Б М., 56 лет жалуется на кашель, кровохарканье…СОЭ - 36 мм/ч
Дз: Центрыльный рак правого легкого, Mts в печень
Диф: рак, пневмония, БА
Пневмония – см. ЗАД 17
БА – хр. восп. заб-е дых. путей с участием кл (тучных, эозинофилов, Т-лимфацитов) медиаторов аллергии и воспален→гиперреактивность и обструкция бронхов, приступы удушья. 4ф бронх. обструкции: 1.- остр обструкция- спазм гладк мускулат. 2.-подостр обструкц- отек слиз бронхов. 3.- хрон обструкц - закупорка бронхов, преимуществ терминальных отделов, вязким секретом. 4.- необратим - развитие склероза стенки бронхов. Клиника: приступы затрудн дых или удушья. Классификации Этиологическая • Преимущест аллергич (атопическая) БА, развивающ по I (IgE-опосредованному) типу аллергич р-ций. Неаллергич БА (эндогенная), чаще инфекц природы. • Смешанн БА • Неуточнённ БА. По степ тяж • Лёгкое эпизодическое, < 1 приступа в нед, ночные с-мы реже 1 р/мес, короткие обостр (от неск часов до дней), отс-е с-мов в межприступн период, ОФВ1 и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС <20% • Лёгк персистирующее приступы > 1 р/нед, но не ежедневно; ночн > 3 р/мес, ПОС и/или ОФВ, >80% от должного, колебания ПОС - до 30% • Среднетяж: ежедневн с-мы, ночные с-мы > 1 р/нед, ежедневн приём ингаляц В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, - от 60 до 80% от должного, колебания ПОС - 20-30% • Тяжёл, постоянн с-мы, частые обостр, частые ночные с-мы, приступы ограничивают физич. активность, ПОС, ОФВ, <60% от должного, колебания ПОС >30%. • Особые ф БА • Аспириновая БА, Астма у берем. Фаза: обостр ,нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильн ремиссия. Осложнения: легочн (эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиасте-нум), внелегочн (легочн сердце). Приступ: удушье или экспир. одышка, кашель, тахикардия, сухие дистанционн свистящ хрипы, ↑ на выдохе. Раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, постоянный или эпизодич кашель. Коробочн перкуторн. звук (гипервоздушность лёгочной). При тяж теч приступа: ↓ кол-ва дых шумов. Аускультация: сухие хрипы, удлин фазы выдоха. Цианоз. Парадоксальный пульс (↓ сАД на вдохе). Вынужден полож - сидя, опёршись руками на колени. Лаб: ОАК: м.б. эозинофилия, при обостр лейкоцитоз и ↑ СОЭ. Микроскопя мокроты: много эозинофилов, эпителия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Спец. иссл: ОФВ и ПОС. ↓ ПОС или ОФВ < 80% от норм. Обратимость обструкции (↑ ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более).Колебания ПОС в теч суток. Кожные пробы для выявл причинно- значимых аллергенов. Выявл гиперреактивности бронхов (провокационн пробы с гистамином, ацетилхолин, гипертонич р-ром NaCl, холодным воздухом, физ нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном). Rg иссл: ↑ воздушность легких, м.б. быстро проходящие инфильтраты. Бронхоскопия: для исключ др. забол-ий с обструкцией бронхов. ЭКГ: при тяж. теч м.б. перегрузка или гипертрофия прав отделов сердца, наруш проводимости по прав ножке пучка Гиса, характерна синусовая тахикардия
Лечение: устранение или огранич контакта с триггерами. Диета гипоаллергенная. Обучение больного. Базисная терапия. Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия В2-адреномиметики; противовоспалительные препараты не показаны. Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкортикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгир. действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут). Среднетяжёлая астма. 1) ГК ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгир. действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут). Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) ГК ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости - глюкокортикоиды per os (преднизолон 0,5 мг/кг); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости.
1 ступень: непосредственное использывание бронходилятаторов. Допустимо использывать В2- агонисты короткого действия по потребности( сальбутомол, тербуталин).
2 ступень: регулярное использывание противовоспалительных препоратов. Ингаляционные В2- агонисты короткого действия по потребности + беклометазон или будесонид в дозе 100-400 мкг дважды в день или флутиказон в дозе 50-200 мкг 2 раза в день. В качестве альтернативы можно принимать кромогликат или недокримил-натрий, но при отсутствии контроля необходимо начать прием ингаляционных стеройдов.
3 ст: высок дозы ингаляц стеройдов или низк дозы ингаляц стеройдов + В2-агонисты пролонгир действ. Ингаляц В2- агонисты коротк дейст по потребн + беклометазон или будесонид в дозе 800-2000 мкг в день или флутиказон в дозе 400-1000 мкг ежедневн через спейсер большого объема или беклометазон или будесонид в дозе 100-400 мкг 2 раза в день или флутиказон 50-100 мкг 2 раза в день + сальметерол 50 мкг 2 р в день.
4 ст: высок дозы ингаляц стеройдов и регулярн использ бронходилятаторов. Ингаляц В2- агонисты короткого действ по потребн + беклометазон или будесонид в дозе 800-2000 мкг в день или флутиказон в дозе 400-1000 мкг ежедневн ч/з спейсер больш объема + последоват назнач одного или нескольких из следующих преп: - ингаляционные В2- агонисты короткого действия - пролангированные теофилины - ингаляционные ипратропиум или окситропиум - пролангированные В2-агонисты в таблетках - высокие дозы ингаляционных бронходилятаторов - кромогликат или недокромил.
5 ст: добавл к тер регулярн приема оральных стеройдов. Ингаляц В2- агонисты коротк действ по потребн + беклометазон или будесонид в дозе 800-2000 мкг в день ч/з спейсер большого объема + 1 или более пролангированных бронходилятаторов+ регулярный прием преднизолона в таблетках 1 раз в день.
Рак легкого-1 место. Предопух заб: хр атроф бронхит, силикозы, туб пораж с исходом в фиброз, хр восп проц с исход в локальн фиброз. Предопух состоян: дисплазия эпителия.
Риск: курение, профвредности, наследственность, возраст (но молодеет). Метастазирование: Лимфогенное: н доля-пульмональные л/у, н и ср доли-бронхопульмональн, все доли-бифуркацион, трахеобронх, паратрах, парааорт, паракавальные л/у; Гематоген: печень, ГМ, кости, противоп легкое (мелкая сеть капилляров и медлен кровоток); Аэроген: диссеминация в пределах ацинуса. Классиф: Центральн (бронхи 1,2,3 порядка), Периферич (с 4 порядка), Атипичн формы, связанные с особенностью метастазиров (медиастин, печеночн, костная, мозговая и др). Ц рак: Эндобронх (в просвет), Перибронх (вокруг бронха), Разветвлен (выстилает структуру изнутри по типу обгоревш ветки). Периф рак: Округл опух, Пневмониеподобн рак, Рак Пенкоста (быстро прораст Эл-ты плеч сплетен- явления плече-лопат периартрита; м.прорастать симпат ствол-триада Горнера; подключичн арт-признаки артериальн нед-ти; подключ вена-наруш вен оттока).
Гистолог классиф: Мелкоклеточн (овсяноклет, рак из промежут клеток), Немелкоклеточн: А.Плоскоклеточн (ороговев и неороговев)-чаще центральн, Б.Аденокарцин-периф рак, В.Крупноклеточн, Г.Жел-плоскоклет, Д.Карциноидн опух, Е.Рак бронх желез.
Iстад-до 3см, нет мтс, IIст-до 5см или единичн регион мтс (до 3), IIIст>5см или >3 рег мтс, IVлюбой размер при отдален мтс. Tх-нед-но дан для оцен перв оп, То-перв оп не опред, Т1-П рак-до 3см, Ц рак-расп-ся в сегментарн бронхе, Т2-П рак-3-5 см, Ц рак-в долевом бр, Т3-П рак >5см, Ц рак-гл бронх или 2 долевых, Т4-любой разм с вовлеч соседн орг или опух со злокач плевр выпотом или есть отдельн узел в той же доле. Nо-нет рег мтс, N1-единичн рег мтс, N2-множ, N3-л/у противоп стор или надключ и прескаленные л/у.
Клиника: общ симпт и местные. Сухой надсадн кашель (Ц рак, ранний симпт эндобронх рака), м.б.с мокротой, кровохарк. Одышка-при П раке связана с болью (щадит), Ц рак-наруш вентиляции. Боль-П рак-прораст висцер плевры. Ремиттир темпер: Ц рак-пневмонит, П рак-параканкрозная пневмония.
Диагн: Rg 3 снимка (обзорн, бок, средин томография-л/у и бр дерево), цитология мокроты (неск раз), бронхоскопия (центр рак-визуализация, материал на цито и гисто), трансторакальн пункц (периф рак), трансбронх пункц л/у, КТ, МРТ, сцинтиграфия легких, УЗИ (жидк в плевр пол), медиастиноскопия (л/у на гисто), торакоскопия, опух маркеры (НСЕ, SCC и т.д.).
Лечение: Мелкоклеточн: Iст-радик опер+химия, лучевая), IIст-радик опер+химиолучевая, IIIст-химиолучевая, IVст-химиолучевая; Немелкоклеточн: Iст-радик опер (минимум-лобэктомия), II-комбинирован терап, IIIст-комбинир лечения, расширен опер (резекция смежных структур), IVст-химиолучевая терапия.
ЗАДАЧА 19