ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Лечебные мероприятия, назначаемые больным гепатитом и циррозом печени, определяются рядом факторов: 1) этиологией болезни (при вирусных гепатитах фазой репликации или интеграции вируса); 2) степенью воспалительно-некротического процесса в печени; 3) степенью печеночно-клеточной и печеночно-сосудистой недостаточности; 4) наличием осложнений; 5) сопутствующими заболеваниями.
Медикаменты, применяемые для лечения хронических гепатитов и циррозов печени, можно подразделить на несколько групп.
I. Препараты, улучшающие функцию гепатоцитов, так называемая базисная фоновая терапия.
В эту группу входят препараты, различные по происхождению и направленности действия: витамины группы В, С, Е, липоевая кислота и липамид, 5% раствор глюкозы, пиридоксальфосфат, АТФ, фосфобион, эссенциале, силибор, карсил, легалон, препараты печени (витогепат, сирепар, вигератин).
Витамины активно участвуют в регуляции углеводного и белкового обмена, улучшают антитоксическую и регенераторную функцию печени. Витамин С помимо этого активирует синтез интерферона, антител, противоинфекционную защиту, а также ингибирует воспалительные и аллергические процессы. Витамин Е - антиоксидант, защищает мембраны клеток от повреждения (5-10-30% растворы по 10-20-50 мл во флаконе; в капле - 1-2-6 мг; назначается до 100 мг/сутки). Витамин В15, а также липоевая кислота (в табл. 25 мг; в амп. 0,5% раствор по 2 мл 2 раза в день в/м в течение 10-20 дней) и липамид (табл. по 25 мг) уменьшают отложение жирных кислот в гепатоцитах, улучшают желчеотделение, снижают уровень аминотрансфераз, защищают печень от действия гепатотоксических веществ.
Рибоксин, АТФ, фосфобион улучшают кровоснабжение тканей, уменьшают гипоксию, активируют синтез нуклеиновых кислот, способствуют регенерации тканей.
Гепатопротекторы: эссенциале, легалон, силимарин (карсил, силибор) стабилизируют клеточную мембрану. Противопоказаны в фазу репликации вируса гепатита.
Препараты печени: витогепат (в амп. по 1-2 мл в/м), сирепар (по 2 мл в/м), вигератин (по 2-3 табл.), рекомендуются при нормальных аминотрансферазах, иначе эти средства могут усиливать активность процесса.
II. Медикаменты, воздействующие на активность воспалительного процесса в печени.
1. Противовирусные препараты: нативные (альфа-интерферон или веллферон) и рекомбинантные (роферон, реаферон, интрон А), интерфероны позволяют добиться ремиссии хронического вирусного гепатита, что сопровождается нормализацией показателей аминотрансфераз и купированием некротических изменений в печени. При отборе больных для лечения противовирусными препаратами используют ряд критериев: НВе-положительные больные с недавними сроками инфицирования, с высоким уровнем аминотрансфераз, с низким уровнем ДНК HBV, РНК HCV и HDV, отсутствие цирроза печени.
При лечении хронического гепатита В используют две методики: монотерапия интерфероном и сочетанное лечение, когда терапии интерфероном предшествует лечение преднизолоном. Сочетанная терапия показана больным с низкой активностью заболевания и при отсутствии эффекта от монотерапии интерфероном.
Веллферон в качестве монотерапии назначают по 10-15 млн. ЕД п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 12 недель, а затем по 5-10 млн. ЕД 3 раза в неделю до 6 месяцев.
При сочетанном лечении вначале проводится лечение преднизолоном в течение 4 недель в суточной дозе: 0,6 мг/кг в первые две недели, 0,45 мг/кг в третью неделю и 0,25 мг/кг в четвертую неделю. После чего двухнедельный перерыв в лечении, затем назначают веллферон.
При лечении хронического гепатита С используют также веллферон, но в несколько меньших дозах: по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 2 месяцев с последующей оценкой эффективности проводимого лечения. В случае нормализации аминотрансфераз рекомендуется лечение продолжить по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю, при снижении активности АлАТ, АсАТ доза препарата увеличивается до 6 млн. ЕД 3 раза в неделю и лечение продолжается 6-12 месяцев. Если после двух месяцев лечения уровень аминотрансфераз не снизился, то считается, что дальнейшее лечение интерфероном нецелесообразно.
При лечении интерфероном из побочных эффектов наиболее часто наблюдается гриппоподобный синдром (купируется парацетамолом), возможны диспепсические явления, при длительном лечении - сонливость, утомляемость, анорексия. Интерфероны могут угнетать функцию костного мозга с развитием лейко- и тромбоцитопении (риск инфекционных и геморрагических осложнений). Препараты угнетают функцию центральной нервной системы, могут способствовать нарушению мозгового кровообращения, а также появлению аритмии. Многообразие побочных эффектов обусловливает необходимость отбора больных для лечения препаратами интерферона и врачебного контроля в процессе лечения за переносимостью препарата и рядом лабораторных показателей, в том числе активностью аминотрансфераз. Установлено, что через 2-3 месяца лечения активность аминотрансфераз может нарастать, у некоторых больных это сопровождается резким ухудшением состояния, желтухой, что требует временной отмены препарата.
2. Глюкокортикостероиды (ГКС) и большие иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн) применяются при высокой активности процесса, при клинических и лабораторных проявлениях, свидетельствующих о значительном участии аутоиммунных механизмов.
Глюкокортикостероиды (обычно назначают преднизолон) используются в лечении как самостоятельно, так и в сочетании с иммунодепрессантами. Преднизолон назначают чаще в дозе 30-40 мг/сутки, при аутоиммунных гепатитах - 60-90 мг/сутки на 3-4 недели, после чего очень медленно снижают дозу препарата (не более чем на 2,5 мг каждые 2 недели) под контролем биохимических показателей. Идеальная поддерживающая доза - 7,5 мг/сутки; по достижении клинической и биохимической ремиссии необходимо продолжать лечение преднизолоном в такой дозе еще в течение 6 месяцев, далее количество препарата очень медленно (на 2,5 мг в месяц) уменьшают до полной отмены. Продолжительность гормональной терапии может быть 3-5 лет.
При лечении ГКС рекомендуется диета, богатая калием, кальцием, белком (при отсутствии энцефалопатии), с ограничением рафинированных углеводов. При применении ГКС необходимо помнить о потивопоказаниях к данным препаратам и возможных нежелательных эффектах: активации туберкулезного или иного инфекционного процесса, повышении сахара крови, артериального давления, развитии эрозий и язв в желудке и в двенадцатиперстной кишке, а также ожирения, остеопороза, гипокалиемии. Гормональная терапия не показана при желчнокаменной болезни, механической желтухе, людям пожилого возраста. В перечень противопоказаний необходимо включить заболевания печени, при которых длительное применение ГКС приводит к утяжелению патологического процесса: жировая дистрофия печени, алкогольный цирроз печени, неактивный или декомпенсированный цирроз печени.
При сочетании преднизолона с 6-меркаптопурином или азатиоприном (эти препараты подавляют синтез антител после антигенной стимуляции) начальная доза преднизолона составляет 10-20 мг/сутки, а иммунодепрессантов - 50 (реже 100) мг/сутки, она делится на 2 приема. Лечение проводят под систематическим контролем (один раз в 5-7 дней) числа лейкоцитов и тромбоцитов. Это лечение целесообразно при невозможности назначения больших доз ГКС. Возможные нежелательные эффекты больших иммунодепрессантов: угнетение костномозгового кроветворения, токсическое воздействие на печень с развитием желтухи, анорексия, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечные кровотечения.
При лечении хронического гепатита с высокой активностью процесса можно использовать делагил (или плаквенил) по 0,25 2 раза в день в течение 10 дней, затем по 0,25 после ужина до 1,5-2 лет (делагил обычно назначают при снижении дозы ГКС).
3. Препараты, стимулирующие иммунные процессы, применяют, контролируя иммунологические показатели. Натрия нуклеинат ускоряет процессы регенерации, он назначается по 0,1 3-4 раза в день внутрь или 2% раствор по 5 мл раз в день в/м в течение 10 дней. Продигиозан стимулирует Т-систему иммунитета, снижает процессы экссудации, нормализует проницаемость кровеносных сосудов; назначается в/м по 0,5 мл 1 раз в 4-7 дней, 3-6 инъекций.
III. Медикаменты, уменьшающие внутрипеченочный холестаз: холестирамин (вазозан, билигнин, квестран); они связывают в кишечнике желчные кислоты, снижают содержание холестерина в крови, назначаются в дозе 12-16 г/сутки (по 1 ч. л. 3 раза в день до еды) на 1-2 и более месяцев, эффект появляется через 1-4 недели. Возможные побочные эффекты: диспепсия, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.
IV. Средства, уменьшающие содержание аммиака. Препараты этой группы назначаются при симптомах энцефалопатии. Глютаминовая кислота применяется в виде 1 или 10% раствора по 10-20-30 мл 1-2 раза в сутки в/в или внутрь по 0,5 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Препараты лактулезы: порталак, сироп «нормазе», лактофальк, гепатофальк - назначают 3 раза в день по 1 драже или по 1-2 ст. л. сиропа. Для уменьшения интоксикации может быть рекомендован гемодез по 200 мл 1-2 раза в неделю.
У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени проводится симптоматическая терапия:
- при развитии отечно-асцитического синдрома назначаются салуретики, антагонисты альдостерона под контролем диуреза и электролитного состава крови;
- при гипоальбуминемии - альбумин, плазма;
- при геморрагическом синдроме, снижении протромбина - викасол;
- при обострении инфекции внутрипеченочных ходов и желчного пузыря - антибиотики.
В последние годы применяют сорбционные методы (гемосорбция, плазмаферез) для уменьшения активности процесса, холестаза, снижения интоксикации при нарастающей печеночной недостаточности.
Больным с хроническими гепатитами и циррозами печени рекомендуется диета, соответствующая столу № 5, с развитием энцефалопатии - значительное ограничение в рационе белковой пищи. Запрещаются алкогольные напитки.
Физическая активность больных должна быть ограничена. Трудоустройство осуществляется в соответствии с формой и стадией заболевания, наличием или отсутствием печеночной недостаточности и с учетом результатов проведенного лечения.
Санаторно-курортное лечение показано только при хроническом персистирующем гепатите в фазе ремиссии в санаториях для лечения заболеваний органов пищеварения: Трускавец, Ессентуки, Железноводск и др.