Дифференциальная диагностика.
| Перфоротивная язва желудка | б/тиф |
| Общие симптомы: с-м острого живота | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Наличие язвы в анамнезе | 21 день заболевания |
| Боль в животе связанный с приемом пищи, рвота приносящую облегчение | Боль правой илеоцекальной области |
| С-м интоксикации отс | С-м интоксикации с начала заб-я |
| Гемодинамические нар-я до перфорации язвы не хар-ны | Хар-н гемодинамические нар-я: тахикардия, дикротичный пульс |
| Статус тифозус не хар-н | Бредит, т.е хар-н |
| Перфорация 3 нед. заб-я. Связь с усилением пересталтики кишечника, резком движением больного. | |
Молоко
Решение
1. Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени. Обоснование:
· Жалобы + объективный статус:
o Синдром интоксикации: слабость, недомогание, умеренная головная боль, познабливание, затем чувство жара в первый день болезни. На второй день болезни температура 39,4°C. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°C, пульс 96 уд/мин.
o Диарейный синдром: в первый день болезни кашицеобразный стул до 5 раз за вечер, ночью стул около 15 раз; при осмотре испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.
o Колитический синдром: схваткообразные боли внизу живота, слизь и кровь в испражнениях, тенезмы, живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.
o Синдром дегидратации: тургор кожи снижен, язык суховат, обложен коричневым налетом.
· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
· Эпидемиологический анамнез: продавец в магазине «Молоко».
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП
o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)
o Анализ кала на яйца глистов и простейшие
· Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови + тромбоциты
o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
o Общий анализ мочи
o Копрологический анализ
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
o Колоноскопия
3. План лечения:
· Палатный/общий режим.
· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.
· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
· Патогенетическая терапия:
o Дезинтоксикация:
Rp.: Enterodesi
D.t.d. N. 6
S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.
o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л
Rp.: Regidroni
D.t.d. N. 2
S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
4. Дифференциальная диагностика
| Шигеллез | Сальмонеллез |
| Общие признаки | |
| Острое начало заболевания с кашицеобразного стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Эпиданамнез: продавец в магазине «Молоко». Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Колитический синдром | Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы |
| Экссудативная диарея | Секреторная диарея |
| Шигеллез | Амебиаз |
| Общие признаки | |
| Колитический синдром, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Острое начало, быстрое течение (обычно) | Начало обычно постепенное, течение подострое |
| Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна) | Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит |
| Выраженная интоксикация | Интоксикация слабо выражена |
| Шигеллез | Острый аппендицит |
| Общие признаки | |
| Интоксикационный синдром, диарейный синдром, боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Совыраженность и одномоментность возникновения интоксикационного и диарейного синдромов | «Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея регрессирует |
| Колитический синдром, экссудативная диарея | Не характерен (атония кишечника) |
| Смещение боли в левую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. | Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка интактна |
| Дегидратация I степени | В начале заболевания не характерна |
Задача №33
1. Больной Н. 29 лет, студент МИФИ, обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту
Решение
1. Острая дизентерия средней степени тяжести, гастроэнтероколитический вариант, дегидратация легкой степени. 2. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, дегидратация легкой (I) степени. Обоснование:
· Жалобы + объективный статус:
o Синдром интоксикации: слабость, озноб, головная боль, температура тела 39,0°C.
o Диарейный синдром: частый обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. Каловые массы обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.
o Гастроэнтероколитический синдром: жалобы на тошноту и многократную рвоту (около 10 раз), постоянные сильные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. При осмотре боли в животе, преимущественно в нижнем отделе более выраженны и усиливаются при дефекации. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.
o Синдром дегидратации: жалобы на сухость во рту, жажду. Объективно: цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/ми, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом.
· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
· Эпидемиологический анамнез: –.
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП
o РПГА с дизентерийным, сальмонеллезным диагностикумами в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)
o Анализ кала на яйца глистов и простейшие
· Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови + тромбоциты
o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
o Общий анализ мочи
o Копрологический анализ
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
o Колоноскопия
3. План лечения:
· Палатный/общий режим
· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
· Патогенетическая терапия:
o Дезинтоксикация:
Rp.: Enterodesi
D.t.d. N. 6
S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.
o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л
Rp.: Regidroni
D.t.d. N. 2
S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Rp.: Trisoli –1517,0
Sterilisetur!
D.S. вводить в/в.
Rp.: Acesoli – 1517,0
Sterilisetur!
D.S. вводить в/в.
Rp.: Chlosoli – 1517,0
Sterilisetur!
D.S. вводить в/в.
2) Rp.: Tab. Ascorutini
D.t.d. № 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Mezym forte
D.t.d. №. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0
D.t.d. № 10
S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.
Диф смс выше 32
Задача №16
DS: чума кожно-бубонная форма
1.Обоснование диагноза:
Жалобы:
· Озноба, повышение температуры до 39,5 С, сильная гол. боль, головокружение, шатающаяся походка(токсич. пор-я нерв. С-м) - с-м интоксикации.
· Увеличение левой паховой области(с-м лимфоаденита)
· Кожный с-м: наличие язвына лвой голени d 1см.(м.б. как 1 афф. на месте проникновение инфекции)
Анамнез :циклическое течение. Инк. Период обычно 2-6 дней.внезапное начало, выраженный с-м интоксикации, на фоне которого появился 1 бубон.
Эпид.анамнез: работает чабаном. В степи, где он пас овец огромное количество сусликов, среди которых наб-ся падеж.
Суслик яв-ся диким очагом - носителем чумного микроба.(Трансмиссивный путь передачи ч/з блох.).
Данные объективного метода исследование:левая паховый л/у увеличен, резко болезненна, что вынуждает больного держать ногу в отв. Положении. При пальпации контуры пах. л/у не опр-ся. На наружной повер.-ти левой голени имеется язва d 1см.
2.План обследование
Неспец.
1. ОАК
2. ОАМ
Спец.
· Биологический (морские свинки и белые мыши)
· Серологический (рнга, ифа)
· Бактериологический
· Бактериоскопия
Гр(-) оводной формы биполярная палочка (м.б. полиморфная), спор и жгут нет, м. обр-ть капсулу.
Растет обычных питательных средах при тем. 28С рн 7,2. для ускорения роста добавляют стимуляторы - сульфит натрия, гемолизированный кровь. Материал содерж. бубона, язвы.
3.План лечения
Госпитализация в стационар в бокс для ООИ
1.Этиотропный
Стрептомицин в/м по 0,5-1,0 * 2р/сут до 7 дней и в бубон.
Левомицитин 6-8 г/сут
Окситетрациклин 0,2 г 6 раз/сут.
2. Патогенетическое лечение
· Дезинтоксикация
· Ссс
· Гкс
· Дегидратация, диуретики
Условия выписки не ранее 4нед норм. Температуры и 3-х кратной (-) бакт. Исс
Задача№17
DS: первичная рожа нижней конечности эритематозная форма, средней степени тяжести
1.Обоснование диагноза:
Жалобы:
· повышение t тела до 38С , общее недомагание, головные боли, тошнота, 1 кратная рвота (синдром интоксикации)
· боль, гиперемия на голени, затем на бедре- местный симптом
· увеличен и болезнен лимфатический узел в паху- лимфангит и лимфаденит
Анамнез:циклическое течение:синдром интоксикации опережает другие симптомы- острое начало-(18-24 часа), - --- регионарный лимфаденит и лимфангит ---- местный процесс.
Эпид. анамнез:возраст 60 лет, швейцар- гостиницы, что не исключает контакт источником инфекции( больными и носителями стрептококковой инфекции), стоячий образ работы.
Данные объективного метода исследование:
Status localis: гиперемия, бол на ниж. кон., граница очага резко ограничена, краевая болезненность , местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, в глубине пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек.
2.План обследование
Неспец.
1. ОАК
2.ОАМ
3. УЗИ вен н/к.
4.Б/х анализ крови- сахар
Спец.- особого значение не имеет.
1. АТ к стрептококку А, полисахариду ИФА, днказе, АСЛ-О
2.Аг- полисахариды - белково -рибосомные
3.План лечения
1.Этиотропный
Пенициллин суточная доза 5-6 млн ЕД в/м 10 дней
2. Патогенетическое лечение
· Инфузионная терапия
· Десенсебилизация - антигистамины
· Иммунокоррекция - димефосфон, интерферон, пр. вилочковой железы
· Коррекция гемостаза- антиагреганты, антикоагулянты
· Витаминотерапия
· Физиотерапия УФО, УВЧ, лазерная терапия
4.Диф. диагноз
| Туляремия | чума |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменшается | Резко болезненный, даже покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации. |
| л/у не спайна, бубон отчетливо контурируются, редкость периаденита | Спайна, не контурируются, отс. четкие контуры. |
| Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску. | Кожа над б. напряжена, приобретает красный(багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается. |
| Лимфоангит иногда есть | нет |
| Бубон рассасывается медленно(1-4 мес) | При адекватном лечение ч/з 15 дней. |
| Тахикардия держится даже после нормализации температуры | |
| Более легкое течение и благоприятный исход болезни | Прогноз всегда серьезный |
| Чума | Сибирская язва кожная форма |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| См. выше.+ Чумные кожные язвы характеризуется длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца. Синдром интоксикации более выраженный | Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. + характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» синдром стефанского Менее выражена. Тем. обычно не высокая |
| Чума | Гидраденит(стафилок.) |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже. | |
| См. верх | Плотный болезненный узелок. Сначала покрыт не измененный кожой, а затем ее поверх. становится неровной, багрово-красный. При расп. инф. – - – флюктуация(сливкообразный гной)-запахом. |
| Чума | Гнойный лимфоаденит |
| Общие симптомы: : синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Более поверх. локализация | |
| См. верх Местная тем. отс. | Кожа гиперемирована, местная температура, при присоед. периаденита неподвижная. |
| Эпид. анамнез.+ | Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже. Эпид. анамнез отс. |
35 рецедив рожи !!!!
Задача№17
DS: первичная рожа нижней конечности эритематозная форма, средней степени тяжести
1.Обоснование диагноза:
Жалобы:
· повышение t тела до 38С , общее недомагание, головные боли, тошнота, 1 кратная рвота (синдром интоксикации)
· боль, гиперемия на голени, затем на бедре- местный симптом
· увеличен и болезнен лимфатический узел в паху- лимфангит и лимфаденит
Анамнез:циклическое течение:синдром интоксикации опережает другие симптомы- острое начало-(18-24 часа), - --- регионарный лимфаденит и лимфангит ---- местный процесс.
Эпид. анамнез:возраст 60 лет, швейцар- гостиницы, что не исключает контакт источником инфекции( больными и носителями стрептококковой инфекции), стоячий образ работы.
Данные объективного метода исследование:
Status localis: гиперемия, бол на ниж. кон., граница очага резко ограничена, краевая болезненность , местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, в глубине пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек.
2.План обследование
Неспец.
1. ОАК
2.ОАМ
3. УЗИ вен н/к.
4.Б/х анализ крови- сахар
Спец.- особого значение не имеет.
1. АТ к стрептококку А, полисахариду ИФА, днказе, АСЛ-О
2.Аг- полисахариды - белково -рибосомные
3.План лечения
1.Этиотропный
Пенициллин суточная доза 5-6 млн ЕД в/м 10 дней
2. Патогенетическое лечение
· Инфузионная терапия
· Десенсебилизация - антигистамины
· Иммунокоррекция - димефосфон, интерферон, пр. вилочковой железы
· Коррекция гемостаза- антиагреганты, антикоагулянты
· Витаминотерапия
· Физиотерапия УФО, УВЧ, лазерная терапия
4.Диф. диагноз.
| Рожа | Флегмона |
| Общие признаки Острое начало, повышение температуры, озноб, головные боли, общее недомогание покраснение кожи, боли в конечности, отек в конеч. Лаб. восп. характер крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Эритема с четкими границами, восп. валик по периферии, краевая болезненность, местная т реакция, гиперемия яркая, край участка не – ровные – географич. карта, отек – щелущение | покраснение разлитое, без четких границ, болезненный припухлость который превращается в плотный инфильтрат, затем размягчается и появляется симптом флюктуации имеет тенденцию распространению |
| синдром интоксикации предшествует местным изменениям | Появляется вместе кожными проявлениями |
| Лимфангит, лимфаденит предшествует местным изменениям | могут появ-ся поздно, как осложнения флегмоны |
| Рожа | Тромбофлебит |
| Общие признаки Острое начало, повышение температуры, озноб, головные боли, общие недомогание покраснение кожи, боли в конечности, отек в конеч. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| См. Выше | Распирающий боль в конеч. в покое и усиливается при ходьбе |
| Очаговые изменения | Равномерный отек всей конеч. |
| Кожа напряжено, бледно, синюшной окраски (равномерно, склонность багрово-синим оттенкам), пульс в артериях отчетливо. Пораженный конечность холоднее здоровой. | |
| Рожа | Аллергический дерматит |
| Общие признаки | |
| Гиперемия | |
| Дифференциальная диагностика | |
| См. Выше | Гиперемия, микровезикула, быстро вскрывается обр. мокнутие с коркообр. Интенсивный зуд |
| Синдром интоксикации + | Температура отсутствует |
| Связь с аллер. Отс | Дерматит появляется после контакта с аллергеном |
| Специфическая аллер. обс. отс. | Уровень ig E общ. и Специфическая повышены.(ИФА, РАС-тест, аллергопанели) |
Ситуационная задача №19
У фермера внезапно заболел теленок.
Диагноз: Сальмонеллез гастроинтерстинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней тяжести ( у части больных тяжелой тяжести, дегидратация 4 ст)
Обоснование:
· С-м интоксикации:температура у части пострадавших повысилась до 38-39 град
· С-м диареи: частый жидкий обильный стул, зловонный
· С-м гастроэнтерита: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью, частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области.
· С-м дегидратации 4 ст. - температура 35 град, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей.
Анамнез:острое начало,с-м диареи, с-м гастроэнтерита появилась совместно с с-м интоксикации, у части больных возник с-м дегидратации.
Эпид.анамнез. У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели.
План обследования:
· Специфическая диагностика
o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, УП и др.
o Анализ кала на яйца глистов и простейшие
· Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови + тромбоциты
o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)
o Копрологический анализ
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
3. План лечения:
· Лечение в условиях реанимации
· Постельный режим
· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 р.д. в течение 5 дней
· Патогенетическая терапия:
Первый этап: регидратация
Пусть больная весит 65 кг. Учитывая 4 степень дегидратации (в среднем 10%), больная фактически потеряла 65*0,1 = 6,5 л. Поэтому в течение 2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6,5 л в/в, при этом 4 литра из этого объема вводим в теч. 35 мин со скоростью 120 мл/мин, а остальные 2,5 литра в теч. 1 ч 25 мин.
Второй этап (учитывает фактические потери).
Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 60 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).
· Промывание желудка
· Если диарея будет Са глюконат 5г(10таб) в день(?)
· Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
| Холера | сальмонеллез |
| Общие симптомы: с-м диареи, дегидратация | |
| Дифференциальная диагностика | |
| С-м интоксикации нет | Есть и длительный |
| Боли в животе нет | Боль есть |
| Диарея (обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты | Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком) |
| ПТИ | сальмонеллез |
| Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация | |
| Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез! | |
| Более короткая инкубация 30 мин 2 часа | От 6 часов до 2 дней |
| С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный. | С-м интоксикации длительный и выраженный |
| Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д | Употребление мясо, птиц, яйцо |
| Острая дизентерия | Сальмонеллез |
| Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Колитический с-м (боль в левой подвздошной области, тенезмы, позывы, после дефекации облегчение не бывает, при пальпации сигмовидная кишка уплотнена, спазмирована) | Гастроэнтеритный с-м |
| Диарея сначала секреторная, потом экссудативная (в кале есть кровь, слизь) | Данном варианте теч-я отс. пат вкл-ю в испражнениях, диарея секреторная |
| Дегидратация легкая | Дегидратация может быть выраженный как в задачке. |
| Инк. Период 1-7 дней | Инк. Период 6ч- 2дня. |
20 DS: хронический непрерывное течение кишечного амебиаза ст. обострение
1.Обоснование диагноза:
Жалобы:
· неустойч. стул в течение 3-х мес, киселеобразный 2-3 р/сут(с-м диареи)
периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.
Данные объективного метода исс-я:
Капрограмма лей 20-25, эритроциты 30-35
Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружена язва, диам. 1см, с подрытыми краями и с гипермированном валиком.
Эпид.анамнез:муж. 30 лет
хронический непрерывное течение кишечного амебиаза, потому что: болеет боле 3 мес( острый до 4-6 нед), периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.
Данные объективного метода исследования.Восходящий часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная.
План обследования.
Неспецифическая
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/х (К, Na, глюкоза
4. ректороманоскопия
5. биопсия слиз. оболочки кишки.
6. рентгенография кишечника
Специфическая
6. копрограмма
7. паразитологическое исследование свежевыделенный кал(не позднее 10-15 мин после дефекации) методом микроскопии нативных пр-тов испражнений или изучение мазков, окрашенных р-ром Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну (хранится неогранич. время)
для задачи№20 можно стимулировать слабительными!
8. культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями(среда робенсона)
9. серологические РНГА, ИФМ(60-70% +)
10. биологическое исс. (заражают лаб. животных котят, крысят, хомячков) – исследум метериалы.
План лечения.
2. этиотропная леч-я
1)препараты универсального действие, исп-ся при всех формах.
метронидазол(трихопол) по 0,4-0,8 г 3р/д в теч 5-8 дней
тинидазол 2 г в теч. 3 дней
2)тканевые амебоциды
Эметина гидрохлорид 1 мг/кг (мах доза 60мг) в/м или п/к
Дигидроэметин 1,5 мг/кг/сут (мах сут. доза 90 мг)-5 дней
2.патогенетическое лечение
-дезинтоксикационная
-регидратация?
-раст.антисептики(кора дуба)
Период вост-я: ферменты, поливитамины, пробиотики 2-3 нед.
4.Диф. диагноз
| Амебиаз | НЯК |
| Общие симптомы: синдром диареи – кровь слизь в кале. ОАК: анемия, повышение СОЭ | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Эпид.анамнез – находился в эндемическом очаге. Чаще болеет муж | Муж и жен. болеют с одинаковой частотой. Эпид. анамнез отс. |
| отсутствует интоксикация, или слабо выражено. | |
| При ректороманоскопии на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом | Отс. сосуд.рисунка, зернистность, гиперемия и отек слиз. оболочки, наличие эрозии и язв чаще поверх. округлой формы, псевдополипы, наличие контактного кровоточивости. |
| в испражнениях обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, вегетативные формы амеб. | вегетативные формы амеб не выявляется. Резко + реак на растворимый белок в кале(проба Трубул) – свид. о восп. |
| Ro-гр.(ириго) Может быть кишечный непроходимость из за стеноза, спазма. | Сглаженность или отс. гаустор – синдром водопроводной трубы, укоречение и сужение кишки равномерно закупорке не приводить. Кишечный непроходимость не встречается. |
| ОАК: лимфоцитоз, эозонофилия, моноцитоз, анемия и повышение соэ | Анемия и повышение соэ. |
| Амебиаз | Балантидиаз |
| Общие симптомы: | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Эпид.анамнез – находился в эндемическом очаге в районах тропического и субтропического климата(жаркий климат).антропоноз | Эпид. анамнез – контакт со свиньями. Зооноз. |
| отсутствует интоксикация, или слабо выражено. | Синдром интоксикации более выраженной с длительной неправильной лихорадкой |
| на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом | Язвы расположены ,как правило, в местах перегибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сигмовидной и прямой кишках. Язвы различны по размеру и срокам образования., расположены вдоль складок слизистой оболочки, края неровные, подрытые, дно покрыто желеобразными некротическими массами, часто черного цвета, окружающие участки слизистой оболочки гиперемированы и отечны. |
| вегетативные формы амеб. | Выявляется паразитологическими методами вегетативные формы В. coli |
| Амебиаз | Острая дизентерия |
| Общие симптомы: |
Ситуационная задача №21
Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб..
Решение
5. Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств). Обоснование:
· Жалобы + объективный статус:
o Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, бледность в первый день болезни, разбитость во всем теле на третий день болезни.
o Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни.
o Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни.
o Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни.
o Синдром миелита (поражение передних рогов спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни.
· Анамнез болезни: острое начало, постепенное нарастание местных явлений вплоть до токсической формы болезни и асфиксии на фоне снижения интоксикации. Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки. Паралитический вариант характерен для восточных регионов (в т.ч. Якутия).
· Эпидемиологический анамнез: больной И., 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами.
6. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Заражение белых мышей инфицированной кровью или СМЖ
o РИФ
o РСК, РНГА, ИФА, РН в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10-14 дней.
· Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови + тромбоциты
o Общий анализ мочи
o Спинномозговая пункция
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
o Мониторинг давления и ЧДД, ФВД (определение дыхательной недостаточности)
o ЭКГ
7. План лечения:
· Отделение реанимации.
· Диета стол №13.Показана при инфекционных заболеваниях.
· Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 12 мл в/м однократно в течение 5 дней. IFNα (но как?).
· Патогенетическая терапия:
o Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно, хлорид натрия 0,9% – 400% в/в капельно.
o Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
8. Дифференциальная диагностика
| Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) | Пищевой ботулизм, фаза неврологических нарушений |
| Общие признаки | |
| Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на разбитость во всем теле. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Продрома носит интоксикационный характер (лихорадка 39-40°C, сильные головные боли) | Продрома по типу диспепсического синдрома, лихорадка не характерна |
| Сонливость, потеря сознания | Нарушение сознания не характерно |
| Менингеальный синдром | Не характерен |
| Больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района | Употребление в пищу продуктов зараженных C. botulini или ее токсином |
| Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) | Геморрагический инсульт |
| Общие признаки | |
| Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Циклическое течение заболевания (продрома, затем менингоэнцефаломиелит) | Одномоментное появление всех симптомов |
| Высокая лихорадка | Не характерна |
| Поражения с 2-х сторон (пара- тип) | Поражения по геми- типу либо альтернирующие синдромы (обычно) |
| Вялый паралич | Центральный паралич |
| Эпид. анамнез: больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района | Не характерен. Указание на АГ, гипертонический криз |
| Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) | Японский энцефалит |
| Общие признаки | |
| Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб. Заболел остро, температура 39-40°C, на 3 день болезни в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Укажите на необходимость дополнительных сведений. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Заболел в июне | Четкая сезонность (август-сентябрь) |
| Вялый верхний паралич | Характерны центральные параличи |
| Сонливость, потеря сознания | Продуктивная психическая симптоматика |
| Обычно интоксикация и неврологические нарушения | К интоксикации и неврологическим нарушениям присоединяются повреждения внутренних органов (сердце, почки, сосуды, легкие и др.) |
Зад 39
Решение
1. Пищевой ботулизм, среднетяжелое течение. Обоснование:
· Жалобы + объективный статус:
o Гастроинтестинальный синдром: чувство давления под ложечкой.
o Офтальмоплегический синдром: диплопия; поднимает веки с трудом, отмечает двоение; зрачки вяло реагируют на свет, широкие.
o Назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, больной поперхивается.
o Миоплегический синдром: шаткая походка, общая слабость.
o Паралич парасимпатической нервной системы: пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.
· Анамнез болезни: циклическое течение заболевания: короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения. Отсутствие интоксикации и сниженная температура также указывают на интоксикацию.
· Эпидемиологический анамнез: необходимо выяснить.
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.
o Бактериологический посев фекалий (сначала надо добыть! Ведь стула нет.), промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).
· Неспецифическая диагностика:
o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).
o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.
o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.
o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).
3. План лечения:
· Режим полупостельный, постоянный мониторинг больного, в случае развития дыхательной недостаточности перевод в отделение реанимации со всеми вытекающими последствиями.
· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.
· Этиотропная терапия:
o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.
o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При среднетяжелом течении ввести 2 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.
o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.
· Патогенетическая терапия (при данной клинике особого значения не имеет):
o Гипербарическая оксигенация.
o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.
o Прозерин, витамины группы В?
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
4. Дифференциальная диагностика
| Пищевой ботулизм | Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга |
| Общие признаки | |
| Сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Наличие гастроинтестинального синдрома | Не характерен |
| Циклическое течение заболевания | Течение ацикличное |
| Двусторонние поражения мышц | Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности; нарушение по геми- типу |
| Отсутствие нарушений сознания | Присутствуют в той или иной степени |
| Периферический паралич (мышечная слабость) | Центральный паралич (гипертонус) |
| Возраст 26 лет | Обычно старше 40 лет |
| – | Указания на атеросклероз, пониженное АД, тромбозы и др. эмбологенные заболевания |
| Пищевой ботулизм | Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма |
| Общие признаки | |
| Чухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома | Начало с неврологических нарушений |
| Изолированное поражение двигательных мотонейронов | Нарушение сенсорной и моторной активности |
| – | За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция |
| Нисходящее поражение мышц | Восходящее поражение мышц |
| Пищевой ботулизм |
Решение
1. Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Обоснование:
· Жалобы + объективный статус:
o Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание
o Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.
o Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей»
o Псевдонормализация температуры: снижение до 37°C при общем тяжелом состоянии
· Анамнез болезни: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойнымотделяемым, боль в горле. Типично молниеносное течение с характерной сыпью и быстрым развитием ИТШ (синдром ОССН + ДВС (геморрагический синдром)).
· Эпидемиологический анамнез: возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища.
2. План обследования:
· Специфическая диагностика:
o Посев крови на менингококки
o Мазок из зева для определения менингококков
o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков
o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка
· Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови
o Общий анализ мочи
o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок
o Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+
o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
o ФГДС
3. План лечения:
· Строгий постельный режим
· При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15
· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).
· Патогенетическая терапия:
o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)
o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1
o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований)
o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)
o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)
o Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно
o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)
o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь
· Симптоматическая терапия:
o Внутрь, по 5 г, затем по 1 г каждый час в течение не более 8 ч до полной остановки кровотечения
o Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении
o При необходимости НПВС (ибупрофен 400-800 мг) при болях, снотворные (золпидем) при бессоннице
4. Дифференциальная диагностика
| Менингококцемия | Грипп |
| Сходство | |
| Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом | Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом |
| Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем перешел в генерализованную форму – менингококцемию) | Чаще ларинготрахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера |
| Экзантема обильная на конечностях и спине | Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких |
| Рвота «кофейней гущей» | Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые кровотечения |
| Развитие инфекционно-токсического шока | Инфекционно-токсический шок развивается редко |
| Тяжелое течение характерно у молодых лиц | Тяжелое течение для данного возраста не характерно |
| Менингококцемия | Лептоспироз |
| Сходство | |
| Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом | Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом, поражение верхних дыхательных путей не характерно |
| Развитие всей клинической картины менингококцемии в течение нескольких часов | Характерна цикличность заболевания (клиническая картина разворачивается в течение нескольких недель) |
| Экзантема появилась в первые сутки от начала менингококцемии | Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период разгара) на второй неделе болезни |
| Нет гепатолиенального синдрома | Характерен гепатолиенальный синдром |
| Желтухи нет | Характерна желтуха (при желтушной форме) |
| Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого отрицателен | Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон |
Зад 18
Решение
DS: туляремия бубонная форма
1.Обоснование диагноза:
Жалобы:
· Сильные головные боли, повышение температуры, боль во всем теле, общая слабость, тошнота (синдром интоксикации)
· Увеличение лимфатических узлов до размеров грецкого ореха (синдром лимфоаденита)
Анамнез: острое начало, циклическое течения.
Инкубац. период от 3-до 7 дней. (появ-ся синдром интоксикации и увеличение лимфатического узла).
Эпид. анамнез:в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которого пил воду, в прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов.
Источник инфекции грызуны. Путь передачи при контакте с больными грызунами или их выделениями; алиментарный – при употребление пищи и воды инфицированный выделениями грызунов; воздушно-пылевой.
Данные объективного метода исследование:аксилярные л/у увеличении до размеров грецкого ореха, при пальпации несколько болезненные, контуры их четко отграничены от окружающий т.к.(не спайны).
2. План обследование
Неспецифическая
3. ОАК
4. ОАМ
Специфическая
· Биологический
· Серологический (РПГА, РСК)
· Бактериологический
Гр(-) мелкие кокковидные и палочковидные клетки размером 0,2-0,5 мм. 2 Аг оболочки Vi (связаны вирулентность и иммуногеннные свойства) и соматический О.
Заражение лаб. животных пунктатом бубонов, соскобов со дна язвы, вводят п/к морским свинкам, белым мышам. Животные погибают от туляремии на 3-4-е сутки из орг-- – мазки-отпечатки и посев на желточную среду или агаровых средах с добавлением цистеина, кроличьей дефибринированной крови для выделение возбудителя.
Кожно-аллергические проба с тулярином (0,1 мл в/к) «+» с 3-5-го дня (учет реак. ч/з 24-48ч.)
3.План лечения
1.Этиотропный
а/б стрептомицин по 1,0 г /сут 8-10 дн.
доксоциклин 0,2 г/сут
тетрациклин 2,0 г/сут после нормализации температуры еще 5-7 дней.
2. Патогенетическое лечение
· Дезинтоксикация
· Десенсебилизация – антигистамины
· Общеукрепляющие
· Ссс
· Местные лечения(компрессы, тепловые процедуры)
4.Диф. диагноз
| Туляремия | Чума |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменьшается | Резко болезненный, даже в покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации. |
| л/у не спаяны, бубон отчетливо контурируется, редкость периаденита | Спаяны, отс. четкие контуры. |
| Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску. | Кожа над б. напряжена, приобретает красный (багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается. |
| Лимфоангит иногда есть | нет |
| Бубон рассасывается медленно (1-4 мес) | При адекватном лечение ч/з 15 дней. |
| Тахикардия держится даже после нормализации температуры | |
| Более легкое течение и благоприятный исход болезни | Прогноз всегда серьезный |
| Туляремия | Сибирская язва кожная форма |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| См. выше. | Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению.+ характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» синдром стефанского |
| Туляремия | Гидраденит (стафилок.) |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже. | |
| Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску . гной густой, молочно-белого цвета, без запаха | Плотный болезненный узелок. Сначала покрыт не измененный кожой, а затем ее поверх. становится неровной, багрово-красный. При расп. инф. – флюктуация (сливкообразный гной) с запахом. |
| Туляремия | Гнойный лимфоаденит |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Более поверх. локализация | |
| Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску . | Кожа гиперемирована, местная температура, при присоед. периаденита неподвижная. |
| Эпид. анамнез.+ | Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже. Эпид. анамнез отс. |
Зад 26
Решение
Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсическим шоком» поставлен на основании:
1. Жалоб + объективного статуса:
§ Синдром лимфаденопатии –боль в левой ноге, в левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении
§ Синдром интоксикации: лихорадка, сильный озноб, головная боль, рвота, лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив. Язык густо обложен белым сухим налетом.
§ Синдром ИТШ: Пульс 140 в мин. Речь невнятная
2. Анамнеза заболевания:
§ Острое начало заболевания
§ Инкубационный период 2 дня (для чумы при бубонной форме 2-7 дней).
§ Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно
3. Эпид. анамнеза: больной работает чабаном, 2 дня назад прибыл с пастбища
План обследования
Специфическая диагностика
1. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе
2. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов
3. серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках
Неспецифическая диагностика:
1. Полный анализ крови
2. ОАК
3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок
4. Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+
5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
План лечения:
1.постельный режим
2.диета – стол №13
3.этиотропная терапия: стрептомицин по 1г в/м 3 р/день 10 суток
4.патогенетическая терапия:
преднизолон 5 мг/кг в/в 1 р/день
глюкоза 5% – 400 мл в/в капельно
реополиглюкин 200 мл в/в капельно
фуросемид 40 мг в/в
аскорбиновая кислота 5% – 1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)
Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД
Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь