БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
(Diabetes mellitus)
Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме, характеризуется нарушением всех видов обмена и патологическими изменениями в органах и тканях.
СД - одна из наиболее тяжелых проблем современной мировой медицины, что связано с ранней инвалидизацией больных и высокой их смертностью (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований). Количество больных в мире превысило 100 млн. человек; в России - 8 млн. человек и столько же на стадии предиабета. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается. Главной причиной инвалидизации и смертности больных СД являются такие осложнения, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, включая прежде всего гангрену, ишемическая болезнь сердца, полинейропатия. Среди больных СД смертность от инфаркта миокарда наблюдается в 2 раза, слепота в 10 раз, гангрена конечностей в 20 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием.
Этиология и патогенез.Основным этиологическим фактором СД является генетический. Наследственный характер заболевания подтверждается существованием семейных форм и преобладанием частоты конкордантности среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. К настоящему времени доказана генетическая и патофизиологическая гетерогенность СД. В соответствии с классификацией заболевания, предложенной комитетом ВОЗ (1981), выделяют две основные патогенетические формы болезни: СД I типа (инсулинозависимый) и СД II типа (инсулинонезависимый).
При инсулинозависимом СД (ИЗСД) основными причинами являются: генетическая предрасположенность, вирусная инфекция, аутоиммунные нарушения, ведущие к абсолютной недостаточности инсулина. Генетическая предрасположенность связана с определенными генами системы HLA. К диабетогенным HLA-антигенам относятся: В8, В15, В18, DRW3, DRW4, DR3, DR4.
В зависимости от патогенетических особенностей ИЗСД подразделяется на два подтипа: Iа и Iв. Подтип Iа связывают с дефектом противовирусного иммунитета, поэтому патогенетическим фактором является вирусная инфекция, вызывающая деструкцию бета-клеток островков поджелудочной железы. Считают, что вирусы краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита, Коксаки В, аденовирусы обладают тропностью к островковой ткани поджелудочной железы. А система HLA является генетическим фактором, определяющим чувствительность клеток к вирусным антигенам или отражающим степень выраженности противовирусного иммунитета. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. В крови выявляются циркулирующие антитела к островковой ткани, исчезающие через 1-3 года.
Подтип Iв составляет 1-2% по отношению ко всем больным, страдающим СД. Он рассматривается как проявление аутосомного заболевания, что подтверждается частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями. Циркулирующие аутоантитела в крови больных присутствуют постоянно. Патогенез Iв подтипа ИЗСД связывают с генетически обусловленным дефектом в системе иммунного контроля, т.е. с неполноценностью Т-лимфоцитов-супрессоров, при этом образуются антитела к островковой ткани с последующим аутоиммунным поражением поджелудочной железы. Таким образом, подтип Iа диабета обусловлен нарушением иммунного ответа на экзогенные антигены (вирусы), а подтип Iв - органоспецифическое аутоиммунное заболевание.
ИНСД на ранних этапах болезни характеризуется нормальным или повышенным содержанием инсулина. При ИНСД нет связи с системой HLA, но наблюдается четкий семейный характер заболевания. Предрасполагающими факторами являются ожирение, гиперинсулинемия. Сопутствует СД II типа гиперлипидемия, атеросклероз, артериальная гипертензия. В патогенезе ИНСД предполагается патология инсулярного аппарата (нарушение синтеза и секреции инсулина), патология рецепторов инсулинзависимых тканей (уменьшение количества рецепторов к инсулину, снижение их чувствительности, блокирование антителами), снижение чувствительности глюкорецепторов бета-клеток поджелудочной железы к глюкозе. В последние годы все большее значение в патогенезе СД II типа придается генетическому дефекту пострецепторного аппарата инсулинозависимых тканей.
Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к нарушению всех видов обмена.
Углеводный обмен. При дефиците инсулина затрудняется транспорт глюкозы в инсулинозависимые ткани (мышечную и жировую), нарушаются процессы фосфорилирования и окисления глюкозы в связи со снижением активности ключевых ферментов превращения глюкозы, в результате этого ткани испытывают энергетический голод. Понижается синтез гликогена в печени в связи со снижением активности гликогенсинтетазы, усиливается гликогенолиз и глюконеогенез -образование глюкозы из белков и жиров. Следствием указанных изменений является гипергликемия. Начинает преобладать анаэробный полиоловый путь превращения глюкозы (без участия инсулина), характерный для хрусталика глаза, нервной ткани и эндотелия сосудов. Продукты полиолового пути (сорбит, фруктоза), накапливаясь в этих тканях, способствуют развитию осложнений СД (катаракта, полинейропатия, ангиопатия).
Жировой обмен. Нарушение жирового обмена сводится к снижению липогенеза и усилению липолиза. Развивается гиперлипидемия. В крови повышается уровень свободных жирных кислот (СЖК), замещающих глюкозу в качестве энергетического материала. Окисляясь в печени, СЖК. служат источником кетоновых тел (ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот, ацетона), которые, накапливаясь в крови, способствуют кетоацидозу, уменьшению рН и тканевой гипоксии. Частично СЖК используются в печени для синтеза триглицеридов, которые вызывают жировую инфильтрацию печени в условиях обеднения ее гликогеном. Активируются процессы перекисного окисления липидов с накоплением свободных радикалов, играющих роль в повреждении сосудов, формировании и прогрессировании ангиопатий.
Белковый обмен. В условиях энергетического дефицита белки используются в качестве источника энергии. Снижается синтез и усиливается катаболизм белка с повышением содержания аминокислот в крови (аланин), участвующих в глюконеогенезе в печени. Уменьшается содержание альбуминов, повышаются a2-, b- и g-глобулины. Вследствие гипергликемии происходит неферментативное гликозилирование белков (гемоглобин, альбумин, белки базальной мембраны), что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и имеет значение в развитии микроангиопатий.
Классификация (ВОЗ, 1985)
А. Клинические классы.
I. Сахарный диабет.
Инсулинозависимый - тип I (ИЗСД).
Инсулинонезависимый - тип II (ИНСД): а) у больных с нормальной массой тела, б) у лиц с ожирением.
Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.
Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами: 1) заболевания поджелудочной железы, 2) болезни гормональной природы, 3) состояния, вызванные лекарственными средствами или воздействием химических веществ, 4) аномалии инсулина или его рецепторов, 5) определенные генетические синдромы, 6) смешанные состояния.
II. Нарушенная толерантность к глюкозе:
а) у больных с нормальной массой тела,
б) у лиц с ожирением,
в) связанная с другими определенными состояниями и синдромами.
III. Диабет беременных.