Значение взглядов Г. Селье, И.П. Павлова, З. Фрейда на этиопатогенез и терапию неврозов
Хотя со времени распада мирового коммунистического монстра прошло всего десять лет, мы в России стали по-другому относиться к ценностям науки как у нас в стране, так и за рубежом. Канули в лету зловещие и беспринципные нападки на корифеев нашей медицинской науки, на «буржуазных» ученых, даже таких известных, как З. Фрейд. Вот что было написано о З. Фрейде в 1959 г: «концепция Фрейда (даже без имени) является зловещим знамением эпохи — агонистической фазы развития капиталистического общества. Фрейдизм — это апокалипсис империализма».[1] Вот почему в течение многих лет на фрейдизм государством было наложено табу.
Можно по-разному относиться к тем или иным представителям медицинской науки, независимо от их «партийных» пристрастий или местожительства, можно их хвалить или порицать. Несомненно, что концепции выдающихся ученых XX века Г. Селье, И.П. Павлова и З. Фрейда, их нововведения, наряду с важностью и значимостью актуальностью и концептуальностью, имеют те или иные недостатки, за которые их можно и необходимо критиковать. Однако характер критики, с нашей точки зрения, должен быть сугубо конструктивным и способствовать дальнейшему развитию учения о стрессе, о высшей нервной деятельности и о бессознательном.
Описанные выше концепции Г. Селье, И.П. Павлова и З. Фрейда были объединены нами не случайно. Несмотря на кажущиеся внешние различия во взглядах этих ученых и специализацию в разных областях медицины, у них имеется много общего. Главное, что их объединяет, это нацеленность на объяснение сущности реакции человеческого организма на неблагоприятные условия внешней среды, то есть на возникновение различных патологических состояний под влиянием различных неблагоприятных психотравмирующих ситуаций (стрессов).
Ученье Г. Селье «об адаптационном синдроме» оказало большое влияние на различные отрасли науки о человеке — медицину, психологию, социологию и другие области знаний. Предпосылкой возникновения и широкого распространения учения о стрессе можно считать возросшую за последние полвека актуальность проблемы защиты человека от воздействия неблагоприятных факторов окружающей нас среды.
Надо подчеркнуть, что в настоящее время изучение природы и прикладных аспектов стрессовой реакции шагнуло от лабораторных экспериментов на животных к широкому их исследованию представителями самых различных научных дисциплин в приложении к здоровому и больному человеку.
Стресс многолик в своих проявлениях. Он играет важную роль в возникновении не только нарушений психической деятельности человека, но и ряда заболеваний внутренних органов. Он может спровоцировать практически любое заболевание.
В связи с этим в настоящее время расширяется потребность как можно больше узнать о стрессе и способах его предотвращения и преодоления.
Как указывал неоднократно Г. Селье, стресс нельзя рассматривать только как зло, его нужно считать и великим благом. Без стрессов наша жизнь стала бы похожа на сплошное прозябание. «Стресс, — как писал Г. Селье, — это не только повреждения и болезни, но и важнейший инструмент тренировки и закаливания организма человека, ибо стресс способствует повышению сопротивляемости организма, тренировке его защитных механизмов». Стресс может приводить не только к тяжелому страданию но и к большой радости. Он способен поднять человека к вершинам творчества. Стресс остается нашим верным союзником в непрекращающейся адаптации организма к любым изменениям в окружающей его среде.
Основополагающим в исследованиях Г. Селье об ответе человеческого организма на любой вредный фактор является вывод о том, что на стресс реагирует только гормональная, то есть эндокринная система. При этом автор не учитывает реакции на стресс центральной нервной системы, что обусловливает некоторую односторонность учения Г. Селье в трактовке реакции человека на любую стрессовую ситуацию. С нашей точки зрения в настоящее время первоочередной задачей в области научных исследований стресса является комплексный подход с учетом реакции центральной нервной системы на внешние раздражения, а также изучение индивидуальных и других различий при предупреждении и лечении стресса. Современная практическая медицина стрессовых состояний должна объединить искусство врачевания и анализ опасностей, таящихся в развитии цивилизации.
Хотя Г. Селье, прямо и не говорил о реакции центральной нервной системы на стресс, но косвенно обратил внимание на то, как реагирует центральная нервная система, через ее эндокринный отдел, на влияние внешней среды в возникновении таких широко распространенных заболеваний, как неврозы.
В изложенных нами научных взглядах двух других выдающихся ученых XX века — И.П. Павлова и З. Фрейда, — отражены два, на первый взгляд, кажущихся противоположными научных мировоззрения и два совершенно разных способа научного исследования. Однако при объективной оценке учений этих двух титанов медицинской науки оказывается, что они имеют больше сходства, чем различий.
С нашим мнением на этот счет совпадает позиция известного физиолога Г.К. Уэллса, изложенная им в книге «Павлов и Фрейд» (1959). Сорок лет тому назад Г. Уэллс провел тщательный анализ учений И.П. Павлова и З. Фрейда о природе психического, описал условия их возникновения, их философские истоки, историю их развития и значение для мировой науки.
Учение И.П. Павлова Г.К. Уэллс рассматривал как целостную физиологическую концепцию о высшей нервной деятельности человека и сопоставлял его положения с концепцией З. Фрейда.
По мнению Г.К. Уэллса, И.П. Павлов, создав физиологию головного мозга, вывел естествознание из тупика, открыв природу психического. При исследовании психических явлений он исходил из понятия рефлекса как основной формы связи организма с окружающей средой. И.П. Павлов доказал, по мнению Г.К. Уэллса, что психическая деятельность есть вместе с тем и высшая нервная деятельность.
Открытие условного рефлекса И.П. Павловым было торжеством естественнонаучного метода исследования, новым высшим этапом его развития. Своими исследованиями И.П. Павлов установил неотделимость психических явлений от высшей нервной деятельности. Все психические явления — это рефлекторная деятельность головного мозга, это аналитико-синтетическое отражение воздействия внешнего мира на мозг, воздействия, возникающего в процессе познания, деятельности человека, его практики. Все наши мысли и представления непрерывно управляются действительностью, которая и является их единственным источником.
Учение И.П. Павлова о сигнальных системах, по мнению Г.К. Уэллса, заполнило пробел в наших знаниях о стадиях развития человека.
Оно показало, что все народы независимо от стадии развития обладают двумя сигнальными системами. На протяжении миллиона лет механизмы обеих сигнальных систем стали частью физиологической структуры человека и переходили из поколения в поколение.
Естественнонаучные физиологические исследования безусловно- и условно-рефлекторной деятельности сигнальных систем И.П. Павлова, на наш взгляд, полностью соответствуют психологическим концепциям З. Фрейда о бессознательном, его утверждению о том, что внешний мир обнаруживается человеком в символах наших органов чувств. «Психический аппарат создает себе внешний мир, — писал З. Фрейд, — для того, чтобы удовлетворить постоянное инстинктивное стремление к наслаждению». Реальный мир, по З. Фрейду, — это грезы инстинктов, то есть безусловных рефлексов. То есть «ОНО», господствующего над «Я» и «СВЕРХ Я» (совесть).
По И.П. Павлову, возникновение сновидений объясняется неполным торможением деятельности преимущественно первой сигнальной системы. Сновидения представляют собой хаотически возникающий рой бессвязных образов, следов прошлых восприятий. По З. Фрейду, сновидения являются символами инстинктивных сексуальных (запретных) влечений.
На примерах из повседневной жизни, таких как обмолвки, случайное забывание тех или иных слов, фамилий, намерений, нечаянных действий, З. Фрейд доказывает существование и господство над сознанием бессознательного. По И.П. Павлову, воспроизведение запаса памяти (воспоминания), течение речи, последовательное выполнение тех или иных действий зависят от степени подвижности основных корковых центров. Волнение, смущение, внутреннее беспокойство под влиянием тех или иных забот, усталость, по И.П. Павлову, изменяют в той или иной степени деятельность коры головного мозга. И следовательно, нарушают избирательность (элективность) временных связей или их стереотип, что в свою очередь может привести к обмолвкам, случайному забыванию слов и фамилий и к нарушению выполнения последовательных действий. В частности, как считает И.П. Павлов, волнующие переживания, представления создают в коре головного мозга временный очаг инертного возбуждения, с образованием отрицательной индукции и подавлением деятельности конкурирующих очагов, что также ведет к нарушению подвижности основных нервных процессов и тем самым к задержкам в воспроизведении нужного материала памяти, обмолвкам и т.д. По мнению З. Фрейда, все это разыгрывается на бессознательном фоне.
При сопоставлении павловского и фрейдовского воззрений на неврозы можно уверенно констатировать, что их трактовки расходятся только в объяснении механизмов их возникновения.
Если И.П. Павлов объяснял неврозы с позиций физиологии высшей нервной деятельности, то З. Фрейд их трактовал с позиций психологии.
Установленные И.П. Павловым патогенетические механизмы неврозов открыли путь для их научнообоснованной терапии.
Найденные З. Фрейдом механизмы выявления ущемленных сексуальных комплексов (отреагирование) позволили автору самому создавать свой собственный метод лечения неврозов — психоанализ, который на протяжении последнего столетия не только сам получил всеобщее признание, но и на его основе уже создано множество эффективных неофрейдовских методов лечения пограничных заболеваний.
В созданном нами методе лечения неврозов — гипноанализа мы использовали и положения учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, и воззрения З. Фрейда о бессознательном.
Более подробно о созданном нами методе психотерапии речь пойдет ниже.
И, в заключение, говоря об общности многих воззрений И.П. Павлова и З. Фрейда, хотелось бы отметить совпадение положений о фрейдовских инстинктах и павловских безусловных рефлексах; фрейдовского бессознательного как источника психической энергии, с подкоркой как источником энергии в павловском понимании; сознания как регистратора у З. Фрейда, с корой как анализатором у И.П. Павлова; о сходстве фрейдовского вытеснения и павловского торможения, тем более что З. Фрейд не отрицал рефлекторной природы психики.
Анализ позитивных моментов в учениях этих замечательных исследователей, сближение их позиций позволяют расширить возможности воздействия врача на больного с лечебной целью.
Таким образом, эти три концепции замечательных ученых XX века позволяют нам глубже осознать и причины возникновения неврозов и их патогенетические механизмы для нахождения более эффективных методов психотерапевтического воздействия на больных.
В настоящее время бесспорным является тот фактом, что неврозы возникают под влиянием действия на организм человека тяжелых переживаний (психотравм и стрессов). Не случайно неврозы иногда называют психоневрозами, что подчеркивает причину их происхождения.
Чаще всего неврозы вызываются конфликтами в семье или на работе, потерей близких, любовными невзгодами, насилием, стихийным бедствием. Некоторые авторы допускают возможное развитие невроза под влиянием общеистощающих вредных факторов, таких, как длительное недосыпание, умственное и физическое перенапряжение. Бесспорно, эти факторы могут повлиять на самочувствие человека, однако мы полагаем, что такое ухудшение состояния носит временный характер и не достигает уровня болезни.
Известны случаи, когда под влиянием отрицательного словесного воздействия возникали тяжелые невротические заболевания. Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и многократно действующие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором — о хронических психических травмах или психотравмирующих ситуациях.
Интересно проследить в историческом аспекте этиопатогенез неврозов.
Современное учение о неврозах выросло из учения о неврастении и истерии. Очень многие понятия, относящиеся к истерии и сохранившие свое значение до настоящего времени, были введены Шарко. Он дал классическое описание клиники истерии, в частности фаз клоунизма, страстных поз, выгибания дугой. Яркие описания истерических состояний данные Шарко привлекли всеобщее внимание. Шарко учел, что такие больные очень подражательны и внушаемы, их воображение так живо, что они легко воспроизводят болезненные картины даже органических заболеваний. Ему принадлежит образное выражение: «истерия — великая подражательница, симулирующая другие заболевания». Для Шарко истерия была особой болезнью, своего рода психозом с определенными патофизиологическими изменениями в основе.
Неврастения — это понятие, данное американским врачом Ж. Бирдом (1880), который описал под этим именем комплекс болезненных явлений, связанных с повышенной возбудимостью, нервностью, утомляемостью, головными болями. Он считал, что неврастения развивается в результате утомления и недостаточного питания нервной системы и связана с американскими условиями жизни, с ее повышенными темпами.
Ж. Бирд думал главным образом об экзогенной обусловленности описанной им неврастении. Мебиус, вскоре выделивший особую клиническую картину под названием «нервность», выражающуюся в чрезмерной раздражительности и слабости нервной системы, подчеркивал роль конституционных моментов. Эта концепция была принята и другими исследователями. Одни из них думали об особой повышенной раздражительности мозга, другие — о соматической недостаточности, астеническом сложении. Таким образом, рядом с неврастенией, вызванной внешними причинами, выделялась эндогенная или конституциональная нервность, которая проявлялась в симптомах как соматического, так и психического порядка. По мнению Бирда и Мебиуса, в основе лежали соматические расстройства. Французские исследователи особое внимание обратили на психическую структуру картин нервности, в связи с чем П. Жанэ (1911) разработал концепцию психастении. Примыкая к конституциональной нервности, ввиду ее принадлежности к врожденным состояниям, ее в дальнейшем выделили в обособленную клиническую форму в виде своеобразной психической слабости, ослабления волевых побуждений, абулии, неуверенности и одновременно наклонности к навязчивым явлениям и фобиям. П. .Жанэ думал, что в основе таких явлений лежит особое состояние мозга, может быть, особый химизм. Следует подчеркнуть, что как у Бирда, так и у Мебиуса концепции неврозов были соматическими. В дальнейшем у многих исследователей, в особенности у З. Фрейда, а также К. Адлера, они стали чисто психологическими. При этом утратилось представление о клинических формах.
З. Фрейд (1911) считал, что все без исключения неврозы являются продуктом нарушения правильного развития полового влечения «либидо» с регрессом к одной из детских «инфантильных» фаз его развития. Он трактовал навязчивости как «символы сексуальных переживаний раннего детства, связанные с каким-нибудь сексуальным удовлетворением и, вместе с тем и чувством вины».
Р. Ясперс (1913); К. Шнайдер (1923); Е. Кречмер (1927); Е. Кан (1928); Н. Гофман (1928), оставаясь на фрейдовских позициях, трактовали невротические симптомы как защитный механизм против запретных моральных влечений. З. Фрейд (1929) навязчивые действия при неврозах объяснял психологическим значением прикосновения, которое означает собой начало всякого обладания, всякой попытки подчинить себе человека или предмет.
Последователи З. Фрейда, то есть «неофрейдисты» в лице Е. Фромма (1941); К. Хорни (1939); Х. Салливана (1953), отличались взглядами от своего учителя только по форме. Они считали, что причина конфликтов у человека не связана только с «эдиповым комплексом», являющимся альфой и омегой классического психоанализа, а прежде всего с социальными условиями, с взаимоотношениями организма с внешней средой, главным образом с обществом, в котором он живет и трудится.
Конфликт идеальных представлений о личности «Я» с реальной действительностью — вот основа психологии и психосоматики неофрейдизма. По мнению неофрейдистов, ортодоксальный фрейдизм оказался в тупике именно потому, что психоаналитическая теория З. Фрейда совершенно не придавала значения «культурным» факторам, признавая лишь аппетит инстинктов. Однако идеальная связь неофрейдизма с ортодоксальным классическим фрейдизмом самая прочная, исторически сложившаяся. Социальная среда для неофрейдистов, замечает Г.К. Уэллс (1959), является только «декорацией» для развертывающейся внутри психики драмы противоречивых эмоций. По теории Горнея, движущей силой поведенческих реакций человека и его психической деятельности и мышления являются бессознательные эмоциональные стремления и порождаемые ими потребности, желания и импульсы.
Родоначальниками наследственно-конституциональной теории неврозов с навязчивостями были Морель (1866); Крофт-Эбинг (1867); Крепелин (1910), которые относили навязчивости к разделу врожденных состояний, отмечая значение различных факторов. В последующем эту точку зрения разделяли и многие отечественные психиатры С.А. Суханов и П.Б. Ганнушкин (1909); И.Я. Сикорский (1910); В.Ф. Чиж (1911); П.О. Даршкевич (1917); Т.И. Юдин (1926); М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1949), которые или расценивали навязчивые состояния как признак наследственной дегенерации, или считали возможным развитие навязчивостей у лиц с шизоидной или циклоидной конституцией, у психопатов, у людей с психастеническими чертами характера и т.д.
С.А. Суханов (1912), а затем и Т.И. Юдин (1920) придавали огромное значение тревожно-мнительному характеру в генезе неврозов с навязчивостями, они считали, что этот характер составляет основу психастении, которая конституционально обусловлена. П.М. Зиновьев (1927) не считал психастенический характер конституционально обусловленным. Он относил последний к группе невротических характеров.
Некоторые авторы хотя и признавали наследственное отягощение в возникновении навязчивостей при неврозах, но считали, что навязчивости могут возникать у лиц и без наследственной отягощенности (A.E. Pitres, Regis (1897), J. Lowhenfeld (1897); P. Janet (1903)). В противоположность им A. Borel и M. Cenax (1933) утверждали, что неврозы с навязчивостями могут возникать у лиц без патологической наследственности и психопатических черт характера.
Помимо выше описанных теорий, придававших значение генетической обусловленности неврозов с навязчивостями, ряд авторов стоял на точке зрения их органического происхождения: Th. Meynert (1888); Ch. Vallon и A. Marie (1899); Wexberg (1929); P. Schilder (1939); Д.С. Озерецовский (1950).
Интересна точка зрения О.Н. Бинсвангера (1906) и Н.М. Бруханского (1923), высказавшихся относительно соматической обусловленности неврозов, и H. Hoffman (1928), который считал, что у невротиков с навязчивостями последние могут появляться под влиянием алкоголизма, у лиц с наследственной отягощенностью.
Первая попытка объяснить патогенетические механизмы неврозов с навязчивостями рефлекторной природой была сделана Н.М. Асатиани (1913), который рассматривал фобии как патологический условный рефлекс. По В.М. Бехтереву (1915) фобии представляют патологические сочетательно-двигательные рефлексы, в которых участвует вегетативная нервная система. А.В. Гервер (1924) рассматривал навязчивости при неврозах как проявление сочетательного рефлекса на центростремительное раздражение, поступающее в головной мозг с внутренних органов и конечностей.
Подлинно научное толкование патогенетической сущности неврозов с навязчивостями стало возможным благодаря гениальным трудам И.П. Павлова (1915) о высшей нервной деятельности. Без преувеличения можно сказать, что им и его школой была произведена настоящая революция в учении о неврозах. Работы И.П. Павлова в этой области составили эпоху. Большую роль сыграли экспериментальные данные, в частности полученная М.К. Петровой (1946) фобия глубины у собаки.
И.П. Павлов (1951), перенесший результаты своих исследований нервной деятельности животных на клинические исследования неврозов с навязчивостями человека, рассматривал фобии как следствие торможения при наличии слабости корковых клеток. Изучение условно-рефлекторной деятельности показало, что торможение, вызывающее различной степени пассивно-оборонительную реакцию, лежит в основе боязливости и трусливости у лиц со слабой нервной системой.
Дальнейшими разработками патогенетических механизмов неврозов с навязчивостями занимались А.Г. Иванов-Смоленский (1923), Л.Б. Гаккель (1938), Е.А. Попов (1940), С.Д. Доценко (1954), М.И. Середина (1955), М.М. Трунова (1955), М.Б. Умаров (1956), Е.К. Яковлева (1958), А.М. Халецкий (1958), Н.М. Асатиани (1963) и др. На основании экспериментальных данных этих авторов был сделан важный вывод, что патогенетической основой неврозов с явлениями навязчивостей является патологическая инертность в коре и низлежащих отделах центральной нервной системы с образованием резко изолированных патологических пунктов в мозговой коре.
Определенное значение в понимании патофизиологических механизмов неврозов с навязчивостями имели исследования К.М. Быкова (1956; 1960) и его сотрудников. Они показали, что наряду с беспрерывно идущей центростремительной сигнализацией со стороны экстерорецепторов к коре мозга направляется столь же мощная импульсация от интерорецепторов. Причем и эта сигнализация может сочетаться с безусловными раздражителями по механизму временной связи, образуя интероцептивные условные рефлексы.
Клиническим выражением идей К.М. Быкова являются, так называемые навязчивые ощущения, в образовании которых большую роль играет нарушение интероцептивных связей описываемые все чаще рядом авторов В.А. Гиляровский (1954); В.Т. Бахур (1961); С.Н. Давыденков (1963); А. Крейндлер (1963); Д.А. Каменецкий (1968).
Ряд авторов (Bremer (1936); Morruzzi (1954); Magoun (1960)) глубоко изучал строение и функции ретикулярной формации ствола мозга. Большой интерес представляет анализ явлений торможения, проведенный П.К. Анохиным (1957; 1958). Анализируя сущность лежащего в основе неврозов взаимодействия процессов возбуждения и торможения, П.К. Анохин говорит о борьбе двух противоположных реакций организма, например реакции ориентировочно-исследовательской и биологически отрицательной. Эти два возбуждения, если они взаимно задерживаются и взаимно стабилизируют друг друга, могут создавать длительное перенапряжение тормозного процесса, лежащего в основе невроза.
При таком сложном процессе, как указывает П.К. Анохин, может тормозиться лишь один двигательный компонент сложной реакции, в то время как вегетативный ее компонент будет сохраняться, что обусловит состояние стойкого, застойного возбуждения. Длительное возбуждение в коре приводит к застойному возбуждению в ретикулярной формации, таковы, по мнению П.К. Анохина, патогенетические механизмы навязчивых состояний в рамках невроза.
Мы разделяем точки зрения тех авторов, которые считают, что под неврозом следует понимать те заболевания, которые вызываются либо непосредственно психической травмой, либо другими причинами, например соматическими. В результате действия психической травмы организм реагирует, прежде всего, изменениями в центральной нервной системе. Но одновременно с центральной нервной системой на стресс реагирует и эндокринная система, о которой говорил Г. Селье.
В результате действия психической травмы на организм человека наступает разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, изменяются их качества: сила и подвижность, и возникают отрицательно-рефлекторные связи, которые проявляются в разнообразных симптомах, в том числе и навязчивых.
При снижении силы тормозного процесса он становится инертным, малоподвижным, что влияет на изменение эмоционального фона, снижение адаптационных способностей организма, замедление деятельности эндокринного аппарата, приводящее к появлению разнообразных соматических болезней. Наши представления об этиопатогенетических механизмах возникновения неврозов позволили создать собственную концепцию психотерапевтического воздействия врача на больного.
Глава 3. Вопросы общей психопатологии в клинике неврозов.
Нервно-психические заболевания отличаются многообразной симптоматикой. Для каждого отдельного случая болезни характерна своя, индивидуальная клиническая картина, составленная теми или иными символами, совокупность которых в определенных комбинациях позволяет клиницисту правильно диагностировать заболевание для более эффективного терапевтического воздействия на больного.
Некоторые симптомы были ранее описаны исследователями (Е. Эскироль (1858), Морель (1861), Фальре (1867), В. Маньян (1897), В. Гризингер (1868), Вернике (1893) и др.) и до настоящего времени сохранили свои названия. Они играют важную роль в характеристике клинической структуры болезненного процесса.
Симптоматика соответствующих заболеваний является пестрой и разнообразной и несмотря на значительные успехи в развитии нозологического направления психиатрии и психотерапии, требует дальнейшего изучения.
Глубокое изучение симптоматики при расстройствах нервно-психический сферы человека крайне необходимо каждому клиницисту, пожелавшему избрать своей профессией профессию врача психиатра или психотерапевта.
Вычленение отдельных признаков болезни, симптомов носит несколько искусственный, до некоторой степени условный характер, но крайне необходимо для понимания сущности целостного болезненного процесса.
В изложении вопросов общей психопатологии, по нашему мнению, наиболее целесообразно использовать принцип условных рефлексов, с точки зрения которых физиологи рассматривают всю практическую деятельность.
Восприятие.
Начнем с рассмотрения процесса восприятия внешнего мира и его расстройств.
Что такое восприятие?
Под восприятием следует понимать сложный психический процесс конкретного отражения в сознании человека предметов и явлений окружающего нас мира в совокупности их различных свойств и частей, данных нам в ощущениях.
Ощущения появляются в результате воздействия раздражителей внешнего мира на органы чувств (зрение, слух, вкус, обоняние, осязание). Впечатления, доставляемые органами чувств, как бы заряжают личность, включают те условно-рефлекторные акты, которые, вступая между собой во все более сложные связи, образуют основу того, что И.П. Павлов назвал высшей нервной или психической деятельностью.
В оценке значения внешних впечатлений для психики существовали идеалистические и материалистические концепции. Материалисты сыграли важную роль в утверждении значения воздействия внешнего мира на человека. Так, Д. Дидро, (1791) утверждал, что в интеллекте нет ничего того, чего не было бы в ощущениях. Он считал, что органы чувств являются свидетелями, а интеллект — судьей. Мы не можем с этим согласиться потому, что с нашей точки зрения психика — это нечто единое целое, и центры и периферия не могут быть независимыми друг от друга.
Согласно материалистическим воззрениям, материальный мир оказывает воздействие на наши органы чувств, вызывая у нас те или иные ощущения.
По утверждению философов материя есть объективная реальность, данная нам в ощущениях, а ощущение — источник нашего познания. Это положение имеет для нас исключительное значение. Если бы не было внешних впечатлений, доставляемых органами чувств, не было вообще психического функционирования, то не было бы основных предпосылок для развития психики. Подтверждением этому могут быть некоторые патологии.
Если ребенок рождается глухим, и без специального обучения речь его не разовьется, он сделается слабоумным. Если ребенок оглох в возрасте 2-3 лет, его развитие тормозится. Однако в этих случаях, до десятилетнего возраста, при помощи особых методов обучения для глухонемых можно научить их говорить и понимать речь, и развитие пойдет правильно.
Органы чувств, таким образом, играют большую роль в развитии мышления именно как орудие познания внешнего мира и освоения окружающей среды. Но, конечно, восприятие не сводится только к работе того или другого органа чувств. Компонентой зрительного или слухового восприятия являются и чисто физиологические процессы, однако зрение ни в коем случае нельзя приравнять, например, к простому фотографированию. Процессы восприятия не следует рассматривать как механическое образование отпечатков. Общее положение, что человек сам подбирает для себя окружающую среду, в данном случае находит выражение в том, что из массы окружающих объектов человек выбирает для восприятия только ограниченное количество именно тех, которые соответствуют его целевым установкам. Это одна из форм проявления единства личности, интеграции всего поведения в соответствии с его целевой направленностью.
Таким образом, процесс восприятия является одновременно и центропетальным и центрифугальным, включает в себя не только идущие с периферии сигналы, но и импульсы, идущие из центра.
Физиологи (И.М. Сеченов, И.П. Павлов) давно обратили внимание на то, что в зрительном акте участвуют глазные мышцы. Процессы фиксации зрения на определенных предметах, адаптация к ним, включает в себя также моторные акты, свидетельствуя в то же время об активности, а не о пассивности имеющих место психических актов восприятия. Это обстоятельство потому имеет большое значение, что само восприятие является частью более сложных актов познания окружающего.
Ощущения являются основным, но не единственным источником познания. Большую роль в познании играет мышление. Оно оперирует с образами и представлениями, которые рассматриваются как воспроизведенные восприятия. Мышление — это активная психическая деятельность, направленная на переработку данного в ощущениях и представлениях материала, расчленение его, упорядочение, установление связей вновь воспринятого с прежним, сопоставление, сравнение, выделение главного и второстепенного, образование умозаключений и общих понятий. Высшая форма мышления — это мышление в понятиях, притом целенаправленное. Мышление, таким образом, не только интеллектуальная, но и волевая работа, при которой выделяется то, что является наиболее существенным с точки зрения достижения намеченной цели, и оттесняется все, что этому мешает.
Этот схематически очерченный путь процесса познания может нарушаться на каком-либо этапе. Для уяснения сущности происходящих явлений нужно помнить, что термин «восприятие» сохранился от прежней ассоциативной психологии и в настоящее время в него вкладывают совершенно другое содержание. С точки зрения ассоциативной психологии, восприятие какого-либо объекта — это сумма элементарных ощущений, соответствующих отдельным частям этого объекта. Полагалось, что в основе лежит анализ, разложение сложного процесса восприятия на более или менее значительное количество элементарных ощущений. Современные психологи считают такую интерпретацию неправильной по двум причинам: во-первых, изолированных ощущений не бывает, так как на органы чувств всегда воздействуют комплексы раздражителей, а во-вторых, восприятие не обязательно связано с анализом воспринимаемого объекта, с разложением его на отдельные составные части. Чтение, например, не требует предварительного разложения слова на буквы, так как читаются не отдельные буквы, а все слово, поэтому мы часто не замечаем опечаток. Для того чтобы узнать человека, нет необходимости тщательно рассматривать, а достаточно схватить наиболее характерные для него черты.
Что происходит в тех случаях, когда приходится знакомиться с каким-нибудь более сложным объектом, например рассматривать картину или быть свидетелем какой-нибудь сцены?
Конечно, при этом не происходит разложения на отдельные части, а объект воспринимается как нечто целое. Тем не менее известно, что свидетели одного и того же происшествия почти никогда не передают одинаково его детали, потому что восприняли они его по-разному, хотя у каждого получилось цельное впечатление. Это происходит потому, что у людей отношение к воспринимаемому материалу не пассивное, а активное и притом избирательное: для одного более существенными представляются одни элементы, для другого — другие. Эта избирательность для каждой личности своя, и она прослеживается при каждом восприятии более сложного материала.
Чем объясняется такая избирательность, такая направленность внимания на определенные комплексы элементов? В первую очередь особенностями личности, ее предшествующим опытом и ее основными установками. Благодаря той или иной направленности внимание привлекают только некоторые окружающие явления, которые и делаются объектами восприятия.
При расстройствах восприятия им предшествуют элементарные нарушения из сферы ощущений в виде патологического их ослабления, усиления, извращения или полной утраты. Перечислим некоторые из них.
Гипостезия— это ослабление ощущений в сравнении с силой вызывающих их раздражений. Она может встречаться при разных заболеваниях, при которых отмечается снижение общего жизненного тонуса (черепно-мозговые травмы с оглушением сознания, снижение эмоционального уровня при разных депрессиях), у больных с шизофренией и другими органическими заболеваниями, приводящими к снижению интеллектуальной деятельности.
Гиперестезия— характеризуется тем, что всякое ощущение становится чрезмерным для больного. Все ранее переносимые раздражители внешнего мира становятся чрезмерными, невыносимыми. Обычный свет кажется для больного слишком ярким, звук — чрезмерно громким; прикосновение — болезненным настолько, что инъекции становятся непереносимыми, сопровождаются криком, плачем, даже отказом от процедур. Гиперестезия отмечается при любых заболеваниях, вызывающих глубокую астенизацию организма. Это и органические заболевания центральной нервной системы, и неврозы (неврастения).
Сенестопатии— это такого рода гиперестезии, для которых интероцептивные ощущения, в норме не достигающие сознания, становятся чрезмерно интенсивными для ослабленного мозга. Как правило, сенестопатии носят крайне неприятный и затяжной характер. Они могут встречаться и при неврозах, в виде навязчивых ощущений (об этом подробно мы расскажем ниже), и при психических заболеваниях, достигая яркости галлюцинаторных образований (висцеральные галлюцинации).
Парестезии— это такие элементарные кожные ощущения, которые могут возникнуть без всякого внешнего раздражения. В таких случаях больные начинают жаловаться на ощущение онемения на разных, строго ограниченных участках кожных покровов. Так, при шизофрении парестезии чаще всего локализуются в области мошонки и на коже головы. Иногда онемение может распространяться на обширные участки тела (при невритах, расстройствах кровообращения местного характера — тромбофлебиты конечностей).
Анестезии— это состояние полного отсутствия каких бы то ни было ощущений, то есть человек перестает чувствовать как болевые, так и температурные раздражители. Анестезия может быть как положительным, так и отрицательным явлением. В качестве положительного явления она вызывается искусственно при необходимости оперативного вмешательства врача во время хирургического лечения по жизненным показаниям. Такого рода анестезию называют местной или общей.
Невропатологи подразделяют анестезии на проводниковые, сегментарные и периферические в зависимости от локализации болезненного процесса. Они связывают анестезию с поражением проводящих путей, периферических нервов либо с локальными повреждениями в сером веществе центральной нервной системы.
Анестезии выявляются при различных нервно-психических заболеваниях. Часто анестезии встречаются у больных, страдающих истерическим неврозом, в виде стигм.
Известны случаи обширных анестезий у олигофренов-идиотов, которые упорно наносят себе разнообразные повреждения, расцарапывают кожу лица, рук и других частей тела. Довольно глубокое, но обратимое снижение болевой чувствительности наблюдается также у депрессивных больных и больных шизофренией.
Синестезии— довольно редкая форма нарушения ощущений, связанная с феноменом так называемого цветного слуха, когда «слуховые ощущения определенного тона связываются с чувственно окрашенными представлениями об определенном цвете» или же царапаньем железным ножом по стеклу, и могут вызвать серьезные висцеральные ощущения в виде спазмов. Эти явления хотя и не имеют сугубо практического значения, но помогают понять происхождение одного из видов галлюцинаций, описанных Кальбаумом под названием рефлекторных галлюцинаций.
Иллюзии.
Иллюзиями принято называть искаженные восприятия реально существующих предметов или явлений окружающего нас мира. Иногда лежащее на кровати скомканное одеяло воспринимается как лежащий в постели человек; висящее на стене полотенце — как ружье и т.д. Иллюзии делят на физические, физиологические и патологические. К физическим иллюзиям относят так называемые «здоровые иллюзии». Число их типов соответствует количеству органов чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные. Возникают они обычно при различных колебаниях эмоционального тонуса. Легко могут возникать у тугоухих людей.
Отмечаются случаи, когда у одаренных людей из числа художников наблюдаются врожденные способности к фантастическому иллюзорному восприятию. В пятнах плесени или щербинах каменных стен, рисунках обоев, плывущих облаках и в солнечных бликах, в древесных сучьях и корнях деревьев они различают причудливые образы в виде пейзажей, очертания зверей, замков, фигур. Такой вид искажения называется парейдолией.
Патологические иллюзии— это те же иллюзии, которые наблюдаются у психически нездоровых людей. К таким относятся больные, страдающие различного рода депрессиями, эндогенно обусловленными. Особый интерес представляют иллюзии, возникающие при развитии делириозного расстройства сознания на его раннем этапе. При онейроиде появляются патологические парейдолии, которые не были присущи больному до возникновения этого заболевания. Часто наблюдаются слуховые иллюзии у больных с бредом преследования или ревности. Так, часто больной, страдающий хроническим алкоголизмом, подслушивает беседу жены с посторонними лицами, боясь подтверждения измены и начинает слышать это в неясном говоре собеседников. У больных с маниакально-депрессивным психозом (МДП) в маниакальной фазе нередко встречаются зрительные иллюзии в виде ложных узнаваний.
Галлюцинации.
Morel (1866) определял галлюцинации как восприятия без объекта. Истинные галлюцинации бывают только у психически больных. Е.С. Иванов (1965)[2] при изучении галлюцинаций выделил три основных направления в их классификации: психологические, психоморфологические, физиологические.
Психологическоенаправление в изучении галлюцинаций относится к первой половине XIX века и описано в работах известных психиатров того времени (Мюллер (1826); Эскироль (1838)). Галлюцинаторные переживания этими исследователями рассматривались исключительно в рамках психологических категорий восприятия и мышления.
Приверженцы другого направления, психоморфологического,рассматривали галлюцинации как симптом локального поражения нервной системы — головного мозга и проводящих путей, а позже — как следствие корковых или подкорковых поражений.
Третьим направлением учения о галлюцинациях явилось клинико-физиологическое,родоначальниками которого были И.М. Сеченов, В.Х. Кандинский, И.П. Павлов и др. Самое традиционное разделение галлюцинаций — по органам чувств или анализаторам (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, вестибулярные, моторные, соматические). Галлюцинации могут охватывать несколько анализаторов (зрительные и слуховые одновременно). Например, при алкогольном делирии больные могут видеть чертенка, слышать его голос и чувствовать, как он ногтями царапает тело.
По своей структуре галлюцинации могут быть элементарные и сложные. К первым относятся акоазмы (шум, стук, шипенье) и фотопсии (искры, вспышки света, цветные полосы). Сложные зрительные галлюцинации могут носить сценический характер и напоминают панорамы. Слуховые галлюцинации, имеющие словесный характер, называются вербальными.
Различают также истинные и ложные галлюцинации. Истинные галлюцинации неотличимы в сознании больного от реальных восприятий и локализуются им в «объективном пространстве» вне пределов собственного тела. Больной видит покойников, стоящих у его кровати, слышит голоса извне. При псевдогаллюцинацииях объект мнимого восприятия находится в пределах тела больного, чаще внутри головы, в горле, в животе, зрительные образы воспринимаются «внутренним оком», мыслью. Псевдогаллюцинации были описаны известным русским психиатром В.Х. Кандинским в монографии «О псевдогаллюцинациях» (1951).
Некоторые галлюцинации названы по условиям, в которых они проявляются. Галлюцинации, возникающие в период засыпания, называются гипногагическими, а проявляющиеся перед пробуждением — гипнопомпическими.
В 1866 г. Кальбаум описал галлюцинации, которые возникают при раздражении какого-либо анализатора в другом органе чувств. Он их назвал «рефлекторными». Когда больной слышит голоса в момент, когда шумит вентилятор, мы говорим о функциональных галлюцинациях. М.Т. Кузнецов в 1968 г. подчеркнул принадлежность как функциональных, так и рефлекторных галлюцинаций к токсико-инфекционным и соматогенным психозам.
Е. Блейлер в 1903 г. ввел термин «экстракампинные галлюцинации». Это галлюцинации, возникающие вне поля зрения больного «за его спиной». Больные видят свои внутренние органы — желудок, кишечник, мозг, легкие, а также змей, чертей и т.п.
Вербальные галлюцинации подразделяются на комментирующие и императивные. Комментирующие галлюцинации — это такие галлюцинации, при которых мнимый голос вслух обсуждает каждый жест, взгляд, поступок больного, часто он носит осуждающий, иронический характер, больной вступает с ним в спор. Иногда это не один, а два голоса, ведущих диалог, в котором один защищает, а другой обвиняет больного.
При вербально-императивных галлюцинациях больные слышат голоса, которые приказывают выполнить то или иное действие, при этом больные выполняют его беспрекословно. И зачастую «ОНИ» приводят к совершению убийств, самоубийствам, поджогам и т.д.
Сегла (1888) описал речедвигательные галлюцинации, которые вошли в структуру синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. Необходимо отметить, что зрительные галлюцинации сопутствуют относительно благоприятным и кратковременным формам психозов, тогда как слуховые имеют менее благоприятный прогноз и склонны к более длительному хроническому течению.
К редким галлюцинациям относят галлюцинации, описанные Шарлем Бонне у психически здоровых людей при заболеваниях органов зрения и слуха. Больные относятся к ним критически.
Галлюцинозы включают в себя синдромы:
Зрительного галлюциноза— когда в клинической картине преобладают зрительные галлюцинации, а другие психические нарушения — бред, эмоциональная напряженность, возбуждение — отсутствуют либо выражены слабо. Галлюцинации вызывают у больного не чувство страха, а любопытство. Больной наблюдает за галлюцинациями. Бредовые расстройства редки. Исход благоприятен.
Вербальный галлюциноз— кардинальным симптомом этого синдрома являются слуховые галлюцинации. Больные слышат обычно несколько голосов, то мужских, то женских, то детских, которые постоянно разговаривают между собой, часто одни голоса хвалят больного, другие ругают, обвиняют, советуют. Фон настроения у этой группы больных подавленный, отмечается выраженная напряженность. Иногда появляются тревога, страх. При этом галлюцинации теряют свою нейтральность, приобретая императивные интонации, формируют суицидальные стремления.
В.М. Бехтерев в 1906г. описал у больных отогенным психозом «бред тугоухих». На фоне вербальных галлюцинаций развивается бред. «Этот бред, большей частью основанный почти исключительно на обманах чувств, по крайней мере вначале, представляется несложным, однообразным и часто состоит в принятии реального существования галлюцинаторных образов. Он не обнаруживает обыкновенно никакой склонности к прогрессированию и нередко даже в течение долгого времени представляется не прочно фиксированным, вследствие чего больные легко от него отказываются». Больные без критики относятся к галлюцинациям, при этом иногда даже стремятся «советоваться с голосами» по бытовым вопросам. При длительном вербальном галлюцинозе больные становятся пассивными, неряшливыми, большую часть времени проводят в постели, напряженно прислушиваются к «голосам». Иногда отмечается тенденция больных к диссимуляции, проявляющейся в нелепых поступках (неожиданное увольнение с работы без достаточных на то оснований, уход из семьи; переезд в другой город на постоянное место жительства и т.д.).
Синдром вербального галлюциноза характеризуется преимущественно хроническим течением и высокой резистентностью к терапии. Часто этот синдром развивается на фоне сифилиса мозга, при алкоголизме, при сенильных и сосудистых психозах. На фоне вербального галлюциноза быстро формируется бред преследования.
Синдром тактильного галлюцинозавстречается редко. Больные испытывают множественные тактильные галлюцинозы в виде ползания насекомых, мух, блох, муравьев, их укусов, зуда и т.д. Часто больные занимаются самолечением (кипятят белье, завешивают комнату липучками, без конца моются, натирают тело керосином, ДДТ и т.д.), увольняются с работы, чтобы не заразить окружающих. Синдром встречается при органических заболеваниях мозга сосудистого происхождения, при опухолях гипофиза, хорее Гантингтона, при МДП и шизофрении.
Синдром психического автоматизма (Кандинского—Клерамбо)слагается из трех основных групп симптомов: псевдогаллюцинаций различных видов, психического автоматизма, то есть отчуждения больным от своей личности и воли и, наконец, бредовых расстройств, имеющих вторичный характер. Встречаются чаще всего при параноидной форме шизофрении, хронических алкогольных психозах, сифилисе мозга и др. Голоса, звучащие в голове, носят императивный или комментирующий характер. В редких случаях псевдогаллюцинации бывают зрительными, обонятельными, вкусовыми. Больные часто заявляют, что кто-то управляет их мыслями, ускоряет их, доводя до стремительного наплыва (мантизм) их. Отмечается иногда остановка мыслей, «они куда-то исчезают» (шперунг). Больные иногда заявляют, что кто-то отнял у них волевые побуждения, «сделал их «тряпкой». Часто больные отмечают, что им удается легко читать мысли окружающих людей, что их мысли становятся известны другим людям. Иногда больные утверждают, что кто-то «подсовывает» им в голову, навязывает чужие мысли (аутохтонные идеи), которые чаще всего кажутся больным неприятными. Известны случаи, когда всякая возникшая в сознании больного мысль продолжает долго звучать в его голове (эхо-мысли).
Порой даже желания больных как бы отчуждаются от них. Кто-то извне способствует наращиванию полового чувства, кто-то жажды, кто-то голода, «делает» им настроение, вызывает смех или плач. В последнем случае сенсорные автоматизмы сочетаются у больных с двигательными или кинетическими. Непроизвольно могут возникать движения губ, языка, описанные под названием «речедвигательные галлюцинации», во время которых больной помимо своего желания произносит ругательства, становится агрессивным по отношению к людям, которые вызывают у него чувство симпатии. У А.В. Снежневского (1983) описан случай, когда больная, выбросившаяся из окна и чудом выжившая, объясняла лечащему врачу, что она это сделала не по своей а по чьей-то воле, что ее кто-то принудил к этому: двигали ее ногами, открывали окно ее руками, и т.д. Наряду с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями у этой группы больных отмечались выраженные эмоциональные расстройства (страх, тревога), которые способствовали систематизации бредообразования. Отмечалось сочетание бреда преследования с бредом воздействия. Более архаичной формой является бред одержимости: больные утверждают, что в них вселился дьявол, что он говорит их языком, управляет ими. У больных, страдающих шизофренией, в структуре синдрома психического автоматизма можно выделить извращение волевых свойств. Сюда относятся негативизм с парадоксальностью суждений, атактическими замыканиями, соскальзываниями, паралогическим мышлением.
В итоге, можно с уверенностью сказать, что галлюцинации, в общем, играют большую роль в патологии психических заболеваний, они являются, по выражению В.А. Гиляровского, «результатом звучания всей психики в целом со всеми ее особенностями». Интересно, что больные, страдающие какими-нибудь телесными недостатками, во время галлюцинирования видят фигуры, похожие на них самих, например горбатый делирик видит тоже горбатых и т.д.