Важнейший патогенетический фактор развития геморрагического синдрома: Тромбоцитопения
Цитохимическая реакция позволяет дифференцировать лимфобластный и миелобластный лейкозы: На миелопероксидазу
Индукция ремиссии острого лимфобластного лейкоза: Доксорубицин. Метотрексат. Винкристин
Гистол исслед трепанобиоптата подвздош кости (производится, когда цитологический анализ миелограммы не позволяет с уверенностью поставить диагноз острого лейкоза)
На миелопероксидазу (+ при миелобластном и - при лимфобластном лейкозе). На гликоген;( + при лимфобластном лейкозе в виде глыбок)
Ост лейкоз – злокач заб кроветворн сист; морфологич субстрат - бластн кл. Кф: различ лимфобластн (детей, взрослых) и миелобластн (миеломонобластн, монобластн, промиелоцитарн, мегакариобластн) недеффиренцир., неклассиф. лейкозы. Стадии: 1.Начальн 2. Развернут период (первая атака) 3. Ремиссия (норм сост б, не более 5% бластн кл в миелограмме, в крови лей не менее 1.5*103, бластн эл-тов в крови нет). 4. Выздоровл - полна клинико-гематолог. ремиссия 5 и более лет 5.Рецидив 6. Терминальн стадия. Патогенез обусловлен пролиферацй опухол кл в костн мозге и их метастазиров в различн органы. Угнет норм кроветвор связ с двумя основн фактор • Поврежд и вытесн норм ростка кроветвор низкодифференц лейкемическ кл • Выработка бластн кл ингибиторов, подавляющ рост норм кроветв кл. Клин картина остр лейкоз определ степ инфильтрац костн мозга бластн кл и угнет ростков кроветвор Угнет костномозг кроветвор Анемич с-м (миелофтизная анемия) Геморрагич диатез (вследств тромбоцитопен отмеч кожн геморрагии - петехии, экхимозы; кровотеч из слиз - носов кровотеч, внутренн кровотеч) • Инф (наруш ф-ции лей) • Лимфопролиферат с-м Гепатоспленомегалия Увелич л/у • Гиперпластич с-м • Боли в костях • Пораж кожи (лейкемиды), мозг оболоч (нейролейкоз) и внутр орг • Интоксикац с-м Сниж М тела • Лихорадка • Гипергидроз Выраж слабость Диагноз остр лей подтвержд налич бластов в костн мозге. Для идентификац подтипа лей прим гистохим, иммунологич и цитогенетич методы иссл. Лаб диагн •Анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, СОЭ, обнар. бластн ф, лейкемич провал (в лейк формуле самые молод и зрел ф гранулоцитов) отсут. базофилов и эозинофилов. Миелограмма: бластн кл 20-90%, сокращ ростков
Леч комплексное; цель - достиж полн ремиссии. Пролонгир цитостат гормон тер • Химиотер сост из нескольк этапов • Индукция ремиссии • При ОЛЛ - одна из схем: комбинации винкристина в/в еженед, преднизолона внутрь ежедневн, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) и L-аспарагиназы в теч 1-2 мес непрерывн • При остр миелобластн лей - сочет цитарабина в/в кап или п/к кажд 12 ч в теч 6-7 дней, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) в/в в теч 3 дней, иногда в соч с тиогуанином. Более интенсивн постиндукционн химиотер, уничтож оставшиеся лейкозн клет, увелич длительно ремиссии • Консолидация ремиссии: продолж системн химиотер и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введ метотрексата при ОЛЛ в сочет с луч тер на головн мозг с захватом сегм С1-С2 спинн мозга) • Поддерж тер: периодич курсы реиндукции ремиссии. Трансплантация костн мозга - метод выбора при остр миелобластн лей и при рецидивах всех остр лей. Заместит тер • Трансфузия эритр массы. • Трансфузия свежей тромбоцит массы (сниж риск кровотеч). Показ: содерж тромбоц < 20х109/л; геморрагич с-м при содерж тромбоц < 50х109/л. • Профилактика инфекц - главн условие выжив пациентов с нейтропенией, возникш вследств химиотер • Полная изоляция пац • Строгий санитарно-дезинфекц режим - частые влажн уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использов однораз инструментария, стерильн одежды мед персонала Профилактич прим антибиот, противовирусн преп • При повыш Т тела проводят клинич и бактериол исслед и немедленно начинают леч комбинациями бактерицидн антибиот широк спектра действ: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов.
ЗАДАЧА 45
М 45 л случайн обнаруж у себя небольш увелич 2 шейн л/у и л/у в прав паху. В связи с подозрен на хрон миелолейкозпредложена стернальная пункция (для определения 
- хромосомы).
Дз: ХМЛ
Ph1 – хромосома в: Гранулоциты. Моноциты. Мегакариоциты
Морфологические изменения в развернутой стадии ХМЛ: Разрастание миелоидной ткани в плоских костях. Вытеснение жировой ткани в плоских костях. Появление костномозгового кроветворения в трубчатых костях. Разрастание миелоидной ткани в печени и селезенке
Феномен опухолевой прогрессии при ХМЛ: Развитие бластного криза. Развитие рефрактерности к миелосану. Возникновение солидных опухолей типа сарком
В дифференциации с какими формами патологии при хроническом миелолейкозе используется определение щелочной фосфатазы в лейкоцитах: Сублейкемический миелоз
Современные препараты: Гливек. Интерферон. Гидреа
ХМЛ - пролиферац кл моноцитарн и гранулоцитарн происхожд при повыш кол-ва лей в периф. крови до 50х109 и выше. Кроме сегментированн нейтроф мазки периф крови содерж миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочки, а также базофильн лейк. Миелоидн клон возник из трансформир ствол кл. Примерно у трети б возникает бластный криз (трансформац в остр ф). Стадии • 1 (начальн) - миелоидн пролиферац костн мозга в сочет с небольш изм крови без явлен интоксикац, пролиферац • II (развёрнут) выраженн клинико-гематологич проявл • III (соответств развит поликлональн гемобластоза и возникнов бластн кризов) - рефрактерность к тер цитостат, дистрофич изм внутр орг. Клин картина • Пролиферативн с-м • Гепатоспленомегал • Лейкемич инфильтр в коже (лейкемиды) • Костно-суст с-м (оссалгии, артралгии) • Интоксикац с-м • Выр слабость • Снижение массы тела • Синдромы, обусловленные угнетением гемопоэза • Геморрагический диатез • Гнойно-восп ослож • анемия • С-м распада опухоли (при леч) • Мочекислый диатез (гиперурикемия) • Гиперкалиемия • Гиперфосфатемия • Метаболич ацидоз. Диагност. Признаки, позволяющ заподозрить заб, - гиперлейкоцитоз и спленомегалия. В мазках периферич крови преобладан зрелых гранулоцит, эозинофилия, базофилия (эозинофильн-базофилън ассоциация); анемия лёг степ. Диагноз подтвержд следующ признаки: миелоидн гиперплазия костн мозга в начальн стадии и бластоз в стад бластн криза (при исследовании миелограммы); налич аномальн хромосомы-маркёра (Ph1) в костномозгов клетках-предшеств и очень низк активность ЩФ лей
Лечение • В кач-ве паллиативн ср-в (при числе лей крови <50х109/л обычно отсутств клин проявлен) • Гидроксимочевина - начинают с 20-30 мг/кг внутрь 1 р/сут, затем дозу корригируют еженед в завис от картины крови • Бусульфан (миелосан) -начинают с 4-6 мг/сут внутрь с последующ коррекц дозы до числа лей в крови 20x109л. Побочн эффекты при длит леч: гиперпигментация, аплазия костн мозга, фиброз лёгк • При неэффект химиотер или при выраж спленомегалии у пац в терминальн фазе - облуч области селезёнки • Леч бластн кризов подобно леч остр лей (Индукция ремиссии, консолидация…ЗАД 44)• Трансплантац костн мозга в ряде случаев привод к излеч. Средн продолжит жизни б ХМЛ составл 3-4 года.
Хрон лимфолейкоз для дифф. Ds: опухоль из CD5+- позитивн В-кл, первично пораж костн мозг. 2 различных типа: Т-ХЛЛ, субстратом к-рого являются кл Т- независимого пути дифференц, и В-ХЛЛ, субстратом к-рого явл В- кл памяти Т- зависимого пути диффер (более доброкачеств).Класс: В- и Т- форм. В-ХЛЛ: доброкач (очень медленн нараст лейкоцитоза, л/у и селезенка мо быть в норме, очаговый тип роста опухоли в костн мозге), прогрессир (начинается как доброкач ф, несмотря на хорош самочувств р-ры л/у и лей нараст, р-ры селезенки нараст, трепанобиопсия показыв диффузн или диффузно-интерстициальн рост опухоли в костн мозге), опухолевая (очень большие образующ плотн конгломераты л/у, лей до 50*10*9/л, нараст в теч неск нед, диффузн тип роста опухоли), селезеночная (селезенка значит увелич, плотная при нормальн или незначит увелич л/у),абдоминальная (напоминает опухолевую ф но на протяж мес и лет рост опухоли ограничен л/у брюшн полости, в трепанате диффузн прлиферация), костномозговая (пргрессир панцитопения, л/у и селезенка не увелич), пролимфоцитарная (в крови абсолютн лимфоцитоз, преоблад прлимфоциты, селезенка не увелич, умер лимфаденопатия), лимфоплазмоцитарная ф. Стадии: Лимфоцитоз: Стадия 0-ХЛЛ ограничена лимфоцитозом, прогноз благоприятн. Ст.1 – лимфоденопатия (увелич л/у верхн половины тела, тестоватой консистенции). Ст.2 – спленомегалия, прогноз хуже. Аутоиммунн пат: Ст. 3 – аутоиммунн гемолитич анемия. Ст. 4 – аутоиммунн тромбоцитопения. Др. с-мы: анемический, геморрагич (пораж костн мозга и появл АТ к эритроц и тромбоц), инф осложнения (обусловлены гипогаммоглобулинемией, наруш клеточн звена иммунитета), аллергич р-ции немедл типа на прививки и укусы насекомых. Ds: лимфоцитоз, тени Боткина-Гумпрехта, нормоцитарн нормохромн анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения. Б/Х: признаки гемолиза (непрямая гипербилирубинемия, повыш ЛДГ, гемоглобинемия. Пункция костн мозга: тотальн лимфатич метаплазия
ЗАДАЧА 46
Больная 64 лет поступила в неврологическое отделение по поводу тяжелого пояснично-крестцового радикулита…СОЭ 76…Заподозрена миеломная болезнь.
Дз: Миеломная болезнь
Диагностические признаки: Миеломноклеточная опухолевая пролиферация клеток, составляющая более 15 % клеточного состава костного мозг. М-градиент на электрофореграмме сывороточных белков
Органы при миеломной болезни чаще поражаются параамилоидозом: Сердце и Язык
Патогенетические аспекты: Выпадение в канальцах парапротеина. Кальциноз почек. Амилоидоз. Лейкемическая инфильтрация
Чем определяются иммунохимические варианты миеломной болезни: Наличием продукции парапротеина. Классом патологического иммуноглобулина. Типом легких цепей парапротеиновой молекулы
Почему в схемы цитостатической терапии миеломной болезни включается преднизолон, несмотря на его остеолитическое действие: Повышает чувствительность к цитостатической терапии. Блокирует остеолиз, подавляя выделение остеокластического фактора опухолью
Миеломная болезнь: злокачественная опухоль из плазмотических клеток, обычно секретирующих моноклональный патологический парапротеин. Патогенез: бесконтрольный синтез моноклонального Ig подразумевает опухолевую трансформацию отдельной клетки предшественници. При миеломной болезни такой клеткой является полипотентная стволовая клетка. Малигнизированная плазматическая клетка приобретает опухолевые свойства- способность прорастать костную ткань, почки, формируя клиническую картину распространенной многоочаговой опухоли- это называется солитарной плазмацитомой. Такие опухоли тоже связаны с секрецией М-протеина и у со временем разовьется картина миеломной болезни. Классиф:1. По стадиям: 1 стадия: Hb100 г/л, Ig G 5г%, Ig A менее 3г%, уровень Ca норма, поражение костей- нет клиники и нет рентгенологических изменений. 2 стадия: Hb 85-100 г/л, Ig G 5-7г %, Ig A 3-5 г%, Са незначительно повышен, поражение костей- начальные рентгенологическте признаки. 3 стадия: Hb менее 85г/л, Ig G более 7г%, Ig A более 5г%, Са повышен, поражение костей- выраженный остеолизис и клиника.2. По клинике: Солитарная миелома( костная, внекостная), генерализованная( множественно-опухолевая, диффузно-узловая, диффузная).Клиника: поражение костей, преимущественно плоских и позвоночника, приводит к болевому синдрому и патологическим переломам. Тяжелое осложнение- экстрадуральное сдавление плазмоцитомой спинного мозга. Поражение почек- AL- амилоидоза. Анемия. Инфекции( причина снижение нормального Ig) главная причина смерти при миеломной болезни. Нарушение коагуляции- увеличение времени кровотечения, тромбинового времени, может возникнуть геморрагический синдром. Диагностические критерии: Основные: 1. плазмоклеточная инфильтрация костного мозга. 2. моноклональная Ig- патия( сывороточный М-компонент и белок Бенс-Джонса в моче).3. поражение плоских костей и позвоночника( остеодеструкция, остеопороз). Дополнительные: 1. стойкое и длительное увеличение СОЭ. 2. резко выраженное увеличение содержания общего белка в сыворотке крови.3. гиперкальциемия.4. гипогаммаглобулинемия.5. прогрессирующая анемия. 6. стойкая пртеинурия. Диагностика: ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитоз, повышение СОЭ. Б/Х: повышение белка, гиперкальциемия, повышение креатинина, мочевины,ЛДГ. Иммунохимия: патологический парапротеин( Ig G). ОАМ: белок Бенс-Джонса. Пункция костного мозга: плазмоцитоз. Рентген костей: зоны лизиса костной ткани, в костях черепа – штампованные литические поражения, компрессионные переломы позвоночника.3 формы: остеолитическая, кистозно-трабекулярная( мыльные пузыри), диффузный остеопароз.
Лечение: 1. Монохимиотерапия: Циклофосфамид дробно 150-200мг/сут/в/м. 2. Полихимиотерапия: М+Р( мелфалан 9мг/м2 + преднизолон 100-200мг), М2( винкристин, мелфалан, Циклофосфамид, преднизолон,BCNU). 3. Альфа-интерферон в дозе 3-6 млн ЕД в/м.4. Симптоматическое лечение.5.Хирургическое лечение.6. Лучевая терапия как полиативное лечение у ослабленных больных.
ЗАДАЧА 47
У больной 56 лет, наблюдавшейся в поликлинике в связи с АГ…лесного ореха…При госпитализации больной был диагностирован хронический лимфолейкоз.
Дз: ХЛЛ. Анемия
Исследования: Цитологическое исследование стернального пунктата
К каким субпопуляциям лимфоцитов могут принадлежать клетки, являющиеся морфологичеcким субстратом хронического лимфолейкоза: В-лимфоциты, Т-хелперы, 3. Т-супрессоры, В- и Т-пролимфоциты
Возможные механизмы развития анемии: Вытеснение эритроидного ростка пролиферирующей опухоль. Аутоиммунный гемолиз. Цитолитическое действие лейкозных лимфоцитов. Цитолитическое действие неопухолевых Т - лимфоцитов
Показания к началу цитостатической терапии ХЛЛ: Ухудшение состояния больной, нарастание общей слабости, похудани. Прогрессирующее увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, нарушающее функции близлежащих органов. Развитие гемолитического синдрома. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови свыше 50 х 109 /л.
ХЛЛ: опухоль из CD5+- позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг. Известно 2 биологически различных типа: Т-ХЛЛ, субстратом которого являются клетки Т- независимого пути дифференцировки, и В-ХЛЛ, субстратом которого являются В- клетки памяти Т- зависимого пути дифференцировки( более доброкачественное).Класс: ХЛЛ подрозделяют на В- и Т- формы. В-ХЛЛ: доброкачественная(очень медленное наростание лейкоцитоза, л/у и селезенка могут быть в норме, очаговый тип роста опухоли в костном мозге), прогрессирующая( начинается как доброкачественная форма, несмотря на хорошее самочувствие размеры л/у и лейкоцитоз нарастают, размеры селезенки нарастсют, трепанобиопсия показывает диффузный или диффузно-интерстициальный рост опухоли в костном мозге), опухолевая( очень большие образующие плотные конгломераты л/у, лейкоцитоз до 50*10*9/л, нарастает в течении нескольких недель, диффузный тип роста опухоли), селезеночная( селезенка значительно увеличена, плотная при нормальных или незначительно увеличенных л/у),абдоминальная( напоминает опухолевую форму но на протяжении месяцев и лет рост опухоли ограничен л/у брюшной полости, в трепанате диффузная прлиферация),костномозговая( пргрессирующая панцитопения, л/у и селезенка не увеличены), пролимфоцитарная( в анализах крови абсолютный лимфоцитоз, преобладают прлимфоциты, селезенка не увеличена, умеренная лимфаденопатия), лимфоплазмоцитарная форма. Стадии: Лимфоцитоз: Стадия 0-ХЛЛ ограничена лимфоцитозом, прогноз благоприятный. Присоединение клиники: Стадия 1 – лимфоденопатия( увеличиваются л/у верхней половины тела, тестоватой консистенции). Стадия 2 – спленомегалия, прогноз хуже. Возникновение аутоиммунной патологии: Стадия 3 – аутоиммунная гемолитическая анемия. Стадия 4 – аутоиммунная тромбоцитопения. Другие симптомы: анемический, геморрагический( поражение костного мозга и появление АТ к эритроцитам и тромбоцитам), инфекционные осложнения( обусловлены гипогаммоглобулинемией, нарушением клеточного звена иммунитета), аллергические реакции немедленного типа на прививки и укусы насекомых. Диагностика: лимфоцитоз, тени Боткина-Гумпрехта, нормоцитарная нормрхромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения. Б/Х: признаки гемолиза( непрямая гипербилирубинемия, повышение ЛДГ, гемоглобинемия. Пункция костного мозга: тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга.
Лечение: Глюкокортикойды( преднизолон 60-90мг/сут), алкилирующие химиопрепараты( хлорамбуцин 5-10мг 1-3 раза в неделю, циклофосфамид по 200-400 мг ежедневно), аналог пурина( флударабин 25мг/м2 в/в в течении 30 мин 5 дней). СХЕМА: циклофосфацин( 750 мг/м2 в/в в 1 день)+ винкристин( 1,4 мг/ м2 в/в в 1 день)+ преднизолон( 40 мг/м2 внутрь в течении 5 дней).
ЗАДАЧА 48
Больная 56 лет жалуется на покраснение кожных покровов лица, головную боль, кожный зуд…Hb 180… Предварительный диагноз: эритремия.
Дз: Эритремия
Методы для диагностики эритремии и ее дифференциации с эритроцитозами: Радиологическое определение массы циркулирующих эритроцитов. Артериальная оксигемометрия. Трепанобиопсия подвздошной кости
Изменения в органах: Полнокровие всех внутренних органов. Тромботические изменения в сосудах и их органные последствия. Миелоидная гиперплазия и метаплазия. Уратные камни в почках
П-з тромботических осложнений: Повышение вязкости и замедление тока крови. Тромбоцитоз. Нарушение функциональных свойств тромбоцитов
Биохимические изменения: Повышение содержания ЩФ в нейтрофилах. Гиперлизоцимемия. Гипергистаминемия
Лечение: Кровопускание. Эритроцитоферез. Гидреа. α-интерферон
Синдромы: экзантема и кож зуд (дилат периф арт, аллерг компонент, раздраж интерорецепторов кожи). Гол боли (НМК из-за увел вязкости крови, тромбоза). Гепатоспленомег (миелоидная метаплазия, экстрамедуллярный гемопоэз). Эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. АГ (увел ОЦК и ОПСС)
Эритремия: это хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественници миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 ростка, преимущественно по красному. Патогенез: усиление эритропоэза, эритроцитоза в периферической крови- развитие вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелойдная метаплазия в селезенке и печени- финальное истощение кроветворение с аплазией и миелофиброзом. Эритроцитоз приводит к повышению вязкости крови, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации- увеличивается сердечный выброс- застой крови в сосудах- провацирует тромбозы. Клиника: Начинается постепенно, с покраснения кожи лица, появляется тяжесть в голове, возникает АГ, увеличивается селезенка, появляется кожный зуд( усиливающейся после ванны).Иногда 1-ым симптомом могут быть перифирические тромбозы, инфаркт миокарда, ТЭЛА. 3 стадии: 1ст- начальная: умеренный эритроцитоз, панмиелоз в красном косном мозге,селезенка несколько увеличена, продолжительность 5 лет. 2 ст-пролиферативная: выраженная плетора, гепатоспленомегалия( за счет миеломной метаплазии), рецидивируют тромбозы, больные истощаются, в крови эритроцитоз, тромбоцитоз, или панмиелоз,нейтрофилез со сдвигом влево,много базофилов.В красном костном мозге тотальная гиперплазия трех ростков гемопоэза с выраженным мегокариоцитозом. 3 ст- анемическая: печень и селезенка увеличины, в них обнаруживают миелойдную метаплазию.В крови нарастает панцитопения, в красном костном мозге прогрессирует миелофиброз. Лаборатория: ОАК: лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов и увеличение концентрации вит В 12. Миелограмма: пролиферативная стадия- гиперплазия 3х ростков кроветворения, патологические мегакариоциты, нет отложения железа, повышение ретикулина( признак начинающегося фиброза), стадия истощения-неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопления мегакариоцитов. Диагностические критерии: Категория А: А1- увеличение массы циркулирующих эритроцитов. А2- нормальное насыщение артериальной крови кислородом. А3- увеличение селезенки. Категория В: В1- лейкоцитоз более 12*10*9. В2- тромбоцитоз более 400*10*9/л. В3- увеличение щелочной фосфатазы нейтрофилов. В4- увеличение ненасыщенной вит В12 – связывающей способности сыворотки крови.
ДифДз: симптомат эритроцитоз при гипоксии, эритропоэтинпродуцирующие опухоли
НАДО исслед: БАК (ЩФ в н/филах, гиперлизоцимемия, гипергистаминем, эритропоэтин норм или сниж, а при гипоксии и опухоли – увел). Вязкость крови увел. Насыщ кислор крови – оксигематометрия (норм, при гипоксии – сниж). ОАМ (ураты +УЗИ). Радиология (увел объема циркулир-х Эритр – хром. Железо – усил гемопоэза). Стерн пункц (гиперплазия всех ростков, преобл эритроидного). Трепанобиопс (панмиелоз, мегакариоциты увел, сниж жиров ткани. Нар дифф-ки эритробластов). Пункция селез. Узи сел и печ
Лечение: Цель – снижение эритромассы. 1. кровопускание по 500 мл через 1-2 дня. 2. антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота по 300-500 мг/сут. 3. Цитостатики: гидроксикарбамид по 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема.
Альфа-ИФН. Гидреа 500 мг 1 рвд. Радиотерапия 32Р
ЗАДАЧА 49
Больная 18 лет обнаружила у себя плотный узелок в правой надключичной области, который в течение последующих 3 месяцев увеличился до размеров грецкого ореха…предварительного диагноза: лимфогранулематоз (ЛГМ).
''Общие симптомы'' ЛГМ: Ночные поты. Быстрое похудание
Гранулемы при ЛГМ: Лимфоциты. Нейтрофилы. Плазматические клетки. Эозинофилы