КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ
Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.
Как было уже указано, для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника в отличие от медиогастральных язв характерны поздние, «голодные» и ночные боли, повышение кислотности желудочного содержимого, гиперсекреция.
При язвах пилорического канала наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, по-видимому, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления. Характерными симптомами для язв привратника являются тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания. Нередко при язвах пилорического канала наблюдается похудание. Длительный и резкий спазм привратника может затруднить рентгенологическое и эндоскопическое исследование, в этом случае необходимо повторное исследование в процессе лечения через 7-10 дней после его начала. Язвы привратника чаще локализуются на малой кривизне и малой стенке пилорического канала.
Постбульбарные язвы (внелуковичные) чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, они преобладают у мужчин. У большинства больных клиническая картина протекает с типичной клиникой язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей. Они возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом. Локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка. Особенностью постбульбарных язв является наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита. При постбульбарных язвах может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы. Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к обширным спайкам с желчным пузырем и другими органами.
Постбульбарные язвы встречаются чаще, чем диагностируются. Точная диагностика возможна с помощью рентгенологического исследования (при отрицательном результате повторно через 7-10 дней от начала лечения) и эндоскопии.
Встречаются «немые» язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы - боли. Заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением. Безболевое течение немых язв связывают с пониженным порогом болевого раздражения, по-видимому при них преобладают трофические нарушения.
В юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей. По локализации юношеские язвы принадлежат преимущественно к дуоденальным. Развиваются они на фоне лабильных реакций нервной системы, сказывается также влияние эндокринной системы (ее неустойчивость в переходный возрастной период). Юношеские язвы сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением, выраженными диспепсическими расстройствами, высоким уровнем желудочной секреции, чаще наступают повторные профузные кровотечения. В начальных стадиях заболевания у ряда больных боли в животе не связаны с приемом пищи, в дальнейшем они становятся характерными: «ночные», «голодные» с типичной периодичностью, ритмичностью и сезонностью. Ритмичность болевого синдрома наблюдается в течение дня, зависит от пустоты и наполнения желудка. Характерное для язвенной болезни взрослых выраженное преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы у подростков наблюдается значительно реже. Для них более характерно повышение тонуса обоих отделов нервной системы, а у ряда больных преобладание симпатического отдела нервной системы (наклонность к тахикардии, блеск глаз и др.). К проявлению общей вегетативной дисфункции следует отнести длительный субфебрилитет при исчезновении болевого синдрома и улучшении общего состояния. Может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т.е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот. Нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника и др.
Язвенная болезнь у женщин встречается реже и в целом протекает благоприятнее, чем у мужчин, что связывают с гормональным влиянием яичников. Обострение язвенной болезни во время беременности и кормления встречается исключительно редко. Редко во время беременности наблюдаются и осложнения в виде перфорации, кровотечения. Но возникшие осложнения являются прогностически очень тяжелыми и угрожающими для жизни матери и ребенка.
Если у женщин с нормальным менструальным циклом отмечается сравнительно легкое течение заболевания, то в климактерическом периоде тяжесть и частота заболевания возрастают.
Течение язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте также имеет свои особенности.
Следует различать длительную протекающую язвенную болезнь, возникшую еще в молодом или среднем возрасте, и гастродуоденальные язвы, а возможно и «самостоятельную» язвенную болезнь, впервые проявившуюся у лиц старше 60 лет.
Длительно протекающая язвенная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста по клиническим проявлениям напоминает язву молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, длительными и упорными обострениями, большими и глубокими язвами с медленным рубцеванием.
Патогенез гастродуоденальных язв, возникших впервые после 60 лет, нельзя оценить однозначно. По-видимому, в большинстве случаев имеет место сочетание различных факторов ульцерогенеза: сосудистого, трофического, кислотно-пептического, медикаментозного и др., с их неодинаковым удельным весом.
Локализуются язвы у лиц пожилого и старческого возраста преимущественно в желудке на малой кривизне или в субкардиальном отделе. Язвы могут достигать больших размеров. Клиника стертая. Болевой синдром слабо выражен, нетипичный, отсутствует периодичность и четкая связь с приемом пищи. При локализации язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке клиническая картина существенно не отличается от обычной. Прогноз гастродуаденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста более серьезный. Нередко возникают желудочно-кишечные кровотечения с возможным летальным исходом.
Рубцевание язв у больных медленное и вялое, в связи со сниженной регенерацией слизистой оболочки желудка и ослаблением организма.
Дифференциальная диагностика. Распознавание неосложненной язвенной болезни в типичных случаях при хорошо собранном анамнезе, а также при детальном физическом и лабораторно-инструментальном обследовании больного не представляет особых затруднений. Среди вспомогательных методов исследования ведущее место занимают рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Они помогают поставить диагноз и при атипической клинической картине и в случае «немых» язв.
При атипичном болевом синдроме следует проводить дифференциальную диагностику с патологией желчного пузыря и поджелудочной железы. Оба эти заболевания могут протекать волнообразно, с периодами обострения. Для холециститов характерна иррадиация болей в область правого плеча, лопатки, приступ болей бывает более коротким, обострениям не свойственна сезонность, отмечается непереносимость жирной пищи, яиц и других продуктов. При объективном исследовании положительны симптомы раздражения желчного пузыря, при подозрении на желчнокаменную болезнь необходимо провести УЗИ и холецистографию. При подозрении на холецистит показано дуоденальное зондирование, в том числе и для исключения паразитарной этиологии заболевания.
При обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер, локализуются в верхней половине живота, чаще в левом верхнем квадранте, могут быть опоясывающими, длятся обычно несколько часов, сопровождаются метеоризмом и тошнотой.
При пальпации живота отмечается болезненность, чаще всего в верхней половине, в области пупка и левого подреберья. Определенное значение имеют симптомы Кача, Гротта, Мейо-Робсона. Повышение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче считается одним из важнейших симптомов панкреатита.
У лиц молодого возраста нередко имеют место функциональные расстройства секреторной функции, требующие дифференциальной диагностики с язвенной болезнью. Желудочная секреция у них резко повышена. Клинические проявления, как правило, не носят периодичности и сезонности, на первый план выступают диспепсические расстройства (изжога, кислая отрыжка), а боли могут и отсутствовать. Решающее значение в диагностике в таких случаях будет иметь динамическое рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
Хронический дуоденит по своим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки. В целях дифференциальной диагностики необходимо провести рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
При стойком болевом синдроме в сочетании с высокими показателями ночной и базальной секреции необходимо исключить синдром Золлингера-Эллисона, для чего необходимо провести дополнительные целенаправленные исследования.
Трудности в диагностике могут возникнуть в тех случаях, когда язвенные боли напоминают стенокардию, локализуются за мечевидным отростком, отдают в левую руку и в область сердца, указанные симптомы могут наблюдаться при язвах верхнего отдела желудка (кардиальных и субкардиальных).
Тщательно собранный анамнез, зависимость болей от приема пищи, возникновение их к концу еды или вскоре после нее, исчезновение болей после приема антацидов позволяют провести дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и заболеванием сердца. Рентгенологический и эндоскопический методы исследования помогут поставить правильный диагноз.
В дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и рака желудка руководствуются анамнезом, характерным для язвенной болезни (периодичность, цикличность течения), сохранением или повышением кислотности желудочного содержимого, наличием ниши и характерных эндоскопических данных, исследованием кала на скрытую кровь.
В тоже время необходимо помнить, что существует так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отличить от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке. Поэтому при впервые выявленной язве желудка, плохо поддающейся лечению, даже при сохранении желудочной секреции, независимо от возраста и пола больного нужно исключить злокачественный характер язвы. Решающим в диагностике будет эндоскопическое наблюдение в динамике с прицельной биопсией краев и дна язвы. В литературе есть указание, что злокачественные язвы могут рубцеваться. Поэтому такие больные должны находиться под тщательным наблюдением.
При проведении дифференциальной диагностики между язвенной болезнью и раком необходимо иметь в виду, что не исключена возможность одновременного существования старой зажившей язвы и первичного рака желудка. О симптомах, свидетельствующих о раковом перерождении старой язвы желудка, будет указано в описании осложнений язвенной болезни.
Язвенную болезнь необходимо идентифицировать от вторичных или симптоматических язв: от стресс-язв, лекарственных, старческих, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других.
Течение и прогноз. Неосложненная язвенная болезнь в своем течении характеризуется чередованием обострений и ремиссий. В зависимости от активности процесса выделяют фазу обострения, фазу затухающего обострения (неполная ремиссия) и фазу ремиссии. Фаза обострения характеризуется сочетанием клинических проявлений с наличием язвенного дефекта. При неполной ремиссии сохраняется активный гастродуоденит и воспаление в зоне свежего рубца. В фазе ремиссии отсутствуют клинические проявления и язвенный дефект.
Прогноз неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать благоприятным, но существует опасность грозных осложнений. К ним относятся кровотечения, перфорация, злокачественное перерождение и другие.
Прогноз в отношении выздоровления остается пока малоудовлетворительным. Ни один больной язвенной болезнью не гарантирован от возникновения нового обострения.
Осложнения. Основными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1. Кровотечения; 2. Перфорация и пенетрация язвы; 3. Перивисцериты; 4. Стеноз привратника; 5. Раковое перерождение.
Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena).
Кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве. Коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина. Дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения. Первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.
Больной бледен, конечности его холодны. Пульс учащен до 100-120 в минуту. Артериальное давление снижено. Об интенсивности кровотечения можно судить по частоте пульса, падению артериального давления и данным гематокрита.
Цифры гемоглобина в первые часы не показательны, из-за сгущения крови. При тяжелых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, которая может быть угрожающей для жизни. При исследовании периферической крови, кроме снижения эритроцитов и гемоглобина, отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
При язвенной болезни могут наблюдаться повторные кровотечения, иногда они возникают через несколько часов после первого или через более значительные промежутки времени (от нескольких часов до нескольких лет).
Источником кровотечений, угрожающих жизни больного, чаще всего являются каллезные и пенетрирующие язвы, при которых могут разрушаться стенки крупных артерий. Кровотечения, возникающие из поверхностных дефектов, редко бывают массивными.
Обращает на себя внимание, что при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома. Диагностика явных кровотечений, сопровождающихся кровавой рвотой и меленой, не вызывает затруднений. Сложнее заподозрить кровотечение до появления вышеуказанных симптомов. При изменившемся самочувствии больного, появившейся слабости, учащении пульса, изменениях на ЭКГ врач должен подумать о возможности начавшегося кровотечения и провести дополнительные исследования (фиброгастродуоденоскопию, пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скрытую кровь).
Больные язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должны немедленно быть госпитализированы в хирургическое отделение.
Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев.
Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.
Острое прободение характеризуется внезапной резчайшей болью (кинжальной) с локализацией в подложечной области, в дальнейшем боль распространяется по всему животу и иррадиирует в правое плечо и спину. Больной бледен, кожа покрыта потом, язык сухой и обложен, пульс нередко замедлен из-за раздражения блуждающего нерва, но через 1-2 часа появляется тахикардия. Быстро развивается доскообразное напряжение мышц и резкая болезненность живота. Больной принимает вынужденное положение - щадящее. Понижается артериальное давление. Спустя 3-4 часа боль несколько стихает и наступает состояние обманчивого улучшения. Приблизительно через 8 часов после прободения появляются симптомы диффузного перитонита. Отмечается озноб, высокая температура, нередко нитевидный пульс, резкое падение артериального давления. Пальпация живота резко болезненна, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Со стороны периферической крови наблюдается нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, реже лейкопения, СОЭ ускорена. Для диагностики перфорации язвы важное значение имеет рентгенологическое исследование, при котором вследствие поступления газа из желудка под диафрагму между ней и печенью возникает серповидная полоска просветления.
У 20% больных перфорация может быть первым проявлением язвенной болезни, чаще это люди преклонного или юношеского возраста. Иногда, особенно у старых или очень ослабленных и истощенных больных, клиническая картина перфорации протекает замаскированно, стерто. Перфорация в свободную брюшную полость без срочного оперативного вмешательства заканчивается смертью вследствие разлитого перитонита.
Больной немедленно должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, при подозрении на перфорацию введение наркотических средств противопоказано.
При прикрытой перфорации, когда язва пенетрирует в соседние органы: печень, поджелудочную железу, желчный пузырь и другие, клиническая картина не столь типична.
Появление сильной боли в спине дает основание заподозрить пенетрацию в поджелудочную железу, при появлении желтухи возникает подозрение на пенетрацию язвы в желчные пути или головку поджелудочной железы.
Наиболее характерными признаками для распознавания пенетрации являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение суточного ритма болей, а также сохраняющееся, несмотря на энергичную терапию, упорство болей.
При перфорации язвы в забрюшинное пространство клиническая картина больше напоминает острый паранефрит с быстро нарастающим септическим состоянием.
При всех вариантах перфорации наблюдается лейкоцитоз, нередко до 20-30´109/л с резким токсическим сдвигом. Больные с прикрытой перфорацией также требуют немедленной госпитализации в хирургическое отделение.
Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически. Но может развиться и особый клинический синдром, отличный от картины обычного обострения язвенной болезни. Боли теряют суточный ритм, усиливаются при движениях, физических напряжениях и тряской езде. При выраженных воспалительных процессах наблюдается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При пальпации и перкуссии живота отмечается болезненность определенных участков эпигастрия, положительные симптомы сотрясения. Рентгенологически определяются различные изменения контуров желудка, смещение привратника кзади, нарушение подвижности, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и другие.
Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.
Для компенсированного стеноза характерны жалобы больных на чувство тяжести, полноты и распирания в подложечной области после еды, усиление кислой отрыжки, появление рвоты кислым содержанием. Общее состояние больных не страдает.
По мере прогрессирования стеноза меняется типичный ритм болевых ощущений, ухудшается аппетит, появляются тошнота и срыгивание. Помимо органического компонента стеноза имеют место и функциональные нарушения (спазм, отек), усугубляющие степень стеноза. Эвакуация желудочного содержимого замедляется. При стойком сужении у больных нередко наблюдаются сильные ночные боли, особенно в горизонтальном положении, что заставляет больных проводить ночи сидя или стоя, иногда на корточках. Боли уменьшаются только после рвоты, которую больной часто вызывает сам, рвотные массы содержат остатки пищи, принятой несколько дней назад, больные ощущают постоянную тяжесть в подложечной области, потерю аппетита, отрыжку тухлым. Развивается похудание, а затем кахексия. В желудке через несколько часов после еды и даже натощак определяется шум плеска, нижняя граница желудка резко опущена, часто слышно громкое урчание. Язык становится сухим, живот выпячен. При осмотре видна патологическая перистальтика.
При прогрессирующем развитии стеноза нарушается водно-солевой обмен, падает диурез, наступает олигоурия, понижается содержание хлоридов в моче и сыворотке крови. Развивается тяжелый хлорогидропенический синдром, повышается остаточный азот (гипохлоремическая азотемия). Недостаток в крови и тканях поваренной соли ведет к алкалозу и повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата (судорожные подергивания, сведение пальцев и сокращение лицевой мускулатуры - симптом Хвостека).
Важное место в диагностике пилорического стеноза занимает рентгенологическое исследование: отмечается в желудке натощак большое количество жидкости, желудок расширен, атоничен, нижняя граница значительно спущена, барий располагается на дне желудка, определяется редкая перистальтика.
Больные с непроходимостью выхода из желудка подлежат оперативному лечению. Перед операцией необходима тщательная подготовка больных.
Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Если данные и этого исследования не разрешают диагностических сомнений, показано оперативное лечение, т.к. выжидательная тактика для установления точного диагноза при подозрении на рак может оказаться роковой для больного.
Лечение язвенной болезни. Лечение больных язвенной болезнью должно быть комплексным и направлено на основные звенья патогенеза.
Лечебное воздействие должно обеспечить снижение интенсивности кислотно-пептического фактора и повышение сопротивляемости и регенераторной способности пострадавшей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, купировать воспалительно-дистрофические изменения в ней, устранить гастродуоденальную дисмоторику.
Больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение. Если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному.
Ранняя госпитализация сокращает длительность обострения и способствует наступлению ремиссии.
В стационаре больной в течение 2-3 недель, в зависимости от тяжести течения, должен соблюдать постельный режим. Горизонтальное положение больного улучшает кровообращение, что способствует эпителизации язвы. Постельный режим уменьшает моторную активность.
В комплексной терапии язвенной болезни важное значение имеет лечебное питание.
Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать: минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности и связывание соляной кислоты и ферментов.
Предпочтение отдается продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами. Наибольшими нейтрализующими свойствами обладают белки животного поисхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки.
При упорном течении заболевания с выраженными нейровегетативными нарушениями целесообразно ограничение углеводов.
В период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день. Частыми приемами пищи удается поддержать высокий рН в желудочном содержимом. В промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка. При резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол №1а. Данный стол оказывает щажение нейросекреторного аппарата желудка. Пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве. Стол №1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола №1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней).
В современной диетологии намечается отход от строгих щадящих рационов. Эта тенденция особенно видна у зарубежных авторов. Однако они убеждают в благоприятном влиянии диеты при болевом синдроме.
Большинству больных с обострением язвенной болезни с самого качала дается стол №1, полноценный по составу, с нормальной калорийностью, некоторым ограничением поваренной соли и исключением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка.
Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходим более высокий калораж, повышенное количество белка и витаминов в пищи.
В фазе ремиссии наиболее оправдан стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами. Таким образом, по мере стихания Обострения диета расширяется до общих столов с некоторым ограничением.
Хорошо известно, что лечение любого заболевания может быть эффективным только тогда, когда оно строится по патогенетическому принципу.
Патогенез язвенной болезни до конца не изучен и включает в себя много звеньев. В настоящее время нет пока универсального противоязвенного лекарственного препарата, способного воздействовать на все механизмы ульцерогенеза и быть эффективным во всех случаях заболевания. Одни препараты влияют преимущественно на кислотно-пептический фактор язвообразования (антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина), другие (метоклопрамид, спазмолитики миотропного ряда) действуют на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, третьи (солкосерил и др.) улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка.
При обострении язвенной болезни, протекающей с усилением секреторной активности желудка, антациды показаны всем больным. Они назначаются больным с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, а также с язвами желудка с сохраненной или повышенной секрецией, чаще такая необходимость возникает при локализации язвы в антральном и пилорическом отделах, а также при сочетанных гастродуоденальных язвах. Антацидные препараты наиболее целесообразно назначать после еды, чтобы приурочить их эффект к моменту возникновения болей (через 1-1,5-2 часа после еды, за 30 минут до появления болей). Антациды необходимо сочетать с висмутом, и не только в виде викалина.
Антациды нейтрализуют соляную кислоту, устраняют пилороспазм, стимулируют эвакуацию желудочного содержимого, обеспечивая быстрый болеутоляющий эффект.
К группе растворимых антацидов относятся: питьевая сода (гидрокарбонат натрия), мел (карбонат кальция), карбонат магния и жженая магнезия. Все эти препараты обладают высокой нейтрализующей активностью, но при использовании высоких доз вызывают побочные действия: сода - алкалоз, карбонат кальция - запоры и гиперкальциемию, магнезиальные соединения - послабляющее действие.
Всасывающие антациды назначают при пилорических язвах желудка или язвах двенадцатиперстной кишки и при поздних болях 4-6 раз в день в дозе 0,5-1-2 г. Ощелачивающие смеси типа Бурже: 8 г бикарбоната натрия, 2 г сернокислого натрия и 4 г фосфорнокислого натрия рекомендуется растворить в 0,5 литра воды и пить глотками в течение дня.
К невсасывающимся антацидам относятся трисиликат магния, гидроокись алюминия. Эти вещества снижают интрагастральный рН до 3,5-4,5 и наряду с противокислотным действием обладают обволакивающим и адсорбирующим. Гидроокись алюминия входит в состав альмагеля. Фофалюгель состоит из геля фосфата алюминия, геля пектина и агар-агара. Препарат регулирует активность желудочных ферментов, антацидное буферное свойство проявляется и в кишечнике. Препарат содержится в пакетиках по 16 г, назначается по 1 пакетику 2-3 раза в день 15-30 дней.
При лечении язвенной болезни в поликлинике широко применяется комплексный препарат викалин, обладающий антацидным и послабляющим действием. Издавна большой известностью пользуется раствор азотнокислого серебра (ляпис). Sol. Argenti nitratis 0,1% - 200 г по столовой ложке за 30 минут до еды. Легкое прижигающее действие на слизистую желудка вызывает выделение щелочной слизи, что оказывает нейтрализующий и болеутоляющий эффект и способствует заживлению язвы. После приема ляписа рекомендуется полоскать рот соленой водой.
К лекарственным препаратам, подавляющим секрецию соляной кислоты, относятся антихолинергические средства, блокирующие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Наиболее эффективными антихолинергическими средствами периферического действия являются атропин, метацин, платифиллин, пробантин. Атропин следует назначать в эффективной дозировке (до появления ощущения легкой сухости во рту). Атропин показан при всех формах язвенной болезни, но преимущественно при выраженном болевом синдроме и особенно при ночных болях.
В зависимости от степени чувствительности к атропину дозировка может быть от 6 до 12 капель 0,1% раствора на прием 2-3 раза в день за 30-40 минут до еды. При выраженном болевом синдроме следует начинать с подкожных введений 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 3 недель. Снятие гипертонуса и гиперсекреции желудка дает болеутоляющий эффект. Эффективно введение 10 мл 0,25% раствора новокаина с 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно, 10-12 инъекций.
Хорошими заменителями атропина являются платифиллин, метацин, белладонна. Препараты белладонны назначаются по 0,01-0,02 2-3 раза в день в порошках и свечах. Платифиллин действует мягче атропина, реже вызывает побочные реакции и может применяться более длительно. Терапевтические дозы платифиллина 0,003-0,005 2-3 раза в день, под кожу 1-2 мл 0,2% раствора. Он не уступает атропину по антиспастическому действию. Метацин - М-холинолитик, полученный синтетическим путем. По сравнению с атропином обладает меньшей токсичностью, по данным Ю.И. Фишзон-Рысс, наиболее интенсивно и постоянно действует на моторику, тормозит перистальтику; назаначается метацин в дозе 0,002 по 1-2 таблетки 2-3 раза день (за 30 минут до еды и на ночь), подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 2 недель.
Противопоказаны холинолитики при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, кровотечениях, стенозе пилорического отдела желудка. Осторожно назначать старикам. Нередко наблюдается индивидуальная непереносимость у подростков и женщин. Быстро развиваются побочные явления: тахикардия, резкая сухость во рту, нарушение аккомодации, особенно после атропина. При упорном болевом синдроме показаны ганлиоблокаторы - бензогексоний, ганглерон. К отрицательным свойствам этих препаратов относятся нежелательные эффекты (ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия) и непереносимость их некоторыми больными. Поэтому в амбулаторной практике указанные препараты должны применяться по частным показаниям и с осторожностью.
Эффективным препаратом оказался кватерон. Это холинолитик периферического и ганглиоблокирующего действия. Хорошо переносится больными, обладает быстрым болеутоляющим эффектом. Назначается по 30 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-4 дней и далее по 150-160 мг в сутки. При улучшении состояния больного доза постепенно снижается до 90 мг. Курс лечения 3-4 недели. Препарат почти не имеет побочных действий, удобен для перорального назначения в амбулаторной практике.
Эффективным средством в лечении язвенных больных является гастроцепин, селективный М-холинолитик, изобретательно блокирующий холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не оказывающий выраженного системного воздействия. Гастроцепин значительно превосходит алкалоиды группы атропина и другие холиноблокаторы по силе клинического воздействия и по переносимости его больными разных возрастных групп. Благодаря селективному блокированию М1-мускариновых рецепторов его назначение противопоказано больным с глаукомой и аденомой предстательной железы. Этот препарат не обладает кардиотоксическим действием. Не рекомендуется его назначение в первые 3 месяца беременности. В клинической практике гастроцепин применяется в виде ампул по 10 мг (2 мл) и таблеток по 25 мг. Рекомендуется двукратный прием препарата (утром и вечером) с интервалом в 12 часов за 30 минут до еды по 50 мг (2 таблетки) с небольшим количеством воды. При тяжелом течении язвенной болезни (выраженный болевой синдром) назначают препарат по 50 мг 3 раза в день или сочетают с парентеральным введением. Парентерально вводят 10 мг препарата и внутрь при этом дают по 50 мг 2 раза с интервалом в 8 часов. Гастроцепин совместим с другими лекарственными средствами: с антацидами, Н2-гистаминоблокаторами и другими.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина сыграли большую роль в лечении язвенной болезни, они способны более эффективно подавлять продукцию соляной кислоты. Имеются три поколения Н2-гистаминоблокаторов.
Представитель первого поколения - циметидин (беломет, тагамет) обладает серьезными побочными проявлениями, в первую очередь антиандрогенным и гепатотоксическим эффектом, что не позволяет его использовать для длительной поддерживающей терапии. После прекращения лечения циметидином наблюдается высокая частота рецидивов. Назначение данных препаратов осуществляется только по строгим показаниям: тяжелое течение заболевания с частым и продолжительными рецидивами, повторными кровотечениями, неэффективность обычной терапии.
Циметидин назначается в суточной дозе до 1000-1200 мг (по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь), после достижения рубцевания необходимо постепенное снижение дозы и поддерживающий прием циметидина в течение 1,5-2 месяцев по 200-400 мг вечером, что позволяет снизить частоту возможных рецидивов.
Н2-блокаторы второго поколения ранитидин (ранисан, зантаг и др.) обладают более селективным действием на обкладочные клетки желудка по сравнению с циметидином. Суточная доза препарата 300 мг (по 150 мг перед завтраком и ужином) в течение 4-8 недель, в последующем применяется поддерживающая терапия по 150 мг на ночь. По имеющимся данным, побочных явлений при проведении краткосрочной и длительной поддерживающей терапии ранитидином не отмечено. В крайне редких случаях наблюдались обратимые лейкопения и тромбоцитопения. Очень редко имеют место аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека при парентеральном введении ранитидина или приеме препарата внутрь.
Противоязвенное лечение с использованием ранитидина значительно ускоряло трансформацию красного рубца язвы в белый рубец и удлиняло сроки ремиссии.
В последние годы стали применяться блокаторы Н2-рецепторов гистамина третьего поколения - фамотидин (квамател, ульфамид). Назначается фамотидин по 20 мг 2 раза в день. С целью поддерживающей терапии рекомендуют давать его после последнего приема пищи, а не на ночь, что способствует качественному подавлению секреции в точное время и повышает эффективность лечения.
В литературе появляются сведения о применении Н2-блокатора четвертого поколения низатидина.
Большим достижением в поисках эффективных антисекреторных средств является создание препарата омепразола, обладающего свойством блокировать фермент, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты. Омепразол подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию, действуя на внутриклеточный фермент.
В комплексном лечении больных язвенной болезнью при спазмах мускулатуры показаны миотропные спазмолитики: папаверин по 0,04-0,08 3 раза в день, галидор по 0,05-0,1 внутрь 2-4 раза в день, но-шпа по 0,04 3-4 раза в день внутрь, а также парентерально - подкожно, внутримышечно 1-2 мл 2% раствора, бишпан по 1 таблетки 3-4 раза в день после еды. Курс лечения от 3 до 5 недель.
При снижении двигательной активности желудка, выраженных проявлениях дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса назначается метоклопрамид (церукал, реглан) по 0,01-0,02 внутрь перед едой 2-3 раза в день и по 2 мл 2-3 раза в день внутримышечно.
Эглонил (сульпирид, догматил) близок по происхождению и фармакологическим свойствам метоклопрамиду. Однако он является селективным ангонистом допаминрецепторов, обладает психотропными свойствами. Применяется в психиатрической практике. Этот препарат дает серьезные побочные эффекты: пирамидные нарушения, возбуждение, нарушение сна, повышение артериального давления, нарушение менструального цикла и другие. Иногда может вызывать заторможенность. Противопоказан при феохромоцитоме, артериальной гипертензии.
Эглонил должен применяться только по строгим показаниям. Например, при сочетании язвенной болезни с нервно-психическими заболеваниями. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки назначается внутрь по 100-300 мг в сутки или по 2 мл 5% раствора 2 раза в день.
Для реализации второго принципа в лечении язвенной болезни - повышения защитных свойств, улучшения репаративных процессов назначают группы лекарственных средств, стимулирующих процессы регенерации слизистой оболочки желудка. Это производные пиримидина - метилурацил (метацил), пентоксил. Эти препараты стимулируют синтез нуклеиновых кислот, усиливают процессы регенерации. Препараты существенно не влияют на ферментовыделительную, кислотообразующую функции желудка, что оправдывает сочетанное применение их при язве двенадцатиперстной кишки с холинолитиками и антацидами. При язве желудка отмечена более высокая их эффективность, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Метилурацил, пентоксил назначают по 1 г 3 раза в день в течение 1-1,5 месяцев.
Репаративное, анальгезирующее и противовоспалительное действие оказывает оксиферрискорбон (коллоидный раствор, содержит двух-трехвалентное железо в соединении с гулоновой, алоксановой кислотой); сухой ампулированный препарат растворяют в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят глубоко внутримышечно ежедневно в течение 20 дней в виде двух курсов с перерывами между ними в 20 дней. Терапевтический эффект оксиферрискорбона повышают анаболические стероиды.
Стимулируют процессы регенерации натуральный капустный сок и сухой в виде таблеток (витамин U). В 1 таблетке - 50 мг витамина. На прием по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Курс лечения 30 дней.
В лечении язвенной болезни помимо указанного витамина U (метилметионинсульфонил хлорида) используют витамины В1, В6, аскорбиновую, никотиновую кислоту и другие. Указанные препараты назначают в обычных терапевтических дозах в течение 20-25 дней.
Облепиховое масло (содержит каротин, каротиноиды, токоферол, глицериды жирных кислот) дается по 1 чайной ложке за 30 минут до еды 2-3 раза в день и на ночь больным с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Биогенные стимуляторы - экстракт алоэ, ФИБС - улучшают тканевую регенерацию.
Для восстановления синтеза белка, улучшения процессов регенерации назначаются анаболические стероиды, курс лечения 3-4 недели.
Солкосерил (безбелковый экстракт, полученный из крови теленка) способствует заживлению язвы, улучшает репаративные процессы, предохраняет ткани от гипоксии и некроза, улучшает кровообращение слизистой желудка. Назначается препарат по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы, а затем по 2-3 мл 1 раз в день в течение 2-3 недель.
Особенно показан солкосерил лицам пожилого возраста, при сочетании язвенной болезни с ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Максимальный эффект достигается при использовании его больших доз (до 6-8 мл в сутки).
Улучшению репаративных процессов способствуют препараты ДОКСА. Дезоксикортикостерона ацетат устраняет также дисфункцию надпочечников, проявляющуюся повышением секреции при язвенной болезни глюкокортикоидов и снижением минералокортикоидов. При язвенной болезни препарат назначают по 2 мл 0,5% масляного раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 5-6 дней, а затем через день в той же дозе (всего 20-25 инъекций на курс).
Гастрофарм - препарат из высушенных бактериальных тел болгарской молочнокислой палочки, биологически активных продуктов её жизнедеятельности и сахарозы, таблетки по 2,5 назначают внутрь по 1-2 таблетки (таблетку растолочь и размешать в 40-50 мл теплой кипяченой воды) за 30 минут до еды 3 раза в день. Курс лечения 4 недели.
Стимулирует репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки этаден-8-(2-оксиэтил)-аминоаденина гидробромида гидрат. Препарат участвует в метаболизме нуклеиновых кислот, стимулирует репаративные процессы, быстро купирует болевой синдром и желудочную диспепсию. Этаден выпускается в виде 1% водного раствора в ампулах по 5 мл. Вводят внутримышечно по 0,1 г (10 мл 1% раствора) 1-2 раза в день. Продолжительность курса лечения зависит от течения заболевания (4-10 дней и далее по показаниям).
Противопоказания: при лейкозах, нарушении проводимости сердца, при аллергических состояниях и индивидуальной лекарственной непереносимости.
Ликвиритон - отечественный препарат из лакричного корня с минералокортикоидоподобным действием, улучшает репаративные процессы, обладает противовоспалительным, спазмолитическим и антацидным действием. Назначают внутрь 0,1-0,2 3-4 раза в день за 30 минут до еды. Курс лечения 4-6 недель. Эффективным препаратом при лечении длительно нерубцующихся язв желудка у больных пожилого и старческого возраста оказался отечественный препарат аллантон, синтезированный из растения девясила. Препарат выпускается в таблетках, содержащих 0,1 чистого вещества, назначается по 1 таблетке 3 раза в день на 6-8 недель.
В последние годы в лечебную практику внедрены цитопротективные лекарственные препараты, повышающие устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, - это сукральфат и де-нол.
Указанные препараты в арсенале противоязвенных средств занимают в настоящее время важное место. Сукральфат и де-нол при приеме образуют комплекс с некротическими массами в зоне поврежденной слизистой, образуя защитный слой, резистентный к деструктивному действию соляной кислоты и пепсина. Под этой защитной пленкой развивается репаративная регенерация. Де-нол и сукральфат повышают также синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, улучшают желудочное слизеобразование.
Кроме того, де-нол угнетает жизнедеятельность Helicobacter pylori, заселяющих слизистую оболочку желудка и играющих определенную роль в возникновении рецидивов болезни.
Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) выпускается в таблетках (112 таблеток в упаковке). Назначают по 1-2 таблетке за 30 минут до еды 3-4 раза в день и в виде раствора по 5-10 мл. К раствору добавляют 15 мл воды и принимают так же, как и таблетки. Курс лечения в среднем 28-30 дней. В течение этого срока язва желудка рубцуется у 85-90% больных, а язва двенадцатиперстной кишки - почти у 100%, Препарат может быть использован в качестве монотерапии, а также в комбинации с Н2-гистаминоблокаторами, гастроцепином. Препарат нельзя запивать молоком и одновременно применять антациды, т.к. он действует в кислой среде. При необходимости назначения антацидных препаратов их следует давать через час после еды. Следует отметить, что при лечении де-нолом препарат в кишечнике преобразуется в сульфид висмута, кал приобретает черную окраску, и при наличии диареи может возникнуть гипердиагностика мелены. Во избежание накопления в организме висмута, особенно при снижении выделительной функции почек, не рекомендуются длительные курсы приема препарата.
Сукральфат (вентер, андапсин) представляет собой органическую соль алюминия и октасульфата сахарозы. Препарат назначается внутрь до 1 г за 30-40 минут до еды 3 раза в день и натощак перед сном. Курс лечения 4-6 недель. Поскольку в состав препарата входит гидроокись алюминия, возможно возникновение запоров. Сукральфат используется в качестве монотерапии, а также в сочетании с М-холиноблокаторами и блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
Как было уже отмечено, найдена достоверная связь между Helicobacter pylori и язвенной болезнью. Язва двенадцатиперстной ринки почти в 100% ассоциируется с антральным воспалением и заражением Halicobacter pylori. Наиболее эффективными препаратами в лечении данной инфекции являются де-нол, метронидазол (трихопол), фуразолидон, оксациллин, эритромицин. Трудность лечения заключается в том, что бактерии находятся в слизистой оболочке, малодоступны для воздействия препаратов и долго персистируют. Не исключена возможность развития устойчивости к антибактериальным препаратам, а также повторного заражения. Все вышесказанное способствует рецидивирующему течению язвенной болезни и сопутствующего ей гастродуоденита. При обнаружении Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных с рецидивом язвенной болезни к проводимой терапии необходимо добавить на 2-3 недели трихопол (0,25-0,5 3-4 раза в день), или фуразолидон (0,05 4 раза в день), или оксациллин (внутрь по 0,5 4 раза в день). Наибоэффективно сочетание де-нола с трихополом и оксациллином.
В клинической практике получили применение синтетические аналоги простагландинов, которые улучшают защитные свойства слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, повышая выделение слизи, бикарбонатов, подавляют выделение соляной кислоты и увеличивают кровоток. Синтезирован и прошел клиническое испытание препарат мисопростол (сайтотек). Данный препарат рекомендуется назначать в комплексном лечении язвенной болезни, а также с целью предупреждения и лечения симптоматических язв (лекарственных и другого происхождения). При лечении язвенной болезни и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки доза препарата 200 мкг 4 раза в день во время еды и перед сном в течение 4-8 недель.
Из побочных действий у ряда больных отмечена диарея и боли в животе, обычно незначительные, которые прекращались через несколько дней даже при продолжении лечения. Сайтотек противопоказан во время беременности, т.к. может вызывать сокращение мышц матки. По мнению большинства гастроэнтерологов, аналоги простагландинов займут должное место в лечении язвенных больных, но они еще требуют дальнейшего клинического изучения.
Из новых противоязвенных средств следует отметить отечественный препарат даларгин, синтетический аналог энкефалинов. Даларгин назначается внутримышечно по 1 мг 2 раза в день. Отмечено, что по сравнению с Н2-гистаминоблокаторами даларгин способствует быстрейшему рубцеванию язв и дает более продолжительную ремиссию заболевания.
При наличии у больных признаков нарушения функционального состояния нервной системы (повышенной возбудимости, нарушения сна и т.д.) рекомендуется назначение седативных препаратов. Поскольку невротические нарушения у больных язвенной болезнью могут быть различными, то необходимо подобрать нужное лекарство и дозу. При повышенной возбудимости нервной системы назначают настой валерианового корня, пустырника, бромиды. При резко выраженных астеновегетативных нарушениях показаны малые транквилизаторы (седуксен, элениум, нозепам). Для коррекции кортикогипоталамических расстройств показан сульпирид (эглонил), корригирующий нарушения вегетативной нервной системы на уровне гипоталамуса. Под действием этого препарата быстро купируются болевой и диспепсический синдром. Эглонил обычно хорошо переносится больными, но могут быть, как уже упоминалось, серьезные побочные эффекты. При бессоннице назначаются снотворные.
Если язва осложнена перипроцессором, необходимо потивовоспалительное лечение в течение 7-10 дней (пенициллин по 250000-300000 ЕД в/м 4-6 раз, оксациллин и др.).
Консервативная терапия у большинства больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при использовании традиционных методов лечения (антациды, холиноблокаторы, спазмолитики миотропного ряда, репаранты) способствует достаточно быстрому исчезновению болей и диспепсических явлений, рубцеванию. Быстрее идет рубцевание при назначении Н2-гистаминоблокаторов, особенно второго поколения - ранитидина (ранисана), что подтверждается наблюдениями и нашей клиники.
У части больных (10-15%) наблюдаются длительно незаживающие язвы (до 12 недель и более), чаще это пациенты с локализацией язв в желудке и лица пожилого возраста.
У больных с трудно рубцующимися язвами рекомендуется дополнительно использовать местные воздействия на язву путем введения через эндоскоп лекарственных препаратов и применение гелий-неонового, аргонового, гелий-кадмиевого лазерного излучения (по 5-10 сеансов, продолжительностью 1-3 мин, 2-3 раза в неделю). Лазерная терапия способствует разрушению склерозированных тканей, уменьшает воспаление и улучшает регенерацию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка.
Эффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация (ГБО), способствующая уменьшению гипоксии слизистой оболочки желудка и усилению обменных процессов, стимулирующих регенерацию в тканях; курс лечения ГБО - 10-15 сеансов.
Таким образом, при проведении лечения больных язвенной болезнью необходимо соблюдать принцип диффереренцированного назначения медикаментозных препаратов у конкретного больного с учетом патогенетического типа язвенной болезни, локализации процесса, секреторно-моторных нарушений, тяжести течения, возрастных особенностей, сопутствующих заболеваний и осложнений. Наряду с традиционной комплексной терапией язвенной болезни в настоящее время внедряются и используются новые перспективные препараты, воздействующие на отдельные звенья патогенеза.
Тактика лечения больных с локализацией язвы в медиогастральной и пилородуоденальной зонах имеет свои особенности. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и низких язвах желудка (пилороантральные отделы) лучшее заживление язв происходит на фоне введения антисекреторных средств (антацидов, холиноблокаторов, Н2-гистаминоблокаторов), т.е. ведущее значение принадлежит медикаментозным средствам, подавляющим кислотно-пептическую агрессию.
При локализации язв в субкардиальном отделе и теле желудка лучшее заживление язв происходит при назначении средств репаративного действия, вяжущих, стимулирующих слизеобразование, предохраняющих слизистую оболочку желудка и препятствующих регургитации дуоденального содержимого в желудок.
При лечении «юношеских» язв также следует учитывать патогенетические особенности. В связи с тем, что у детей и подростков преобладает «нервно-вегетативный» тип язвенной болезни, целесообразно назначение седативных средств и транквилизаторов. При назначении атропина у них могут быстро развиться побочные эффекты: тахикардия, нарушение аккомодации. Подростки лучше переносят метацин. Наболее эффективным препаратом оказался кватерон. Он хорошо переносится больными, назначается внутрь по 30 мг 3 раза в день (120-140 мг).
При лечении больных пожилого возраста со снижением массы тела показаны белковые гидролизаты с одновременным применением анаболических стероидов и комплекса витаминов.
П.Я. Григорьев с соавторами (1990) предлагают следующие комбинации медикаментозных средств при обострении язвенной болезни. Традиционная комплексная терапия включает: атропин (метацин, платифиллин, пробантин, гастробамат, гастрипон, бекарбон и др.) + викаир (викалин) + фосфалюгель (альмагель, гастролюгель, гастал, пее-хоо) + оксиферрискорбон натрия (солкосерил, ретаболил, метилурацил и др.). Указанное сочетание препаратов более оправдано при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе желудка, а при медиогастральной язве показано следующее сочетание препаратов: реглан + альмагель (пее-хоо, фосфалюгель, викаир и др.) + метилурацил (гастрофарм, витамин U, ретаболил, трихопол и др.).
Из более современных и более эффективных комбинаций авторы предлагают следующие сочетания: 1) гастроцепин + антацид (фосфалюгель, альмагель и др.); 2) гастроцепин + де-нол; 3) гастроцепин + сукральфат; 4) циметидин + антацид (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) ранитидин + антацид (викалин, викаир и др.); 6) ранитидин + сукральфат и т.д.
При обнаружении Helicobacter pylori-инфекции дополнительно - де-нол, трихопол, тинидазол, ампициллин, оксациллин и др.
При отсутствии эффекта от лечения в течение 3-4 недель необходимо проанализировать рациональность и обоснованность медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур, соблюдение больным режима и ритма питания, прием лекарств. По истечении 4 недель лечения, если нет положительной динамики (рубцевание язвы), необходимо пересмотреть лечение.
В комплексном лечении язвенной болезни используются физические методы лечения. Они применяются как во время обострения, так и в период ремиссии при отсутствии у больных осложнений, кровотечений, подозрения на перерождение.
Тепловые процедуры назначаются в виде сухого тепла, не очень горячей грелки, показаны гальванический воротник, электрофорез с новокаином, папаверином, платифиллином. Процессы заживления язвы ускоряются при применении цинк-электрофореза. Местное тепловое воздействие оказывают аппликации парафина или озокерита на подложечную область правого подреберья. Тепловое лечение оказывает антиспастическое действие, уменьшает повышенную перистальтику желудка, улучшает кровообращение. Озокерит и парафин показаны и при перипроцессах.
Хороший седативный эффект оказывают хвойные, радоновые, жемчужные и йодобромные ванны при температуре 36-37°С по 10-15 мин через день, на курс лечения 12-15 ванн.
В лечении язвенной болезнью используются микроволновая и ультразвуковая терапия.
Санаторно-курортное лечение разрешается больным не ранее чем через 2-3 месяца после перенесенного обострения. Больные язвенной болезнью подлежат направлению в специализированные санатории гастроэнтерологического профиля, расположенные на бальнеологических курортах с питьевыми водами, а также с использованием грязе- и торфолечения. Основные гастроэнтерологические курорты - это Ессентуки (источники №4 и №7), Железноводск, Дарасун (Читинская область), Дорохове, Боржоми и другие.
Больные язвенной болезнью могут находиться также в местных санаториях для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.
Минеральные воды типа Боржоми (углесисло-гидрокарбонатно-натриевые), Ессентуки (углекислые хлоридо-гидрокарбонатно-натриевые) и другие можно включать при проведении амбулаторного лечения (бутылочный розлив). Вода должна приниматься в теплом виде, дегазированная, от 1/3 стакана до одного стакана 3 раза в день, время приема ее аналогично приему антацидов.
Показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью. Абсолютные - прободные язвы, профузное желудочное или кишечное кровотечение, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительные - каллезные язвы, пенетрирующие и повторно кровоточащие.
Вопрос о хирургическом лечении больных с частыми и длительными обострениями должен решаться индивидуально у каждого больного совместно с хирургом.
Об успешности лечения язвенной болезни судят не только по его непосредственным результатам, но и по предотвращению рецидивов и осложнений. Поскольку заболевание имеет рецидивирующее течение, одним из условий профилактики обострений язвенной болезни является длительная медикаментозная терапия в поддерживающих дозах. Следует помнить, что ранняя отмена препаратов может вызвать рецидив. Поэтому после выписки из стационара больной должен продолжить прием лекарств еще в течение 2-3 месяцев, находясь под наблюдением поликлиники. При тяжелом течении язвенной болезни (частые рецидивы, осложнения) некоторые авторы рекомендуют удлинять беспрерывное профилактическое лечение до 1-2 лет. В среднем пролонгированное лечение проводится 3-4 месяца после заживления язвы с возобновлением лечения весной и осенью в период наиболее вероятного рецидива. Для Омска и Омской области это ноябрь-декабрь-апрель. Противорецидивное лечение начинают проводить за 1-2 недели до возможного обострения язвенной болезни и не менее 3-4 недель.
Адекватная пролонгированная терапия и противорецидивные курсы лечения могут способствовать переходу в стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию. Пролонгированное лечение при язвенной болезни можно проводить гастроцепином по 50 мг (2 таблетки) на ночь, де-нолом по 1 таблетке за 30 минут до завтрака и на ночь через 2 часа после еды, сукральфатом по 1 таблетке за 30 минут до завтрака и перед сном, ранитидином по 150 мг после ужина. Возможны сочетания указанных препаратов, а также при необходимости назначение антацидов. Допускаются перерывы в лечении до 7-10 дней и уменьшение кратности приемов препарата. При пролонгированном лечении необходим постоянный контроль за больным, так как возможны побочные эффекты. Для проведения противорецидивного лечения можно применять и традиционные средства: антациды, холиноблокаторы, миотропные спазмолитики, репаранты, минеральные воды, физиотерапевтические процедуры. Показана витаминотерапия в виде ягод шиповника, фруктовых и ягодных соков, а также парентерального введения витаминов В1, В6. Запрещается курение и употребление алкогольных напитков. Больной должен соблюдать режим дня и питания.
Проводится противорецидивное лечение, как правило, в поликлинике, но больные могут направляться в профилактории и специализированные санатории. Противорецидивное лечение должно осуществляться не менее 5 лет после последнего обострения, но если у больного возникает новое обострение язвенной болезни, ему назначают стационарное, а затем пролонгированное поликлиническое и противорецидивное лечение.
Врачебно-трудовая экспертиза при язвенной болезни. В зависимости от выраженности функциональных нарушений и особенностей течения язвенной болезни в практике врачебно-трудовой экспертизы различают следующие клинические формы: 1) редко рецидивирующая (легкая), обострения заболевания повторяются 1 раз в 1-3 года и реже; 2) часто рецидивирующая (средней тяжести), обострения заболевания наступают не менее 2 раз в год, обычно весной и осенью; 3) тяжелая форма язвенной болезни характеризуется непрерывно рецидивирующим течением с кратковременным периодами ремиссии, часто сопровождается различными осложнениями.
Срок временной нетрудоспособности должен быть определен с учетом всех факторов, характеризующих течение язвенной болезни. Нельзя считать оправданным освобождение больных от работы в фазе обострения на 12-14 дней для лечения их в стационаре и до 6 дней в условиях поликлиники. Эти сроки недостаточны для лечения, а преждевременная выписка больных на работу способствует обострению и увеличению в последующем продолжительности временной нетрудоспособности. Временная нетрудоспособность при легких формах течения болезни составляет 3-4 недели. При средней тяжести -от 6 до 7 недель (из них 5-6 стационарного лечения).
При тяжелых формах временная нетрудоспособность составляет 2-2,5 месяца, иногда и более (из них стационарное лечение не менее 7-8 недель).
Трудовые возможности больных с часто рецидивирующей формой язвенной болезни в фазе ремиссии резко ограничены по отношению к многим видам труда (тяжелый физический труд, постоянная умеренная физическая нагрузка, производственные интоксикации, ночные смены и дежурства, работа, связанная со стрессовыми ситуациями, разъезды и командировки).
Трудовое устройство по предписанию КЭК при язвенной болезни средней тяжести не всегда представляется возможным, что является основанием для направления на МСЭК и установления III группы инвалидности.
При тяжелом течении язвенной болезни с осложнениями и выраженными функциональными нарушениями, обусловливающими полную утрату трудоспособности на длительное время, устанавливают II группу инвалидности.
Инвалидность I группы определяется в случаях злокачественного перерождения язвы с метастазированием процесса.
ДУОДЕНИТЫ
(Duodenitis acuta et chronica)
Дуоденит - воспалительно-дистрофичесий процесс, захватывающий все слои стенки двенадцатиперстной кишки или ограничивающийся только ее слизистой оболочкой.
Этиология и патогенез. Этиологические факторы, способствующие возникновению дуоденита, весьма разнообразны.
Первичный дуоденит развивается в результате длительного воздействия на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки протеолитических ферментов, кислого желудочного содержимого, паразитов (лямблии, анкилостомы, описторхисы, аскариды), при дисфункциях желудка и двенадцатиперстной кишки, при избыточном употреблении раздражающей пищи, хроническом алкоголизме и чрезмерном курении, а также при частых и длительных нервно-психических перенапряжениях и гормональных сдвигах.
Вторичный - сопутствующий дуоденит, вследствие целого ряда местных и общих заболеваний (гастрит, панкреатит, гепатит, уремия и др.).
Воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может возникнуть при непосредственном воздействии этиологических факторов. Например, при желудочной гиперсекреции и гиперхлоргидрии, хроническом алкоголизме, употреблении раздражающей пищи, изменении состава и ритма желудочной секреции. При этом важнейшим моментом является дуоденостаз, способствующий развитию процессов брожения и вторичной инфекции.
При общих инфекциях, интоксикациях, аутоинтоксикациях болезнетворные агенты, находящиеся в крови, выделяются с желчью или через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и могут вызвать воспаление - элиминационный дуоденит.
Тесная нервно-рефлекторная связь двенадцатиперстной кишки с другими органами пищеварительной системы и некоторыми органами вне ее способствует развитию дуоденита висцеро-кортико-висцеральным путем. В редких случаях возможно сопряженное действия нескольких патогенетических факторов (одновременно или поочередно), ведущих к развитию дуоденита.