Тональная пороговая аудиометрия в расширенном диапазоне частот
Диапазон слуха человека как известно включает частоты от 16 до 20000 Гц. На сегодняшний день в целом ряде аудиометров ведущих фирм имеется возможность регистрации тональных порогов слышимости по воздуху в диапазоне частот до 20000 гц. Методически исследование проводится аналогично исследованию слуха в диапазоне до 8000 Гц. Исследование расширенного диапазона частот позволяет выявить ранние изменения слуха, не регистрируемые другими методиками. Это в первую очередь касается поражения звуковоспринимаюшего отдела слухового анализатора.
Надпороговая аудиометрия
Исследование звуками пороговой интенсивности не дает полного представления о способности звукового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражители, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологических изменениях в рецепторе больного уха, например, при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам. Такое явление получило название феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ) Этот феномен появляется при поражении периферического отдела звуковоспринимающего аппарата (волосковых клеток спирального органа). При этом усиление подаваемого звука выше порога ощущается больным так же громко как и при нормальном слухе, то есть происходит ускорение нарастания громкости. Интенсивные звуки (70—100 дБ) вследствие этого явления воспринимаются больным ухом так же громко, как и здоровым ухом — происходит выравнивание восприятия громкости больным ухом и здоровым. При двусторонних поражениях для выявления этого феномена чаще всего пользуются Si-Si тест, определение порога дискомфорта и тест Люшера ( дифференциальный порог восприятия силы звука).
Si-Si тест проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 секунды происходит кратковременное ( 200 мс) приращение интенсивности предъявленного тона на 1 дБ. Больного просят фиксировать услышанные им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме при нарушении звукопроведения человек способен различать от 0 до 20 % приращений интенсивности. При нейросенсорной тугоухости сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель колеблется от 80 до 100 %.
Дифференциальный порог восприятия силы звука ( тест Люшера) определяются следующим образом: больному подается звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. В норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1,0 –1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции снижен и составляет 0,2-0,6 дБ.
Тест выравнивания громкости по Фоулеру. Обычно данный тест проводится при односторонней нейросенсорной тугоухости, однако допустимо применение его и при двусторонней тугоухости, если интерауральная разница порогов слышимости превышает 30-40 дБ. Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям( например 10 дБ на правое и 50 дБ на левое ) Затем интенсивность подаваемого в больное ухо увеличивают на 10 дБ , а в здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе увеличивают еще и процедура повторяется. При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 40-50 дБ на здоровом ухе. Тест в этом случае положительный. В норме и при ретрокохлеарной тугоухости равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих ушах (тест отрицательный).
Определение порога дискомфорта. Определяется на всем диапазоне частот, имеющихся на тональном пороговом аудиометре. Интенсивность подаваемого звука увеличивают над порогом до появления признаков дискомфорта от громкого звука. В норме и при наличии ФУНГа пороги дискомфорта составляют 80-90 дБ. При этом у больных с потерей слуха по нейросенсорному типу интервал между порогом слуха и порогом дискомфорта составляет 15-30 дБ. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта располагаются на уровне 110 и выше дБ.
Учитывая, что надпороговая аудиометрия также является субъективной методикой, для выявления ФУНГа необходимо проводить два и более надпороговых тестов.
Речевая аудиометрия .
Речевая аудиометрия является также субъективным методом исследования слуха. В отличие от тональной аудиометрии, при речевой аудиометрии используются речевые стимулы. Речевая аудиометрия позволяет выявить социальную пригодность слуха у данного обследуемого. Исследование проводится в звукоизолированном помещении.Речь, заранее записанная на магнитной ленте или CD диске, передается на каждое ухо в отдельности с одинаковой громкостью, без всякого искажения. Можно также исследоватьслух в свободном звукoвoм поле.
Существует специальная таблица записанных слов, одно- и двусложных, состоящая из 30—50 слов одинакового фонетического состава с фиксированным произношением простого, конкретного содержания, произносимых с одинаковой интенсивностью.
При речевой аудиометрии регистрируется порог слухового ощущения, который как правило достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц. Определяется также порог 20%. 50 % и 100 % разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных выражаемую в процентах. Так, если из 10 данных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100% разборчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет соответственно 80, 50 и 20% разборчивость или пороги 100, 80, 50, 20% разборчивости речи. В норме
100 % разборчивость речи определяется при интенсивности 30-40 дБ. Правильное повторение 100% слов является максимальной разборчивостью речи. Результаты исследования в виде кривых разборчивости речи записывают на специальных бланках, на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — разборчивость речи в процентах. При наличии асимметрии слуха используется маскировка белым шумом.
Кривые разборчивости речи отличны при различных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диагностическую ценность. При нарушении звукопроведения обычно всегда достигается порог 100% разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речевой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отстоит от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500-4000 Гц) по тональной аудиограмме.
При нарушении звуковосприятия порог слухового восприятия речи также соответствует средней степени тугоухости в диапазоне речевых частот по тональной аудиограмме. Что касается порога 100% разборчивости речи, здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выраженности ФУНГа. При небольшой степени тугоухости и нерезко выраженном ФУНГ сохраняется порог 100% разборчивости, при резко выраженном ФУНГе этот порог может отсутствовать в силу резкого и даже болезненно нарастающего ощущения громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение громкости речи приводит к прогрессирующему падению разборчивости. У таких больных относительно небольшая степень тугоухости на тональной аудиограмме сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные данные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обусловленной резко выраженным феноменом ускорения нарастания громкости.
При ретрокохлеарных (ретролабиринтных) поражениях также обнаруживается тонально-речевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется данным феноменом, так как при этой патологии он обычно отсутствует. Нарушение разборчивости здесь может объясняться органическими расстройствами в проводящих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100% порог разборчивости речи, как правило, не достигается.
Исследование восприятия ультразвуков.
Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот свыше 20 кГц. Обязательным условием восприятия ультразвуков является проведение их через кости черепа и через плотные ткани организма. При этом используются ультразвуки ничтожной интенсивности. (0,001 – 0,0001 вт/ см2). Для определения слухового восприятия ультразвуков необходимо иметь генератор широкого спектра частот и преобразователь ультразвуков. В качестве ультразвукового преобразователя используется датчик из кристаллов сегнетовой соли. Методика включает определение минимальной интенсивности ультразвукового раздражителя, которая вызывает слуховое ощущение, а также определение латерализации ультразвука. В норме человек не латерализует ультразвуки. Латерализация в лучше слышащее ухо говорит в пользу поражения звуковоспринимающих элементов. Латерализация в хуже слышащее или больное ухо говорит в пользу поражения звукопроводящего аппарата. При болезни Меньера, несмотря на поражение звуковоспринимающего отдела, латерализация регистрируется в больное ухо.