Расстройства двигательной сферы
Среди расстройств этой сферы мы наблюдаем на практике явления возбуждения или затормаживания в двигательной сфере.
Явления возбуждения в двигательной области носят название гиперкинезов. Они наблюдаются чаще всего при инфекционных заболеваниях, в особенности при эпидемическом энцефалите. Среди гиперкинезов отмечаются их разновидности в виде атетозных, тикозных, хореобразных, хватательных, бросательных и других движений. Очень часто у душевнобольных наблюдается агрессивность в поведении, проявляющаяся в нападении на окружающих. Она может быть результатом задерживающих влияний, имеющих место при маниакальных состояниях и при возбуждениях другого характера, она может быть следствием бредовых установок в виде реакции защиты от воображаемых врагов; наконец, она может быть коркового происхождения, когда кора оказывается не в состоянии оказать противодействие поступающим импульсам. Такого рода агрессивность со стремлением кусать, царапать нередко встречается в картине психических изменений на почве эпидемического энцефалита.
Такого же происхождения и импульсивные поступки, которые проявляются в виде ничем не вызванных неожиданных двигательных актов, например внезапное вскакивание с постели, набрасывание на других, иногда такие же неожиданные попытки самоубийства. Покушения на самоубийства у душевнобольных наблюдаются гораздо чаще, чем у лиц, не обнаруживающих явлений психической болезни. Механизмы, приводящие душевнобольных к самоубийству, находятся в тесной связи с существом болезни и не всегда одинаковы. Чаще всего это состояние глубокого угнетения, распространяющееся и на такие прочные психические акты образования, как безусловный рефлекс самосохранения (оборонительный). С точки зрения клиники речь идет обычно о больных, страдающих МДП или пресенильным психозом. Попытки самоубийства могут быть связаны с императивными галлюцинациями или бредовыми идеями. Очень часты покушения на самоубийство в случаях патологического развития личности. У невротиков, чаще всего у больных истерией, покушения на самоубийство часто носят демонстративный характер с целью произвести впечатление на окружающих. Дети как и невротики, иногда покушаются на самоубийство, или же это результат подражания аналогичным действиям взрослых.
Насильственные действия наблюдаются при заболеваниях с локализацией в подкорковой области. Сюда относятся расстройства в виде клептомании и пиромании. Хотя не во всех случаях аналогичного характера можно обнаружить какие-либо признаки органического поражения мозга.
Реже встречаются другие ненормальные влечения, такие, как портить одежду, резать платье. Встречается неудержимое стремление громко произносить неприличные слова, циничную брань (копролалия). К навязчивым влечениям нужно отнести некоторые половые извращения, например обнажать в присутствии других свои половые органы (эксгибиционизм).
При лобных поражениях мозга наблюдаются общая расторможенность, стремление что-нибудь делать, хватаясь за то, что находится перед глазами, беспричинно смеяться. Эти явления наблюдаются при опухолях мозга.
При возбуждении коры головного мозга отмечается повышение деятельности не только в сфере движений, но и в сфере эмоций, а также в сфере интеллекта. Такого рода возбуждение по предложению Вернике принято называть психомоторным. Для него типично стремление к чрезвычайной деятельности. Оно особенно заметно, когда развертывается на фоне маниакального состояния.
У психических больных отмечаются так называемые стереотипии— повторения одних и тех же движений, — установленные еще К. Кальбаумом (1882). Вследствие нарушения проводимости в нервных путях (в связи с их разрушением или увеличением сопротивления) могут возникать особые расстройства. При этом внешнее раздражение, вместо того чтобы включить процессы, обеспечивающие адекватную реакцию в виде, например, сознательного ответа, обусловливает всегда более простую, и скорее механическую реакцию. Это можно объяснить тем, что процесс нервного возбуждения идет более сокращенным путем. К ним относятся эхолалии (когда больной вместо ответа повторяет вопрос в неизмененной форме). Аналогичным путем возникает повторение действий, производимых другими, — эхопраксии.
Состояния угнетения в двигательной сфере менее разнообразны, чем явления возбуждения, но встречаются также часто. В легких случаях можно говорить об известной вялости и нерешительности, иногда об абулии, которая часто встречается при неврозах. При ней наблюдается ослабление инициативы, слабость или полное отсутствие спонтанных побуждений. Во многих случаях это явление может наблюдаться при поражении лобных долей мозга, а именно их выпуклой поверхности, что встречается при опухолях лобных долей и болезни Пика.
Иногда двигательная заторможенность может быть выражена гораздо сильнее и принимать форму полного прекращения движений, носящего название ступора. Примером может служить кататонический ступор, который в отличие от депрессивного затормаживания оказывается совершенно неподатливым, не уступает никаким воздействиям. При этом ступоре появляется тенденция застывать в одной позе. Это явление носит название восковой гибкости и чаще всего встречается при шизофрении. Многие расстройства двигательных актов можно рассматривать как результат включения особых механизмов, не обнаруживающих своего действия в нормальных состояниях. Сюда нужно отнести негативизм, пассивную подчиняемость приказаниям со стороны. Негативизм мы условно делим на активный и пассивный. Под пассивным негативизмом имеется в виду стремление больного противиться всякому внешнему воздействию, а под активным — желание больного исполнять все, но только противоположно требуемому. Под пассивной подчиняемостью следует понимать стремление больного беспрекословно выполнять все, что предлагают окружающие. Как негативизм, так и пассивная подчиняемость часто наблюдаются при шизофрении, хотя в отдельных случаях можно их наблюдать у больных с истерией. Как правило, больные с негативизмом склонны к полному молчанию, мутизму.
Мутизм, негативизм, пассивная подчиняемость, вместе со стереотипией, эхолалией и наклонностью к застыванию в одних позах составляют группу так называемых кататонических симптомов.
Для иллюстрации приведем на наш взгляд весьма показательный случай активного негативизма в нашей практике.
В Хабаровской краевой клинической психиатрической больнице многие годы находился на излечении больной Ф., у которого явления негативизма носили ярко выраженный демонстративный характер. Причем последний сочетался с мутизмом. Несмотря на то, что мы обозначили больного под буквой Ф., мы вынуждены полностью назвать фамилию, имя и отчество больного в силу необходимости более яркой демонстрации, поэтому заранее просим извинить читателей за нашу вольность.
Итак, больного звали Фришмут Яков Петрович. Он многие годы находился на лечении в больнице. Был молчаливым, внешне спокойным, замкнутым, иногда помогал персоналу в работе. Контакт с больным был затруднен. Его с трудом можно было пригласить в ординаторскую и только в том случае, когда он «случайно» оказывался у двери. При этом в кабинет он входил только тогда, когда врач просил его не входить в кабинет. Причем врач должен был повторять свою просьбу много раз. Для того чтобы больной, вошедший в кабинет, сел на стул, врач должен был многократно повторять просьбу, чтобы больной не садился на стул. На многократную просьбу врача не называть свою фамилию больной либо долго ничего не отвечал, либо спонтанно выкрикивал: «Тумширф», что в зеркальном отражении означало его настоящую фамилию Фришмут. Больной мог кушать, сидя за общим столом с больными, только тогда, когда его просили не принимать пищу. Но даже в том случае, когда он принимался есть после многократной просьбы не делать этого, ритуал приема пищи носил крайне негативный характер. Первое блюдо он переливал в чашку, второе — в глубокую тарелку для первых блюд. Тарелки переставлял со стола на шкаф. Ложку держал в руке за черпак, а черенком пытался набрать пищу. Любопытно было наблюдать за больным, когда он собирался на прогулку, особенно в зимнее время. Больные на прогулку выходили в ватных брюках, куртках, шапке и валенках. Брюки и куртку он выворачивал наизнанку, надевал их задом наперед. Валенки надевал носками назад, правый валенок — на левую ногу и наоборот. Одевание сопровождалось командой: «Не одеваться». На улицу выходил только тогда, когда его просили не выходить.
Апофеозом его негативизма явился показательный эпизод, когда профессор демонстрировал больного студентам. Больного с трудом поставили рядом с кафедрой, но в это время пациент начал суетиться и вертеться на месте. Профессор с некоторым раздражением попросил больного стоять спокойно на месте, и вдруг больной плашмя упал грудью вперед. Студенты, сидящие в первых рядах, разбежались в разные стороны от неожиданности. При падении больной ничего себе не повредил.
Такого яркого и демонстративного наблюдения негативизма всочетании с мутизмом и автоматической подчиняемостью в последующем нам наблюдать не приходилось.