Длиннолатентные СВП регистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимущественно обусловлены активностью слуховой коры
В целом СВП - весьма заманчивая перспектива в аудиологической диагностике. Они совершенствуются и дополняются новыми возможностями в процессе своего научного изучения и практического использования.
В заключении необходимо отметить, что весь комплекс субъективных и объективных методов исследования слуха, имеющихся на сегодняшний день, во многом дополняют друг друга и позволяют своевременно и точно определять топику поражения слухового анализатора.
Контрольные вопросы к 1-му разделу
1. Какие анатомические образования относятся к звукопроводящему отделу и какие к звуковоспринимающему отделу слухового анализатора?
2. Где располагается перекрест слухового пути?
3. Перечислите субъективные и объективные методы исследования слуха?
4. В каких единицах измеряется интенсивность звука?
5. В чем сущность теории Гельмгольца?
6. Как на тональной пороговой аудиограмме выражается поражение звукопроводящего отдела слухового анализатора?
7. При каком поражении звук в опыте Вебера латерализуется в лучше слышащее ухо?
8. В чем сущность теории Бекеши?
9. Опишите механизм усиления звука в среднем ухе?
10. При какой патологии выявляется ФУНГ?
11. О чем свидетельствует отрицательный опыт Желе?
12. Какой объективный метод позволяет выявить нарушение проведения звука в среднем ухе?
Рекомендуемая литература
1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Учебник «Оториноларингология» - М.: «Литера», 1997. – с.70-78, с.92-94, с.117-121.
2. Детская сурдоаудиология
3. Секреты оториноларингологии
4. С Гельфанд Слух
5. В.Т.Пальчун и соавторы Ранняя диагностика кондуктивной тугоухости// Учебное пособие. Москва 1998, 25с
6. Г.А.Таварткиладзе, Т.Г.Гвелесиани Клиническая аудиология // Учебное пособие. Москва 1996, 63с
7. С.М.Петров Пороговая тональная аудиометрия // Учебное пособие
С-Петербург 1999, 24с
8. “Оториноларингология ”учебник под ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана. – СПб., 2000. - с.41-45, с.75-96.
Анатомия внутреннего уха
Внутреннее ухо (auris interna), или лабиринт (labyrinthus), расположено в глубине пирамиды височной кости. Оно содержит периферические рецепторные образования органов слуха и равновесия. Поэтому функционально внутреннее ухо разделяют на две части: слуховую и вестибулярную. Слуховая часть находится в переднем отделе лабиринта - улитке (cochlea), а вестибулярная включает в себя средний его отдел - преддверие (vestibulum) и состоящий из системы полукружных каналов (canales semicirculares ossei) задний лабиринтный отдел.
Морфологически внутреннее ухо также делят на костный лабиринт и находящийся внутри него, прочно к нему прикрепленный при помощи соединительнотканных тяжей, перепончатый лабиринт.
Костный лабиринт (labyrinthus osseus) образован лабиринтной капсулой,формирующейся в результате периостального и хрящевого окостенения, является своеобразной защитной капсулой для рецепторов внутреннего уха. Толщина стенки этого лабиринта около 2-3 мм. Его костная ткань гораздо прочнее окружающей кости височной пирамиды. Плотность ткани костного лабиринта сравнима с плотностью бивня слона и лишь немного уступает по прочности зубной эмали. Благодаря данному свойству, например, кариозный процесс в височной кости подчас в течение многих лет не может преодолеть этот механический защитный барьер. Латерально labyrinthus osseus граничит с барабанной полостью, к которой обращены окна его преддверия и улитки, являющиеся уязвимыми местами костного лабиринта для проникновения в него инфекции, а медиально - с задней черепной ямкой. С последней labyrinthus osseus сообщается посредством внутреннего слухового прохода (meatus acusticus internus), водопровода улитки (aquaeductus cochleae), а также слепо заканчивающегося водопровода преддверия (aquaeductus vestibuli).
Перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus) представляет собой замкнутую систему каналов и полостей, почти повторяющую форму костного лабиринта. Перепончатый лабиринт развивается из эктодермальной ушной плакоды. Он заполнен эндолимфой, которая движется от улитки и вестибулярного отдела лабиринта через эндолимфатический проток в сторону слепого (эндолимфатического) мешка. Эндолимфатический мешок находится в эпидуральном пространстве на задней поверхности каменистой части пирамиды, рядом с сигмовидным синусом.
Перепончатый лабиринт эксцентрично подвешен к эндосту костной капсулы поддерживающими спиралевидными соединительнотканными тяжами (своеобразными амортизаторами), в которых проходят сосуды. Благодаря своей эластичности и относительной подвижности, перепончатый лабиринт способствует переносу механической энергии адекватных раздражителей к вестибулярным и слуховым чувствительным клеткам. Эластичность перепончатого лабиринта во многом компенсирует перепады гидростатического давления эндолимфы, возникающие при различных аномалиях внутреннего уха. Так, например, при водянке он может увеличиваться в 2-3 раза, полностью выполняя все «пустоты» костного лабиринта.
По объему перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между ними образуется пространство, содержащее перилимфу, и названное перилимфатическим. Перилимфатическое пространство в полукружных каналах небольшое по объему, а в преддверии и улитке оно расширяется. Внутри перепончатого лабиринта образуется эндолимфатическое пространство, которое анатомически замкнуто и заполнено эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного лабиринта. Эти жидкости различны по электролитному и биохимическому составу.
Перилимфа (perilympha) формируется частично путем фильтрации крови, частично при диффузии спинномозговой жидкости и отличается от последней главным образом по составу белка.
Перилимфатическая система состоит из взаимосвязанных межклеточных щелей, напрямую соединенных с субарахноидальным пространством через водопровод улитки (aqueductus cochlea). Более того, перилимфатическая система сообщается с лимфатическими щелями мукоперихондрия среднего уха таким образом, что обмен метаболитами и жидкостью между средним и внутренним ухом может осуществляться благодаря гидростатическому градиенту давления. Водопровод улитки оканчивается в яремном отверстии задней черепной ямки.
Эндолимфа (endolympha) находится в замкнутом пространстве перепончатого лабиринта и непосредственного сообщения с другими мозговыми жидкостями не имеет. До настоящего времени механизмы продукции и циркуляции эндолимфы внутри перепончатого лабиринта изучены недостаточно. Предполагают, что она образуется путем частичной фильтрации крови через эпителий сосудистой полоски улитки и мешочков преддверия, а частично - фильтрацией перилимфы. От последней эндолимфа отличается главным образом концентрацией ионов Na и K. Содержание натрия в ней в 10 раз меньшее, а калия в 30 раз большее, чем в перилимфе. Ионы калия, как известно, активно участвуют в работе ионных каналов и регуляции проницаемости биологических мембран, в генерации и проведении нервного импульса, что крайне важно для функции вестибулярных и слуховых рецепторов. Эндолимфа имеет огромный положительный электрический потенциал покоя, волоски рецепторных клеток - отрицательный, а перилимфатическое пространство нейтрально. Изменение разности биоэлектрических потенциалов в системе «эндолимфа - волосковая клетка» приводит либо к возбуждению рецепторов, либо к их угнетению. Эндолимфа играет для слуховых и вестибулярных рецепторных клеток роль внутриклеточной жидкости, обеспечивающей их кислородом, ферментами, питательными веществами и гормонами.
Электролитный состав эндолимфы регулирует объем циркулирующей в эндолимфатической системе жидкости. Система обмена электролитами называется калий-натриевым насосом клеток сосудистой полоски, маточки и сферического мешочка. Эта система функционирует благодаря относительному постоянству концентрации ионов в эндолимфе. Установлено, что всасывание эндолимфы происходит в эндолимфатическом мешке, поэтому движение эндолимфы внутри перепончатого лабиринта направлено от передних его отделов (улитки) и далее к эндолимфатическому мешку. В эндолимфатическом мешке осуществляется пассивная диффузия жидкости между эндо- и перилимфатическим пространствами с помощью K/Na ионного «насоса». Стойкие функциональные нарушения электролитного баланса в ушном лабиринте приводят либо к гиперпродукции эндолимфы, либо к нарушению ее фильтрации и, как следствие, к гидропсу (водянке) лабиринта, что свойственно различным заболеваниям внутреннего уха, например, болезни Меньера.
Очевидно, что даже при отсутствии прямого анатомического сообщения обе жидкости лабиринта функционально взаимосвязаны.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через лабиринтную (a.labyrinthica) артерию (она же - внутренняя слуховая), в 80% случаев отходящую от передней нижней мозжечковой артерии, которая сама является ветвью базилярной артерии (a.basilaris). В остальных случаях лабиринтная артерия отходит непосредственно от базилярной артерии, образующейся в результате слияния двух позвоночных артерий. Этот факт нужно учитывать в диагностике вестибулярной и слуховой дисфункции сосудистого происхождения. Причем, по этой же сосудистой (вертебробазилярной) системе осуществляется кровоснабжение слуховых и вестибулярных ядер (артериальными веточками позвоночных и базилярной артерий). Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную артерию (a.vestibularis), преддверно-улитковую артерию (a.vestibulocochlearis) и улитковую артерию (a.cochlearis). Преддверная артерия снабжает кровью задние отделы мешочков, перепончатые ампулы и полукружные протоки. Улитковая артерия питает только улитку. Преддверно-улитковая артерия в области основного завитка улитки анастомозирует с улитковой и обеспечивает приток крови к основанию улитки, а также к задненижним отделам преддверия с примыкающими к ним полукружными протоками. Венозный отток из внутреннего уха идет по двум направления: 1) от улитки и передних отделов вестибулярного аппарата - по венам водопровода улитки в нижний или верхний каменистый синус; 2) от остальных вестибулярных отделов – по венам водопровода преддверия в поперечный либо в сигмовидный синус.
Особенностикровоснабжения и иннервации лабиринта состоят в том, что: 1) ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов; 2) в crista ampullaris полукружных протоков и в мешочках преддверия подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с нейро-эпителием; 3) в нервных рецепторах преддверия и полукружных протоков к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки (в кортиевом органе к каждой чувствительной клетке подходит только одно периферическое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна ведет к гибели соответствующей клетки); 4) существует афферентная (центростремительная) и эфферентная (центробежная) иннервация клеток.