Синдромы эмоциональных расстройств

К этим синдромам относятся депрессивный и маниакаль­ный, для которых характерна триада, состоящая из рас­стройств настроения, двигательных нарушений и изменений течения ассоциативных процессов. Однако этой триадой не исчерпывается клиническая картиина как депрессивных, так и маниакальных состояний. Характерны нарушения внимания, сна, аппетита. Вегетативные расстройства наи­более типичны для эмоциональных эндогенных расстройств и характеризуются признаками повышения симпатического тонуса вегетативной нервной системы, более отчетливыми при депрессиях, но имеющими место и при маниакальных синдромах.

Депрессивный синдром

Типичный депрессивный синдом. Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: гипотимией, подав­ленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Выражен­ность указанных расстройств различна. Диапазон гипоти-мических расстройств велик — от легкой подавленности, грусти, депримированности до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспектив­ность, никчемность существования. Все воспринимается в мрачных красках — настоящее, будущее и прошлое. Тоска в ряде случаев воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди “предсердечная тоска”.

Замедление в ассоциативном процессе проявляется в обеднении мышления, мыслей мало, они текут медленно, прикованы к неприятным событиям: болезни, идеям само­обвинения. Никакие приятные события не могут изменить направление этих мыслей. Ответы на вопросы у таких больных носят односложный характер, между вопросом и ответом часто длительные паузы.

Двигательная заторможенность проявляется в замед­лении движений и речи, речь тихая, медленная, мимика скорбная, движения замедлены, однообразны, больные по­долгу могут оставаться в одной позе. В ряде случаев дви­гательная заторможенность достигает полной обездвижен-ности (депрессивный ступор).

Двигательная заторможенность при депрессиях может


играть как бы защитную роль. Депрессивные больные, ис­пытывая мучительное, тягостное состояние, безысходную тоску, бесперспективность существования, высказывают су­ицидальные мысли. При выраженной двигательной затор­моженности больные часто говорят, что им так тяжело, что жить невозможно, но предпринять что-либо, убить себя нет сил: “Пришел бы кто-либо и убил и это было бы замеча­тельно”.

Иногда двигательная заторможенность внезапно сменя­ется приступом возбуждения, взрывом тоски (мелан­холический раптус — raptus melancholicus). Больной вне­запно вскакивает, бьется головой об стену, царапает себе лицо, может вырвать глаз, разорвать рот, поранить себя, разбить головой стекло, выброситься из окна, при этом больные истошно кричат, воют. Если больного удается удер­жать, то приступ ослабевает и снова наступает двигательная заторможенность.

При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания, они наиболее характерны для эндогенных депрессий. В ран­ние утренние часы больные испытывают состояние безыс­ходности, глубокую тоску, отчаяние. Именно в эти часы больные особенно опасны для себя, самоубийства соверша­ются часто именно в это время.

Для депрессивного синдрома характерны идеи самооб­винения, греховности, виновности, которые тоже могут при­водить к мысли о самоубийстве.

Вместо переживания тоски при депрессии может воз­никнуть состояние “эмоционального бесчувст­вия”. Больные говорят, что они потеряли способность пе­реживать, утратили чувства: “Приходят мои дети, а я к ним ничего не чувствую, это хуже, чем тоска, тоска — это человеческое, а я как деревяшка, как камень”. Такое состояние называется болезненным психическим бесчувст­вием (anaesthesia psychica dolorosa), а депрессия анесте­тической.

Депрессивный синдром обычно сопровождается выражен­ными вегетативно-соматическими нарушениями: тахикар­дией, неприятными ощущениями в области сердца, коле­баниями артериального давления с тенденцией к гипертен-зии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, снижением массы тела, эндокринными расстройствами. В ряде случаев эти соматовегетативные расстройства могут быть настолько выраженными, что ма­скируют собственно аффективные расстройства.


 


В зависимости от преобладания в структуре депрессии различных компонентов выделяют тоскливую, тревожную, апатическую депрессии и другие варианты депрессивного состояния.

В аффективном звене депрессивной триады О. П. Вер-тоградова и В. М. Волошин (1983) выделяют три основных компонента: тоску, тревогу и апатию. Наруше­ния вдеаторных и моторных компонентов депрессивной три­ады бывают представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью.

В зависимости от соответствия характера и степени вы­раженности идеаторных и моторных нарушений доминиру­ющему аффекту выделяются гармоничные, дисгармоничные и диссоциированные варианты депрессивной триады, кото­рые имеют диагностическое значение, особенно на началь­ных этапах развития депрессии.

Идеи самообвинения при депрессивном синдроме иногда достигают выраженности бреда. Больные убеждены, что они преступники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда совершали ошибки и недостойные поступки и теперь их ждет расплата.

Тревожная депрессия. Характеризуется тягостным, му­чительным ожиданием неизбежного конкретного несчастья, сопровождается однообразным речевым и двигательным воз­буждением. Больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они, возможно, виноваты. Больные не находят себе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к персоналу с вопросами, цепляются за про­ходящих, просят помощи, смерти, умоляют выпустить их на улицу. В ряде случаев двигательное возбуждение дости­гает неистовства, больные мечутся, охают, стонут, причи­тают, выкрикивают отдельные слова, могут наносить себе повреждения. Такое состояние носит название “ажитиро-ванная депрессия”.

Апатическая депрессия. Для апатической, или адина-мической, депрессии характерно ослабление всех побужде­ний. Больные в таком состоянии вялы, безучастны к окру­жающему, безразличны к своему состоянию и положению близких, неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, часто говорят, что един­ственное их желание, чтобы их не трогали.

Маскированная депрессия. Для маскированной депрес­сии (лаврированная, депрессия без депрессии) характерно преобладание различных двигательных, чувствительных или


вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивален­тов. Клинические проявления этой депрессии крайне раз­нообразны. Часто встречаются различные жалобы на рас­стройства сердечно-сосудистой системы и органов пищева­рения. Наблюдаются приступы болей в области сердца, желудка, кишечника, иррадиирующие в другие участки тела. Эти расстройства часто сопровождаются нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недоста­точно отчетливы и маскируются соматическими жалобами. Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии депрессий. Это положение подтверждается наблюдениями последующих ти­пичных депрессивных приступов у больных с маскированной ранее депрессией.

При маскированной депрессии: 1) больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных спе­циальностей; 2) при применении различных методов иссле­дования не выявляется конкретного соматического заболе­вания; 3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей (Г. В. Морозов).

Депрессивные эквиваленты. Под депрессивными экви­валентами принято понимать периодически возникающие состояния, характеризующиеся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрес­сивном психозе.

8.4.1.1. Сравнительно-возрастные особенности депрессивного синдрома

У детей дошкольного возраста депрессии проявляются вегетативными и двигательными нарушениями, так как этому возрасту свойственны именно эти формы реагиро­вания.

В более раннем возрасте депрессии еще менее напоми­нают депрессии. Дети вялы, двигательно беспокойны, ап­петит нарушен, наблюдаются потеря массы тела, нарушения ритма сна.

Депрессивные состояния могут возникнуть при эмоцио­нальной депрессии, лишении ребенка контакта с матерью. Например, при помещении ребенка в лечебное учреждение вначале у него возникает состояние двигательного возбуж­дения с плачем, отчаянием, затем появляются вялость, апатия, отказ от еды и игр, склонность к соматическим

ПО


заболеваниям. Такие состояния чаще обозначаются как “аналитическая депрессия”.

Аналитическая депрессия возникает у детей в возрасте 6—12 мес, разлученных с матерью и находящихся в плохих условиях существования, проявляется адинамией, анорек-сией, снижением или исчезновением реакций на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики.

У детей раннего возраста выделяют адинамическую и тревожную депрессии. Адинамическая депрессия проявля­ется вялостью, медлительностью, монотонностью, безрадо­стным настроением, тревожная — плаксивостью, кап­ризностью, негативизмом, двигательным беспокойством (В. М. Башина).

В дошкольном возрасте преобладают вегетативные и дви­гательные расстройства, но внешний вид детей свидетель­ствует о пониженном настроении: страдальческое выражение лица, поза, тихий голос. В этом возрасте отмечаются су­точные колебания в самочувствии, появляются ипохондри­ческие жалобы на неприятные ощущения в различных ча­стях тела. Выделяют несколько вариантов депрессий в за­висимости от преобладающих расстройств.

У детей младшего школьного возраста на первый план выступают нарушения поведения: вялость, замкнутость, по­теря интереса к играм, трудности в усвоении школьного материала. У некоторых детей наблюдаются раздражитель­ность, обидчивость, склонность к агрессии, прогулы школы. Жалоб на тоску у детей выявить не удается. Могут наблю­даться “психосоматические эквиваленты” — энурез, сниже­ние аппетита, похудание, запоры.

В пубертатном возрасте уже обнаруживается депрессив­ный эффект, который сочетается с выраженными вегета­тивными расстройствами· головными болями, нарушениями сна, аппетита, запорами, стойкими ипохондрическими жа­лобами. У мальчиков часто преобладает раздражительность, у девочек — подавленность, слезливость и вялость.

В пубертатном возрасте клиническая картина депрессии приближается к депрессивным состояниям у взрослых, но менее отчетлива идеаторная (ассоциативная) заторможен­ность. Больные достаточно активно высказывают идеи са­мообвинения и ипохондрические жалобы.

Особенности депрессивных синдромов позднего возраста связаны с изменениями психической деятельности человека и обусловлены биологическими процессами возрастной ин­волюции. Для депрессий позднего возраста характерна свое-


образная “сниженность и измельчание” расстройств, от­сутствие депрессивной самооценки и депрессивной пере­оценки прошлого (прошлое воспринимается чаще как бла­гополучное и счастливое), преобладание опасений за здо­ровье, страх перед материальными затруднениями. Это отражает возрастную “переоценку ценностей” (Э. Я. Штернберг).

В позднем возрасте выделяют депрессии простые с за­торможенностью и тревожные. Простые депрессии с возра­стом встречаются реже и увеличивается число тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовых состояний. Наиболь­шее число депрессивных состояний с тревогой приходится на возраст 60—69 лет.

При всех вариантах депрессивных состояний наблюда­ются нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, за­поры и т. д.

Часто больные с депрессией в позднем возрасте испы­тывают “чувство собственной измененности”, однако у по­жилых людей жалобы обычно касаются соматической из­мененности.

Признаки психической анестезии чаще наблюдаются у лиц, заболевших до 50 лет, по сравнению с больными более позднего возраста.

Выраженная двигательная заторможенность не харак­терна для депрессивных состояний позднего возраста, де­прессивные ступорозные состояния почти не встречаются. Тревожно-ажитированные депрессии наблюдаются как в ин­волюционном, так и в позднем возрасте.

У больных в позднем возрасте большое место в клини­ческой картине депрессий занимают ипохондрические рас­стройства, однако чаще, чем ипохондрический бред (синдром Котара), наблюдаются тревожные опасения ипохондриче­ского содержания или фиксация на различных соматических жалобах.

Маниакальный синдром

Для маниакального синдрома характерна маниакальная триада: гипертимия — приподнятое радостное настроение, ускорение ассоциативных процессов и двигательное воз­буждение со стремлением к деятельности. Выраженность этих расстройств различна: ускорение ассоциативной дея­тельности может колебаться от незначительного облегчения ассоциативной деятельности до “скачки идей”; повышение


активности может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания). Настроение бывает не только радостным и веселым, но в некоторых случаях преобладает гневливый аффект (гневливая мания).

Для маниакального синдрома характерна отвлекаемость,
в связи с чем больные не могут довести начатое дело до
г конца, последовательно сообщить о себе анамнестические

сведения. Несмотря на то что больной говорит без умолку и охотно беседует с врачом, беседа эта непродуктивна, так как больной отвлекается на различные внешние события или возникающие у него ассоциации. Эти ассоциации носят обычно поверхностный характер.

Больные в маниакальном состоянии обычно не предъяв­ляют соматических жалоб, они испытывают не только “ду­шевный подъем”, но и прилив физических сил. В этом состоянии больные склонны переоценивать свои способности и возможности. Женщины, несмотря на преклонный возраст, убеждены в своей неотразимой привлекательности, уверяют, что все студенты и врачи в них влюблены. Больные стре­мятся украшать свою одежду, неумеренно пользоваться кос­метикой, делать замысловатые прически. У больных в ма­ниакальном состоянии обнаруживаются способности сочи­нять стихи, рисовать, петь, сочинять музыку. Обычно чем менее выраженно маниакальное состояние, тем продуктив­нее эта деятельность.

Возможности для реализации многочисленных планов таким больным кажутся неограниченными, никаких пре­пятствий они не замечают. Повышено чувство собственного достоинства. Больные бывают убеждены, что их ждут боль­шие открытия, что они могут играть роль в решении серь­езных социальных проблем. Такая переоценка возможно­стей может достигать уровня экспансивного бреда.

У больных наблюдается речевое возбуждение, они гово­рят много, быстро, громко. При выраженном речевом воз­буждении через несколько дней голос становится охрипшим. В ряде случаев больные не могут полностью высказать мысль, из-за выраженной отвлекаемости они не договари­вают фразы или выкрикивают только отдельные слова. Сами больные при этом говорят, что их язык не успевает за мыслями.

При менее выраженном речевом возбуждении ускорение ассоциативной деятельности выявляется при письме, боль­ные не дописывают фразы или пишут только отдельные слова.