител в 4 и более раз.
Неспецифическая диагностика:
§ ОАК
§ ОАМ
§ ЭКГ
§ Рентгенография органов грудной полости
План лечения:
1. Режим постельный
2. Диета – стол №15, обильное горячее питье
3. Этиотропная терапия: римантадин в первый день болезни 300 мг (по 2 таблетке 3 раза в день), второй и третий дни болезни – 100 мг 2 раза в день, четвертый день болезни – 100 мг 1 раз в день.; интерферон лейкоцитарный человеческий по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/день 3 дня
4. Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия – обильное питье
Витаминотерапия: «Гексавит» по 1 драже 3 р/день
Ингаляции с пихтовым маслом
5. Симптоматическая терапия: жаропонижающая и обезболевающая: аспирин 0,25 г при повышении температуры выше 39,5°C и усилении мышечных болей.