Глава 5. Клиника неврозов. 1 страница
Приступая к характеристике клинических форм неврозов, основное внимание мы направим на описание всех форм, представленных в нашей классификации. Неврозы с навязчивостями мы будем освещать в тесной взаимосвязи с клиникой неврозов, причем некоторые особенности неврозов с навязчивостями будут освещены впервые.
Неврастения.
Неврастения— это группа заболеваний, вызванных психотравмой. Впервые отдельные ее симптомы описал американский врач G. Beard в 1869 г., а в 1881 г. он дал ей название «неврастения». Он связывал эту болезнь с бурным развитием промышленности в США, где все чаще стали использовать конвейер, и многие люди не могли выдержать такие перегрузки в работе. Автор даже считал неврастению американской болезнью.
G. Beard объединил под этим именем комплекс болезненных явлений, состоящий из повышенной раздражительности, нервности, быстрой утомляемости, головных болей временами с явлениями упорной бессонницы.
Мы считаем неврастению самостоятельной группой болезней, вызванных прежде всего психотравмой, но также длительным недосыпанием, тяжелым и продолжительным умственным трудом, тяжелыми и продолжительными физическими недомоганиями, которые сами становятся психотравмирующими факторами. А.М. Свядощ описывает неврастению у летчиков в период Второй мировой войны, возникшую в связи «с психотравмирующим воздействием опасной для жизни ситуации» на фоне физического напряжения и недосыпания. Последние несколько десятилетий XX века мы наблюдали большое число больных, страдающих неврастенией в связи с локальными военными конфликтами в Афганистане и Чечне. Помимо выраженного основного синдрома, свойственного этому заболеванию, раздражительной слабости, были выявлены устойчивые депрессивные и ипохондрические настроения и затяжные агрипнии.
Изучая преморбидные особенности больных неврастенией, мы обратили внимание на то, что последние отличаются специфическими конституциональными особенностями. Как правило, это люди астеничные, робкие, несколько застенчивые, инертные, трудно адаптирующиеся к изменениям ситуации, склонные к болезненному реагированию, даже на малейшие неблагоприятные изменения ситуации, в виде раздражительности. Мы такой тип конституции назвали астено-эксплозивным.
Заболевание у этих больных развивается медленно, на первых этапах оно малозаметно даже для самого больного. У пациента прежде всего появляются раздражительная слабость, повышенная возбудимость и быстрая утомляемость. На ранней стадии больные не замечают изменений в своем состоянии, так как в силу характерологических особенностей они и до заболевания склонны были давать эпизоды раздражительности. Но постепенно явления раздражительности проявляются чаще и носят более продолжительный характер. Больных начинают раздражать даже малозначащие для них ранее раздражители; они начинают реагировать на малейшие и даже индифферентные раздражители. Пациенты становятся более вспыльчивыми, крайне раздражительными. Жалуются на то, что их раздражает сильный шум, яркий свет и т.д. Затем в клинической картине больных неврастенией присоединяются «соматогенные жалобы» на неприятные ощущения в разных частях тела, головные боли, головокружение, шум в ушах, тягостные ощущения в области сердца, желудка и т.д.
В неврологическом статусе отмечается некоторое повышение сухожильных рефлексов, оживление вегетатики в виде сердцебиения, покраснения или побледнения лица, повышенной потливости (особенно лица и рук). У некоторых больных выявляется легкий преходящий тремор пальцев рук и век.
Далее больные начинают предъявлять жалобы на то, что они быстро устают на работе, с трудом начинают справляться со своими служебными обязанностями, в связи со снижением работоспособности. Они не могут длительно сосредоточиваться на своей работе, становятся невнимательными, рассеянными, забывчивыми. Забывчивость их обусловлена не расстройством памяти, хотя больные предъявляют жалобы именно на ее снижение, в то время как оно обусловлено недостаточной фиксацией на отдельных событиях. На фоне всех перечисленных жалоб появляются сетования на колебания настроения. Они хуже себя чувствуют во второй половине дня и вечером; часты чередования от выраженной печали до кратковременной радости; отмечается то снижение аппетита, то появление чувства голода. В половой сфере эрекция наступает быстро, но остается низкой, и эякуляция бывает крайне быстрой и стремительной, что в значительной мере способствует ухудшению общего самочувствия. Больные становятся маловыносливыми. Ожидание для них становится невыносимым. Постепенно ухудшается сон (особенно засыпание), он становится поверхностным. Больные часто просыпаются от кошмарных сновидений или даже от чрезвычайно малозначащих внешних раздражителей. Просыпаются обычно больные по утрам разбитыми, вялыми, не отдохнувшими. Жалуются на тяжесть в голове или на тупые боли в области лба. При волнении головная боль может усиливаться. По данным Б.Д. Карвасарского (1980), при неврастении может наблюдаться «головная боль вазомоторного характера (пульсирующая боль, сопровождающаяся увеличением пульсации в височных артериях, и боль, связанная с напряжением мышц головы и шеи)».
Сознание болезни у больных неврастенией полностью сохранено, и они охотно соглашаются на лечение, но при этом никогда не демонстрируют свое состояние, никому кроме врача не рассказывают об этом, даже своим близким. Чаще всего они не могут оценить тяжесть своего состояния. Когда же они расценивают свое состояние как тяжелое, возникает ряд ипохондрических жалоб в виде неприятных ощущений в различных частях тела, которые, по нашему мнению, иногда приобретают характер навязчивых. Часто длительное плохое самочувствие больных поддерживается их фиксацией на психотравмирующей ситуации.
Течение неврастении всецело зависит от характера и силы вызвавшей психотравмы и продолжительности ее действия. При продолжении воздействия психотравмы заболевание приобретает затяжной характер, при ее устранении выздоровление наступает быстрее. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Мы наблюдали случаи более продолжительного течения неврастении, с навязчивостями (об этом ниже). Мы уже писали в главе о классификации неврозов, что неврастенияпроявляется в различных вариантах: гиперстеническая, гипостеническая, ипохондрическая, депрессивная и в виде неврастении с навязчивостями.
Для неврастении гиперстенической,по мнению С.М. Свядоща, характерны «повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффективная неустойчивость, чувство напряженности, иногда тревоги, повышенная отвлекаемость, рассеянность, торопливость, затруднение засыпания, соматовегетативные расстройства (потливость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головные боли, головокружение и т.д.)».
Неврастению гипостеническуюС.М. Свядощ характеризует выраженной, выступающей на первый план астенией, повышенной утомляемостью, падением работоспособности, легкой истощаемостью, неустойчивым вниманием, чувством разбитости, отсутствием чувства бодрости после сна, улучшением самочувствия к середине и ухудшением к концу дня. Часто больные жалуются на боли в области сердца, экстрасистолию, сердцебиение, потливость, учащенное мочеиспускание и т.д.
По мнению некоторых авторов, в редких случаях возможен переход одной формы в другую. Мы согласны с авторами, выделяющими депрессивный вариант в самостоятельную форму неврастении (A. Kreindler, 1963).
К этой группе относятся больные, близкие по клинике к неврастении гиперстенической. Однако вся присущая последней симптоматика сглаживается на фоне выраженной депрессии, то есть на передний план выступают эмоциональные изменения по типу экзогенной депрессии с соответствующими суточными ее колебаниями.
Клиника выделенной нами неврастении ипохондрической совпадает с описанной С.М. Свядощем неврастенией гипостенической, но в ее симптоматике преобладают ипохондрические построения. Причем ипохондрические симптомы носят стойкий, затяжной, трудно поддающийся терапии характер и иногда переходят в так называемые навязчивые ощущения.
Мы наблюдали больных неврастенией с навязчивостями разных сроков давности заболевания (от 1 месяца до 10 лет). В большинстве своем основным этиологическим фактом были психогенные воздействия, иногда острые. Имели значение также предшествовавшие началу действия психической травмы тяжелые условия жизни, например неуставные отношения в армии, некоторые астенизирующие факторы (злоупотребление спиртными напитками, заболевание гриппом, аборт, и т.д.). У одного нашего пациента заболевание возникло под влиянием острой психотравмы на фоне опьянения (больного хотели зарубить топором в одной компании во время пьянки).
Характер психотравмирующих ситуаций варьировал: от волнений на экзамене до ссоры в семье. У одного больного заболевание развилось после ряда серьезных переживаний на работе, связанных с ответственностью за выпуск некачественной продукции. В ряде случаев заболевание развивалось на фоне длительно действующих психотравмирующих моментов, например беременности жены, закончившейся рождением мертвого ребенка, смерти близкого человека, неудачного брака и т.д.
Мы наблюдали также больных неврастенией с навязчивостями, причиной заболевания у которых были сочетание нескольких факторов. Так, у некоторых больных в результате длительных переживаний на работе в сочетании со злоупотреблением спиртных напитков без признаков абстиненции наступал срыв нервной деятельности. У одной больной невроз развился после длительных переживаний, связанных с тем, что брат мужа написал анонимно письмо о том, что семья больной, то есть его брата, живет не по средствам, и мужа хотели привлечь к ответственности. После этих переживаний больная заболела холециститом. У другой больной невроз был связан с конфликтами с падчерицей, ревностью мужа, а пусковым механизмом послужил перенесенный «тяжелый грипп».
Преморбидные особенности отличались общей слабостью, повышенной раздражительностью, робостью, застенчивостью, у некоторых больных в детстве отмечались страхи неопределенного характера.
В клинической картине больных неврастенией на первый план выступали головные боли («тяжелая и несвежая голова»; «голова как котел»; «виски болят»; «обручем сдавливает голову»; иногда больным было трудно объяснить характер головной боли), боли в области сердца («ноет сердце»), повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, сон плохой (в основном трудное засыпание) и поверхностный. Как правило, навязчивости присоединялись уже на фоне выраженного невроза. Отмечались множественные навязчивости одновременно. Это могли быть навязчивые мысли и действия; иногда появлялись навязчивые страхи. Так у некоторых больных доминировали страхи и мысли о том, что сердце «может разорваться», что может что-либо случиться. Периодически возникал страх смерти, боязнь ездить городским транспортом, оставаться дома одному, боязнь больницы и т.д. У одного больного, у которого отмечались мигание век, появлялось чувство страха — как бы не начали дрожать руки. У многих больных сочетались навязчивые мысли о смерти вообще и навязчивые мысли о смерти от рака мозга, позвоночника; в частности, у некоторых больных отмечалось сочетание страха сойти с ума со страхом смерти. У некоторых пациентов фобия огня, осколков стекла, загрязнения чередовались друг с другом или проявлялись одновременно; отмечались сочетания сифилофобии со страхом сойти с ума; страх перед повешением со страхом упасть в колодец и страхом перед острыми предметами. Также наблюдались случаи сочетания страха сойти с ума со страхом смерти и страхом заболеть туберкулезом. Почти у всех больных отмечались сниженный фон настроения и резкие его колебания. Как правило, течение неврастении с навязчивостями носило непрерывный характер.
Для иллюстрации приводим истории болезни.
Наблюдение № 1. Больная Г.(история № 501), 42 лет, учительница. Поступила в отделение неврозов 21 мая 1963 г. с жалобами на головные боли (в области лобной доли), повышенную раздражительность, снижение настроения, навязчивые мысли о том, что больна сифилисом, страх сойти с ума, «пугливость».
Анамнез:родилась в крестьянской семье. Отца своего не помнит, так как он оставил семью, когда она была маленьким ребенком; мать — трудолюбивая, выносливая, в молодости спокойная, выдержанная; в последнее время — раздражительная. Больная характеризует себя впечатлительной, обидчивой, застенчивой и робкой. На пятом году жизни упала в яму, где было много лягушек, сильно испугалась. После этого несколько лет подряд часто кричала во сне, видела кошмарные сновидения, легко раздражалась по малейшему поводу, но быстро успокаивалась. В школу пошла с семи лет. Окончила 10 классов, училась хорошо. Была одной из лучших учениц школы. Учеба давалась легко. Дома занималась мало, так как, послушав учителя, могла «дословно пересказать урок». Была мало выносливой, быстро уставала. Но и быстро восстанавливалась. Взаимоотношения со школьниками всегда были теплыми, дружескими. Работать начала с 20 лет в качестве учителя. С 1952 по 1954 год училась заочно в педагогическом институте. Работала всегда много и с большим увлечением. Но быстро уставала. Была усидчивой и трудолюбивой. В своих знаниях была уверена, на экзаменах чувствовала себя спокойно. К новой обстановке привыкала быстро, легко сходилась с людьми.
В течение жизни болела тифом, скарлатиной, воспалением легких, сифилисом. Дважды была замужем. Первый муж погиб на фронте. После войны повторно вышла замуж, но замужество было неудачным, муж злоупотреблял спиртными напитками, был груб в обращении с больной, однажды заразил больную сифилисом. Очень тяжело пережила этот «позор». Вынуждена была развестись с мужем. Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Имела 11 беременностей, 10 из которых закончились абортом, и одна закончилась нормальными родами. Имеет дочь.
Считает себя больной с января 1963 года. Заболеванию предшествовали длительные переживания, связанные с «неудачным замужеством», перенесенным сифилисом, разводом, переживаниями на работе и напряженной работой. Заболевание развивалось постепенно. Появились головные боли, раздражительность, зуд и боль в ушах. Обратилась к отоларингологу, который диагностировал «простудное заболевание ушей» и назначил соответствующее лечение. Несмотря на проводимое лечение, боль в ушах продолжала нарастать, «казалось, что в ушах открылись язвы», резко усилилась раздражительность, ухудшился сон. Обратилась к районному врачу, который после тщательного осмотра как-то «пристально» посмотрел на больную и долго молчал, «не произнося ни слова». «В голове» быстрее молнии мелькнула мысль, что вернулась старая болезнь (сифилис), охватило чувство страха. С тех пор эти мысли не покидали больную. Усилилась раздражительность, перестала спать по ночам, снизилось настроение, усилились головные боли, появилось множество неприятных ощущений в голове. Обратилась к врачам кожно-венерологического диспансера; была госпитализирована для обследования. Все анализы на выявление сифилиса оказались отрицательными, но, несмотря на это, мысли о сифилисе не покидали больную. Течение их носило волнообразный характер: они то затухали, то обострялись. Их обострение было обусловлено ухудшением физического состояния здоровья. Вскоре начало казаться, что у нее появляются странности в поведении, и решила, что сходит с ума. Обратилась к психиатру и была направлена в больницу.
Соматический статус:среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Внутренние органы без патологии; анализы мочи и крови — без отклонений от нормы. Реакция Вассермана в крови — отрицательная. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту.
Неврологический статус:знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено.
Психическое состояние:сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена. Поведение в отделении формально правильное. Читает художественную литературу, мало общительна. Жалуется на головные боли ноющего характера, повышенную раздражительность, навязчивые мысли о сифилисе. Фиксирована постоянно на неприятных ощущениях в голове. Боится по вечерам закрывать глаза, так как боится, что при этом может сойти с ума, Критически оценивает свое состояние, тяготится своим самочувствием. Фон настроения снижен. Эмоционально неустойчивая, раздражительная, временами плаксива. Не верит в свое выздоровление. Плохо спит по ночам. Аппетит снижен.
Диагноз:Неврастения с навязчивостями.
После проведенного медикаментозного лечения и психотерапии навязчивые мысли постепенно угасали. Вначале исчезла боязнь сойти с ума, а затем навязчивые мысли о сифилисе. Выровнялось настроение, стала значительно спокойней, активней, начала общаться с окружающими людьми, нормализовался сон. Выписана домой в хорошем состоянии.
Собранные нами катамнестические сведения через несколько лет после лечения показали, что больная чувствует себя хорошо, продолжает работать по специальности, навязчивые мысли о сифилисе полностью оставили больную. Когда вспоминает о них активно, мысли ее не тревожат. Иногда после напряженной работы появляется кратковременная головная боль и ухудшается сон.
Наблюдение № 2. Больная X.(история болезни № 730), 36 лет, швея. Поступила в отделение неврозов 29 июля 1963 года с жалобами на неприятные ощущения в теле, повышенную раздражительность, приступы, во время которых «как будто бы что-то отрывается в животе и чувство жара проходит по всему телу», страх смерти, снижение настроения, плохой аппетит и сон; кошмарные сновидения.
Данные анамнеза:родилась в семье рабочего первой по счету. Отец был добрым, ласковым, много внимания уделял детям. Мать — нервная, грубая. Больная по характеру всегда была впечатлительной, плаксивой, раздражительной, но в то же время смелой, «била мальчишек и проказничала». Каких-либо страхов в детстве не испытывала. В годы войны спокойно относилась к бомбежкам. В школу пошла в 8 лет. Окончила 7 классов. Учеба давалась с трудом, особенно математика. Большого желания учиться не имела и потому мало внимания уделяла урокам; готовила уроки в «последние минуты». Взаимоотношения с товарищами в школе были хорошими. В годы Великой Отечественной войны жила на оккупированной территории. Работала разнорабочей на хлебозаводе. В 1946 г. вышла замуж и длительное время нигде не работала. Затем устроилась на фабрику швеей. Была трудолюбивой, маловыносливой, уставала на работе. Взаимоотношения с сотрудниками всегда были хорошими, не конфликтовала. В трудных ситуациях не терялась, но всегда переносила их тяжело, становилась раздражительной.
Болела корью, ангиной. Менструации с 17 лет, регулярные, безболезненные. Замужем. После родов месячные нормализовались. Имела 19 беременностей, из которых 17 абортов и двое родов. Взаимоотношения с мужем хорошие. Половая жизнь с 18 лет в браке.
Заболела в июне 1962 года, после перенесенного очередного тяжелого аборта, во время которого потеряла много крови. После этого длительное время отмечалась общая слабость, снизился аппетит, потеряла в весе, появилась раздражительность, снизилось настроение, ухудшился сон, продолжала работать на стройке. Сильно уставала. Приходилось поднимать тяжести. Однажды, 13 мая 1963 года, после очередного подъема тяжести почувствовала, что в животе «как будто, что-то оборвалось». Охватило чувство страха смерти. Такое состояние продолжалось около часа. Затем несколько успокоилась и продолжила свою работу. Через 2 недели аналогичное состояние повторилось. Перестала спать по ночам, усилилась раздражительность, возобновился страх смерти. Обратилась в больницу, где врач сказал больной, что у нее «сердце не в порядке». Начала волноваться за свое сердце, усилился страх смерти. Он стал постоянным. Ушла в отпуск, но состояние оставалось плохим. Начало «бросать в жар», «тело немело», настроение снизилось, хуже стала есть, усилилась раздражительность, плохо стала спать по ночам. По выходе на работу с трудом справлялась с ней. В таком состоянии была направлена в отделение неврозов.
Соматический статус:среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Внутренние органы без патологии. В анализах крови и мочи отклонений от нормы не выявлено. АД — 110/70; пульс 68 ударов в минуту.
Неврологический статус:признаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено.
Психическое состояние:сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Поведение в отделении правильное. В меру общительная, читает художественную литературу. Жалуется на навязчивые мысли о смерти, сопровождаемые чувством страха. Все время фиксирует свое внимание на неприятных ощущениях в области сердца, животе, на ощущениях пробегания тока по всему телу. Относится критически к своему состоянию. Просит избавить ее от чувства страха и неприятных ощущений в теле.
Эмоционально неустойчивая, раздражительная. Настроение пониженное, по экзогенному типу, много плачет.
Диагноз:Неврастения с навязчивостями.
В процессе проведенного медикаментозного лечения и психотерапии постепенно навязчивый страх угас, исчезли неприятные ощущения в теле, выровнялось настроение, стала спокойней, улучшился ночной сон. В хорошем состоянии выписана домой.
По данным катамнеза через 6 месяцев после лечения навязчивый страх смерти больше не беспокоит больную, общее самочувствие остается стабильным, настроение ровное, продолжает успешно работать.
В преморбиде этих двух больных обнаружены черты общей астенизации, робости, застенчивости, повышенной впечатлительности, обидчивости, легкой плаксивости; с другой стороны — эти больные трудолюбивые, смелые, но легко возбудимые. Все это подчеркивает их принадлежность к астено-эксплозивным типологическим личностным особенностям.
Анализ причин, вызвавших заболевание, показывает их неоднородность. В одном случае явно просматривается длительно существующая психотравмирующая ситуация; во втором случае — причиной заболевания явился аборт, сопровождавшийся кровотечением. Потеря большого количества крови, общая слабость, частые ссоры с мужем явились для нее психотравмирующей ситуацией, вслед за которой на фоне выраженных симптомов неврастении развился навязчивый страх.
В обоих случаях навязчивый симптомокомплекс появляется уже на фоне выраженных основных симптомов неврастении.
Под влиянием психотерапевтического воздействия происходит обратное развитие болезненного состояния. Вначале угасают навязчивости, затем исчезают основные симптомы неврастении. В обоих случаях лечение оказалось высокоэффективным.
Психастения.
Психастения — это та форма невроза, которая развивается под влиянием психотравмирующей ситуации на фоне тревожно-мнительного характера.
P. Janet (1911) объединил понятия: болезненные сомнения, бесплодные мудрствования, навязчивые состояния и боязнь навязчивых представлений и описал новый невроз, который он назвал психастенией. Он дал очень тонкое описание клинических особенностей больных психастенией, считая, что душевная жизнь психастеников характеризуется понижением психического напряжения, что, по его мнению, сближает ее с состоянием утомления или сна. По мнению P. Janet, психастеникам свойственно отсутствие решимости, волевой активности, отсутствие уверенности и внимания; у них «потеряны функции реального». Психические функции у этих больных не расстроены, особенно в процессах, относящихся к отвлеченному или воображаемому; они расстраиваются только тогда, когда речь идет о действиях, относящихся к конкретной и настоящей реальности. Благодаря потере «чувства реального» возникают постоянные колебания и сомнения, а также бесплодные и бесконечные копания в одних и тех же вопросах, своего рода «умственная жвачка». В поведении психастеников обнаруживается нерешительность, а иногда и полная невозможность совершить те или иные действия, особенно в присутствии других (социальная абулия). Они всегда недовольны собой, застенчивы, стараются избегать всяких усилий, так как последние влекут за собой тягостные волнения и тоскливость. P. Janet сводит психастенические стигматы к трем важнейшим:
— незаконченности и неполноты психических операций;
— понижению или потере чувства реального;
— физиологическим симптомам нервного истощения, идущим параллельно с поражением психической активности.
По мнению P. Janet, понижение психического напряжения может обусловливаться нарушениями кровообращения и питания мозга.
Независимо от P. Janet, П.Б. Ганнушкин (1907) описал психастенический характер, считая основными чертами его крайнюю нерешительность, постоянную склонность к «сомнениям». Особенно они впечатлительны, — пишет П.Б. Ганнушкин, — ко всему тому, что может с ними случиться. Психастеники, по мнению автора, живут не настоящим, а прошлым и будущим. Всякая мелочь, всякий пустяк заставляют думать психастеников. Всякое незнакомое дело, всякая инициатива является для него источником мучения. Психастеник, по мнению П.Б. Ганнушкина, обыкновенно ипохондрик. Постоянная тревога, опасения, беспокойство — вот, что наполняет жизнь психастеников. Всякие ожидания для психастеника крайне мучительны. Вот почему, несмотря на свою обычную нерешительность, психастеник иногда оказывается настойчивым и даже нетерпеливым. Психастеник — «это тот характер, который бросается вперед с закрытыми глазами». Психастеник очень конфузлив и постоянно стесняется. Он недоверчив, подозрителен (печален, мечтатель и фантазер). Ему нужна упрощенная жизнь, тепличные условия. Он — скептик. Для психастеника характерна склонность к самоанализу. Психастеник предается всевозможным размышлениям часто отвлеченного характера.
Одним из постоянных компонентов психастенического характера являются навязчивые идеи — важный симптом психастении. Хотя мы наблюдали больных психастенией, в клинической картине которых превалировали заостренные черты их характера, колебания настроения, расстройства сна, но без каких-либо навязчивостей. Такую форму болезни мы называли психастения тревожно-мнительная.
С.А. Суханов (1902) под психастенией понимал своеобразный психоневроз, аналогичный истерии, с богатой и разнообразной по внешним проявлениям клинической картиной, в которую входят навязчивые влечения и побуждения, навязчивые движения и т.д., такие патологические процессы, которые протекают в поле ясного сознания и воспринимаются самим больным как нечто ему чуждое, постороннее, паразитарное к его собственному «я». Очень удачно С.А. Суханов назвал характер психастеника «тревожно-мнительным».
П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) отмечают, что весьма часто у лиц, склонных к навязчивым мыслям, отмечается страх заболеть психическим заболеванием.
В.П. Осипов (1923) относил психастению к группе прирожденных психастенических состояний, М.О. Гуревич (1949) — к группе психопатий. Д.С. Озерцовский (1950) считал, что пихастению не следует относить к неврозам. Как указывал О.В. Кербиков (1955), психастения может существовать как в форме реактивного состояния, так и в форме психопатии. А.А. Портнов и Д.Д. Федотов (1957), признавая самостоятельность невроза навязчивых состояний, относил психастению к разделу психопатий. По В.Н. Мясищеву (1958) психастения — это невроз развития.
Н.М. Асатиани (1963) считал, что одним из самых важных проявлений психастении является динамичность симптоматики, обусловливающая состояние субкомпенсации, компенсации и декомпенсации. Кроме того, автор отмечает, что при психастении имеют место ритуалы защиты символического характера и навязчивые представления; последние, с точки зрения автора, являются проявлением завершающего этапа в поступательном развитии синдрома навязчивых страхов.
Необходимо подчеркнуть, что многие авторы, давая клиническую характеристику психастении, стремятся подвести под нее физиологическую базу.
По мнению Е.А. Попова (1940), в основе навязчивых сомнений, а также таких черт характера психастеников, как нерешительность, мнительность, неуверенность, лежит нарушение индукционных отношений. При этом один очаг не в состоянии затормозить другой, конкурирующий с ним. Л.Б. Гаккель (1956) подчеркнул, что для психастеников характерна инертность нервных процессов. Отсюда склонность к возникновению патологически прочных условных связей и таких черт характера, как рутинерство, педантизм, боязнь нового. А.Г. Иванов-Смоленский (1925) в своих исследованиях показал, что у психастеников снижаются процесс сосредоточения, работоспособность и быстро нарастает утомляемость. А.М. Свядощ (1954) обнаружил у психастеников в отличие от больных неврозом навязчивых состояний, затруднения при смене деятельности. В.Н. Мясищев и Е.К. Яковлева (1955) отмечали, что при психастении на первый план выступают характерологические особенности, развивающиеся на фоне слабого типа с преобладанием второй сигнальной системы.
По вопросу, касающемуся особенностей возникновения и течения психастении, нет единства мнений. Большинство авторов причиной возникновения психастении считают психогению. Некоторые к пусковым механизмам относят другие факторы. Так, А.Е. Щербак (1927) считал, что причиной психастении является переутомление. В.К. Хорошко (1943) отмечал, что у женщин навязчивости начинаются в период полового созревания, и часто в период климакса.
Течение психастении, по наблюдениям R. Krafft-Ebing (1897), сопровождается временными «ослаблениями и ожесточениями».
П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) считали характерным для течения болезни преобладание навязчивых идей с колебаниями их интенсивности: то навязчивая мысль сильно беспокоит больного, то слабее, то они обильны, то незначительны. По П.Б. Ганнушкину (1913), эмотивно-лабильные астеники под влиянием психотравмирующих моментов могут давать особое патологическое развитие личности, характеризующееся выявлением навязчивостей. Т.И. Юдин (1913) считал, что навязчивости могут возникать эпизодически, являться особенностью личности, развиваться в связи с психоневротическим процессом. В.М. Бехтерев и Р.Я. Голант (1927) различали хроническое течение психастении, затяжное или в виде приступов различной длительности. А.Н. Молохов (1937) отмечал в течении психастении более или менее длительные обострения, возникающие в связи с жизненными затруднениями или иногда в связи с соматическими истощениями. X.Г. Ходос (1947) подчеркивал, что психастения характеризуется неровным течением и большими колебаниями.