Обоснованием диагноза является: Боль характерной локализации, Изменения ЭКГ, Локализация выслушиваемого шума, Наличие острофазовых показателей крови
Ваши дальнейшие действия: Исследование КФК, ЛДГ, тропонины, миоглобин крови. Назначить нестероидные противовоспалительные препараты. Продолжить наблюдение с регулярной регистрацией ЭКГ. Провести УЗИ сердца.
Перикардит — инф или неинф воспалит заб околосерд сумки с отлож на нем фибрина и/или выпотом в полость перикарда
Этиология: вирусн инф (грипп А и В, коксаки А и В, ECHO и ДР.); бактериальна инфекция (пневмококки, стрептококки, менингококки, кишечная палочка и другие микроорганизмы); грибковая инфекция; ревматизм; туберкулез; паразитарные инвазии (редко); системн заб соед ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка); аллергич состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия); заб с наруш обмена в-в (подагра, хпн с уремией, тяжелые степени гипотиреоза); инфаркт миокарда; операции на сердце (посткомиссуротомный, послеперикардиотомный перикардит); травмы (посттравматический перикардит); (гемобластозы) и геморрагические диатезы; злокач опухоли; воздействие ионизирующей радиации и рентгеновских лучей (массивная рентгенотерапия)
Классификация:
- острый (менее 6 нед): сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) с тампонадой сердца или без нее.
- подострый (6 нед – 6 мес): слипчивый (адгезивный), выпотной (в том числе сдавливающий)
- хрон (более 6 мес): рубцовый слипчивый, рубцовый сдавдливающий (констриктивный), «панцирное сердце» (обызвествление перикарда), выпотной (в том числе сдавливающий)
Клин фибр: боль за грудин, пост, интен, появл постеп, усил при вдохе, кашле, запрокид гол, ослаб в полож сидя с накл вперед, после НПВС, иррад в спин, руки, боли при глот (рефлект спазм пищев), одышка, икота(раздраж диафрагм нерва), тошн, перебои в серд, сухой кашель, слаб. Шум трения перик в обл абсолют туп, не пров-ся, усил при при накл впер, запрок гол кзади (симп Герке), надавл стетоск, подъем ST
Экссуд: боли, одышка, боли в прав подреб, тошн, отеки голеней, кашель (сдавл бронх), охрипл голос (возвр нерв), затрудн глот (сдав пищ), икота, набух яремн вен без пульс (с-м Огля), набух во вр вдоха (с-м Куссмауля), сидяч полож с накл тулов вперед, лбом в подушку (с-м Брейтмана). Выпяч перед гр ст-ки, веноз сеточка, ослаб тонов, сниж вольтаж зубцов
Тампон - угрож жизни сост вслед резк повыш внутриперик давл– сдавл серд- уменьш веноз притока- сниж серд выброса. Триада Бека: падение АД, выс ЦВД, глухие тоны (+отеч лица, шеи, холл пот, нитев Ps, быст увел печ
Хр констрикт - рубц перерожд перик- сдавл серд- наруш наполн в диаст Воротник Стокса (отек, цианоз шеи, набух Шейн вен), с-м Шкоды-Уильямса (сист втяж в обл верх), Бродбента (ниж ребер сл от позв).
Лечебная программа:
1.Лечебный режим. постельного режима при значит выпоте в полости перикарда 3-4 недели При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен
2.Воздействие на этиологические факторы. Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (например, при пневмонии, экссудативном плеврите), проводится курс антибактериальной терапии., при пара- и постпневмонических перикардитах пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно или— оксациллин 0.5 г 4 раза в сутки в/мыш или другие преп с учетом вида возбудит
3.Лечение НПВС. (метиндол) по 0.025 г 3-4 раза в день после еды; вольтарен (ортофен) по 0.025 г 3-4 раза в день; бруфен 0.4 г 3 раза в день и др. в течение 3-4 недель.
4.Лечение глюкокортикоидными препаратами. Показания: перикардиты при системных болезнях соединительной ткани (начальная доза преднизолона от 30 до 90 мг/сутки в зависимости от активности основн заболевания и выраж экссудативн компонента); при активном ревматическом процессе III ст. как проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона составляет 20-30 мг); аутоиммунные перикардиты при инфаркте миокарда (начальная доза преднизолона 10-15 мг в сутки); туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характера, рецидивирующий при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии (начальная доза преднизолона 40-60 мг в сутки; тяжело протекающий экссудативный перикардит не установленной этиологии (начальная доза преднизолона 30-40 мг в сутки).
Лечение преднизолоном в указанных дозах проводится до улучшения состояния больного, затем дозы постепенно понижаются (на 2.5-5 мг в неделю)
5.Пункция перикардиальной полости. Показания: быстрое избыточное накопление экссудата в полости перикарда и развитие тампонады сердца (неотложным лечебным мероприятием); гнойный перикардит; экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения или верификации диагноза).
6.Хирургическое лечение. При констриктивном перикардите, освобождение от сдавливающей капсулы желудочков — особенно левого, что позволяет восстановить диастолическое наполнение желудочков
ЗАДАЧА 4
Б Р., 54 л, отм одышку в покое, перебои в работе сердца,…СРБ отр.
Дз: Миокардит
Какие заболевания следует включить в круг диагностического поиска: Миокардит тяжелого течения, Дилатационная кардиомиопатия
Какие патогенетические механизмы лежат в основе развившейся формы патологии: Снижение сократительной функции миокарда левого желудочка, Снижение сократительной функции миокарда правого желудочка, Нарушение ритма сердца
Какие положения касающиеся левожелудочковой недостаточности кровообращения являются правильными: Одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, Сухой кашель
Чем обусловлено появление шума на верхушке сердца: Митральной регургитацией
Ваши действия при выраженной брадикардии у данного больного при лечении сердечными гликозидами: Отменить дигоксин, Назначить атропин
Какие лекарственные препараты целесообразно назначить: Ингибиторы АПФ (небольшие дозы), Диуретики
Неревматич миокардит — восп заб миокарда различн этиологии, не связан с В-гемолит стрепт гр А, системн заб соединит ткани или др системн заб. Миокард в той или иной степени пораж практичекски при любых инф заб, в том числе вирусных, бактериальных, риккетсиозных, грибковых, паразитарных. Инф агент мо вызвать миокардит как путем непосредственн проникнов в ткани сердца или выработки токсина, так и в результате иммунн наруш, приводящ к пораж миок. Класс: инфекц, лекарств, аллергич, токсич, радиац, при сист заб, при ожог б-ни, трансплантац, идиопатич. Остр, абортивн, рецидив, латенто текущ, хр. Миок-т: Очаговый, диффузный; легк, ср, тяж степ тяжести. По клин: малосимп, псевдокоронар, декомпенсир, аритмич, псевдоклап, тромбоэмболич, смеш.
Клин: за 1-2 нед до миок-ИЗ. Боли в серд, одышка при физ нагр, перебои в раб серд, головокр, потемн в глазах, слаб, обморок, повыш Т, потлив. Серд толч ослабл, глухость тонов (сниж Сократ спос миок), усил 2 т над ЛА (застой в легк), сист шум на верхушке(дилат ЛЖ и относит митр нед-ть). Rg-увел разм серд. ЭКГ – смещ ST книзу, отриц Т. ЭхоГК: дилат ЛЖ, зоны гипокинез. Радиоизот мет: сканир с галлием-67 – накапл в воспал уч-х
1.Этиол леч (в завис от вида возбудит, если инф процесс еще присутств)
2. Лечеб режим строгий постельн режим до ликвид СН, затем расшир палатн режим в теч 4 нед. Ограничен физич нагрузок у больн, перенесш миокардит, до полной нормал ЭКГ и физ работоспособн при пробе с физич нагрузкой.
3. Лечебное питание с огран соли и воды, увелич калия
4. Медикаментозное патогенетич лечение:
4.1. НПВС; подавляют обеспеч очага воспал в миок-е энергией, ингибир синтез провоспалит простагландинов, ингибируют кининовую активность, уменьш выраженность воспаления и отечность миокарда, оказывают небольш иммунодепрессантный эффект. индометацин по 0.025 г 3-4 раза в день; ибупрофен (бруфен) по 0.2-0.4 г 3 раза в день; вольтарен (ортофен) по 0.025 г 3-4 раза в день. в среднем около 4-6 недель.
4.2. глюкокортикоиды; обладают выраженным противовоспалительным, иммунодепрессантным действием (подавляют образование аутоантител и иммунных комплексов), угнетают кининовую активность и стабилизируют лизосомные мембраны, т.е. оказывают влияние на патогенетические механизмы неревматических миокардитов. Показания: тяж течение; миокардит сред ст тяж при отсутств эффекта от леч НПВС и при появлении экссудативн перикардита. Преднизолон: при миокардите средней степени тяжести в дозе 15-30 мг в сутки, при тяжелом течении миокардита — 60-80 мг в сутки. Лечение преднизолоном проводится в течение 2-5 недель в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания
4.3. антиагреганты; имеют место повыш агрегации тромбоцит и наруш сист микроциркуляции (тиклопидин по 0.2 г 2 раза в день; трентал или агапурин по 0.1-0.2 г 3 раза в день)
4.4. ангиопротекторы и антикининовые средства; уменьш проницаемость сосудов, способств уменьш воспаления и отечности миокарда. теоникола (компламина, ксантинола никотината) по 0.15-0.3 г 3 раза в день, пармидина (ангинина, продектина) по 0.25-0.5 г 3 раза в день в течение 1 месяца.
4.5. антиоксиданты; вит Е (по 1 мл в/мыш 1 раз в день 20-30 дней), эссенциале (содержит витамин Е и эссенциальные фосфолипиды, входящ в состав клеточных мембран) по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца.
4.6. гепарин. показан при миокардите с высокой клинической и лабораторной активностью. Он обладает противовоспалительным, иммунодепрессантным, антигипоксическим и антикоагулянтным эффектами. Гепарин назначают по 10,000 ЕД 4 раза в день под кожу живота 7 дней, затем по 5,000 ЕД 4 раза в день 7-10 дней, далее по 5,000 ЕД 2 раза в день 10-14 дней под контролем коагулограммы.
5. Метаболическая тер. рибоксин, натрия аденозинтрифосфат, фосфаден, кокарбоксилаза, панангин, анаболические препараты, цитохром, неотон.
6. Симптоматич тер. При застойн недостат кровообращ лечение диуретиками, периферическими вазодилататорами, при тяж проявлениях — негликозидными инотропными средствами (допмином), в/в капельн введ нитроглицерина При аритмий антиаритмическими средствами.
Кардиомиопатия — невоспалит заб миокарда неизвест этиологии, характер кардиомегалией и прогрессир сердечн недостат.
1. дилатационная кардиомиопатия;
2. гипертрофическая кардиомиопатия;
3. рестриктивная кардиомиопатия.
Дилатационная кардиомиопатия — разновидность кардиомиопатий, характериз резким расширением всех камер сердца в сочетании с незначит их гипертроф, сниж насосной и сократит функц миокарда в результ диффузного его пораж, что ведет к прогрессир недостат кровообращ. этиологическое лечение не разраб.
Лечебная программа:
1. Лечебный режим. постельный режим, (от 2-3 до 6 месяцев). Переход к активному режиму только после уменьш дилатации миокарда и недостаточности кровообращения. стол № 10а и 10
2. Лечение серд недостат. Сердечные гликозиды Негликозидные инотропные средства (допмин, добутрекс, амринон, милринон, эноксимон и др.) назначаются на непродолжительное время (4-6 дней) при крайне тяжелом течении сердечной недостаточности, Периферические вазодилататоры Диуретики
3. Антиаритмическая терапия. амиодарон.
4. Антикоагулянтная и антиагрегационная терапия. гепарин в/в или п/к, в кач-ве антиагрегантов — малые дозы ацетилсалициловой кислоты (0.165-0.325 г в сутки), дипиридамол (курантил, тиклид), трентал
5. Метаболическая терапия. поливитаминные сбалансированные комплексы, анаболические стероидные средства, липоевая кислота, пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, кобамамид, фосфаден, цитохром-с, неотон.
6. Хирургическое лечение.
Прогноз плохой Лет-ть за 1й год 20-35%, за 3 года — 35-50%, за 5 лет — 50-70%, через 10 лет остаются жить 25-30% больных. Длит жизни после появления первых симптомов недостат кровообращя 4-7 лет.
Пр-ны смерти: внезапная смерть, как правило, от фибрилляции жел (1/3-1/2 умерших); застойн недостат кровообращ (1/3-1/2 летальных исходов); массивн легочн тромбоэмб (12-18% летальных исходов)
ЗАДАЧА 5
Б М ., 41 г, бесп боли за грудиной,…Пульс 84 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Иллюстр - стеноз аорт клапана
Предварительный диагноз: Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (шум не проводится на сосуды шеи) – выз-ся гипретроф кмп.
Каковы наиболее вероятные причины потери сознания: Внезапное снижение сердечного выброса, Возникший пароксизм аритмии
Определите причину(ны) выслушиваемого шума: Обструкция выходного отдела левого желудочка
При эхокардиографическом исследовании: При допплеркардиографии - в выходном отделе левого желудочка определяется турбулентный систолический поток. Утолщение стенок левого желудочка и верхней половины межжелудочковой перегородки. Отмечается соприкосновение передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой в диастолу
Какие препараты целесообразно назначить: β-адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ
Гипертрофическая кардиомиопатия — заб миокард неизвест этиол, характериз гипертрофией межжелуд перегородки или стенок ЛЖ с уменьш его систол V и сниж его диастолической ф-ции (недостат спос-ть к расслабл во вр диаст).
4 основных типа
• преимущ гипертрофия базальных отделов межжелуд перегородки;
• асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки на всем протяжении;
• концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка;
• гипертрофия верхушки сердца.
Различают также обструктивную и необструктивную формы заболевания.
Лечебная программа
1. Предотвращение внезапной смерти. наибольшую опасность представляет фибрилляция жел. Существ роль играет также и желудочковая тахикардия. кордарон. в дозе 600-800 мг в сутки в 1-ю неделю, затем — 150-400 мг (в среднем 300 мг) ежедневно и 2-х дневным перерывом каждую неделю (5 и 6-й день).
2. Улучшение гемодинамики. терапия, направленная на увеличение растяжимости, желудочка и его полноценное расслабление в диастолу. В-адреноблокаторы.: снижают систолический градиент давления; снижают конечное диастолическое давление и увеличивают диастолический объем желудочков; оказывают антиаритмический эффект; способствуют уменьшению болей в области сердца.
пропранолол (анаприлин, обзидан) в больших дозах (120-240-320 мг в сутки) и длительно.
Антагонисты кальция верапамил, обладающ также и антиаритмич эффектом. назначается б, которым В-адреноблокаторы не показаны или если они неэффективны. Дозу повышают постепенно в течение нескольких суток или недель, пока сохраняются клинические проявления. Суточная доза верапамила (изоптина, финоптина) может составить 120-240 мг. Лечение проводится курсами по 2-3 месяца.
3. Хирургическое лечение. два вида операций: резекцию межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана. показана при неэффективности консервативной терапии, когда систолический градиент давления составляет 50 мм рт. ст. и больше.
4. Антикоагулянты и антиагреганты. показано больным с пароксизмальной или постоянной формой мерцательной аритмии.
Пр-ки аортальн стеноза: грубый систолич шум, сист дрожание во 2 м/р, ослабл-исчезн 2 тона (исчез аорт компонент); усил верх толч, его смещ вниз и влево, расшир гран относит туп влево, увел ЛЖ при ЭхоКГ и Rg (1,4дуги, но есть постстенотич расшир аорты). Повыш утомл, гол б, головокр, дурнота, низк сист АД, малый медл пульс.
Степ стеноза: 1-типич ауск картина, незначит гипертроф ЛЖ, небольш уменьш раскрыт створок, градиент давл не более 50мм рт ст. 2-типич ромб шум+ослаб 2т, значит гипертр ЛЖ, выраж уменьш раскр створ, град давл 50-80. 3-все симп резко выраж, град давл более 80.
ЗАДАЧА 6
Б З., 50 лет дост бригадой скорой помощи…лей 12,5 гига/л СОЭ 10 мм/ч. Иллюстрация – острый инфарк миокарда
Дз: острый инфаркт миокарда
Какие заболевания следует включить в круг диагностического поиска: ТЭЛА, ОИМ
Какие инструм методы исслед наиб информ при подозр на ТЭЛА: Перфуз-вентил сцинтиграф легких (очаги гипоперфузии при нормальной вентиляции), ЭКГ (в 60–70% на ЭКГ «триада» – SI, QIII, TIII (отрицат зубец). В пр грудн отв ЭКГ при массивн ТЭЛА сниж ST-систолич перегрузка (высокое давление) прав жел, диастолич перегрузка – дилатация блокада прав ножки пучка Гиса, возможно появл легочного зубца Р.)
Рентген признаками ТЭЛА явл-ся: Высокое стояние купола диафрагмы на стороне пораж (в следствие развития ателектаза). Расшир корн легк с увелич кол-ва сосудов в ортопроекции (легочная гипертензия)
Тяжесть состояния больного обусловлена: Длительным болевым синдромом. Симптомами острой сердечной недостаточности
Наиболее ранними осложнениями могут быть: Фибрилляция желудочков, Кардиогенный шок. Инфарктная пневмон (позднее осложнение)
Какие лек преп вы назначите: Стрептокиназа (тромболитик) 1,5 млн Ед в/в какпельно в течение 60 мин. Допамин (кардиотоник, 2-10 мкг/кг/ мин в/в инфузоматом). Нитроглицерин в\венно (вазодилятатор, болюсно, 12,5- 25 мг в/в, затем в/в капельно 10-20мг/мин). Фраксипарин (антикоагулянт, 5000 МЕ)
Диаг-ка: маркеры поврежд миок: 1.ранние- миоглобин (1-2ч), легк цепи миозина; 2.поздние- МВ-КФК (ч/з 3-4ч, max 6-8ч, сохр до 72ч), тропонины Т и I (ч/з 6-8ч, сохр I-до 7дн, Т-до 2нед. Пом: нитроглиц, аспирин 160-325мг, морфин.
1. Купирование боли. Морфин п/кожно, в/мышеч и в/венно. При п/кожном и в/мышеч введении начальная доза 10-20 мг (1-2 мл 1% р-ра), каждые 3-4 ч мо повторять п/ожное введение (0.5-0.75 мл 1% раствора), но в теч 12 ч нельзя вводить более 60 мг (6 мл 1% раствора). Промедол Разовая доза 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), высшая разовая доза — 50 мг (5 мл 1% раствора), суточная доза — 160мг (16 мл 1% раствора). Трамал (трамадол) в/венно или в/мыш по 1-2 мл (50-100 мг можно повторно каждые 3-5 ч. Суточная доза не должна превышать 400 мг.
2. Оксигенотерапия 3. Восстановл магистральн коронарн кровотока и предотвращ дальнейшего тромбообразования. Тромболитическая тер - Стрептокиназа Стрептодеказа Урокиназа. Антикоагулянты, -гепарин, фраксипарин, Антиагреганты – аспирин 160-325 мг в сутки. тиклопидин (тиклид) по 0.25 г 1-2 раза в день. 4. Предупрежд опасн для жизни аритмий. лидокаин. в/венно струйно 4-5 мл 2% р-ра (80-100 мг), затем капельно 6 мл 2% р-ра в 200 мл изотон р-ра 5. Ранняя реваскуляризация и ограничение р-ров инфаркта. В-адреноблок: тимолол — по 10 мг 3 раза в сутки; метопролол — по 100 мг 2 раза в сутки; Пропранолол — по 180-240 мг в сутки в 2 или 3 приема; атенолол — 50-100 мг в сутки.Нитраты в/в 50-100 мкг/мин. 6. Леч метаболич кардиопротект. глюк-инсулин-калий ("поляризующ смесь ") вит Е в/мыш по 1 мл 30%
7. Нормализац функц состояния ЦНС. Положит влияние на псих состоян больн оказыв нейролептанальгезия. Для леч невротич состояний- настои валерианы, травы пустырника, при недостат их эффективности - транквилизаторы феназепам (по 0.25 мг 3 раза в день), диазепам (по 2.5 мг 3 р в день).
8. Режим. сроки стационар леч: при мелкоочаг инфаркте миокарда без существ ослож —3-4 нед; при крупноочаг, в том числе трансмуральном, без существ осложн —4-5 недель; при ослож формах— более 4-5 недель в зависим от сост больн 9. Лечебное питание. легко усваиваемая, негрубая пища, бедная холестерином и животными жирами, не вызывающая повыш газообразования. Пища до содержать достат кол-во калия, растит клетчатки и не более 4-5 г соли. В последующем переходят на диету № 10а, затем № 10
Шоковый индекс 1,44! Шок III степени! Отек легких! Диагностические критерии кардиогенного шока:1. сист АД при двух измерениях ниже 90 мм рт. ст. (у больных с предшествовавшей шоку АГ — ниже 100.).
2. пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим АД) 20 мм рт. ст. или меньше;3. нарушения сознания (от легкой заторможенности до психоза или комы);4.снижение диуреза менее 20 мл/ч;
5. с-мы ухудш периф кровообращения: бледно-цианотичная "мраморная", влажная кожа; спавшиеся периф вены; сниж температуры кожи кистей и стоп; сниж скорости кровотока (удлинение времени исчезновения белого пятна после надавлив на ногтевое ложе, в норме это время меньше 2 с).
Различают следующие виды кардиогенного шока при инфаркте миокарда:
1. рефлекторный; 2 истинный кардиогенный; 3 аритмический; 4. связанный с разрывом миокарда.
При рефлекторн шоке основн мероприятием является быстрое и полноценное обезболивание, что позволяет стабилизировать гемодинамику и купировать шок. При аритмич шоке по жизненным показаниям - электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция. При шоке с разрывом миокарда (разрыв стенки жел с тампонадой, отрыв сосочковой мышцы с остр митральн недостат, разрыв межжелудочковой перегородки), помочь может только экстренное хирургическое вмешательство.
Лечебная программа при кардиогенном шоке: Данные пункты м рассм-ся в кач этапов: 1.1. Обезболивание. 1.2. Оксигенотерапия. 1.3. Тромболитическая терапия. 1.4. Гемодинамический мониторинг. катетеризировать центр вену для введ катетера с целью мониторирования давления в прав отделах сердца и легочн артерии, измерения давления заклинивания легочной артерии.
2. Внутривенное введение жидкости. Под контролем ЦВД, ДЗЛА
3. Снижение периферического сосудистого сопротивления. нитропруссид натрия, который вводится со скоростью 15-400 мкг/мин для обеспечения стабильного перфузионного давления. 4. Повышение сократимости миокарда. допамин, добутамин и амринон. 5. Внутриаортальная баллонная контрапульсация. 6. Хирургическое лечение. баллонная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование
Класс: ИМ ЛЖ: перед, перег, вехуш, зад, бок… ИМ ПЖ, ИМ предс. Затяжной (2-3дня), рецидивирующий (ч/з 72ч), повторный (ч/з 2мес). Пер: продром (нестаб стенок неск часов-1мес), острейш (метаб расст, 30мин-2ч), острый (некроз и миомал 2-10дн), подостр (рубцев миок 10дн-4-8нед), постинфарк (компенс проц 2-6мес). Атипич: астматич, аритмич, абдомин, отечн, церебр, малосимп, шоковая, с атипич локализ боли.
Нестаб стенок: прогрессир, вперв возник, вариант (prince metal), рання постинфарк, в 1 мес после опер
ЗАДАЧА 7
Б И., 48 л бесп головн боли, мельк мушек…лей 2-4 в п/зр, Эр 0-1 в п/зр. (Иллюстр – аневризма грудного отдела аорты?). ЭКГ- гипертроф ЛЖ
Дз: гипертрофия ЛЖ
Наиболее вероятный диагноз: Гипертоническая болезнь
П-з увеличения АД: Увеличение активности ренинангиотензиновой системы