Формирование психомоторики
Моторика грудного ребенка зависит, с одной стороны, от воздействия на его органы чувств внешних раздражителей, и с другой — от физического состояния ребенка, от того, голоден он, холодно ли ему и от ритма сердца и дыхания. Иными словами, моторная деятельность ребенка является выразителем степени его благополучия и управляется инстинктами (Г. К. Ушаков).
ность приобретает иной характер, с этого периода моторикой начинают руководить корковые механизмы, т. е. появляется целенаправленность в двигательной активности.
Развитие речи характеризуется формированием высокого уровня дифференциации моторики.
В развитии моторики существует тесная связь эффективности и моторики, это проявляется в формировании выразительных движений и мимических реакций.
В развитии ребенка большое значение имеет игровая деятельность. К концу первого года развития ребенка появляются подражательные или обучающие игры, ребенок, играя, совершает более сложные действия, подражая взрослым.
Игра здорового ребенка всегда носит активный и творческий характер, совершенствуется за счет усложнения игровой ситуации.
При нарушении развития ребенка игровая деятельность утрачивает творческий характер, появляются однообразные, стереотипные действия, игрушки не используются в игровой деятельности. Например, ребенок не играет машинкой, а стереотипно крутит ее в руках. Иногда дети для игры используют другие предметы: девочка носит на руках коробочку, разговаривает с ней, укладывает спать и т. д.
10.2. Симптомы психомоторных расстройств
Под психомоторикой понимают совокупность сознательно управляемых двигательных действий. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены затруднением, замедлением выполнения двигательных актов (гипокинезии) и полной обездвиженностью (акинезией) либо симптомами двигательного возбуждения или неадекватностью движений.
К симптомам с затруднением двигательной активности относят следующие расстройства:
каталепсия, восковая гибкость, при которых на фоне повышенного мышечного тонуса у больного возникает способность сохранять на длительное время приданную позу;
симптом воздушной подушки, относящийся к проявлениям восковой гибкости и выражающийся в напряжении мышц шеи, при этом больной застывает с поднятой над подушкой головой;
симптом капюшона, при котором больные лежат или
сидят неподвижно, натянув одеяло, простынь или халат на голову, оставив открытым лицо;
пассивная подчиняемость состояния, когда у больного не возникает сопротивление изменениям положения его тела, позы, положения конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен;
негативизм, характеризующийся немотивированным сопротивлением больного действиям и просьбам окружающих. Выделяют пассивный негативизм, который характеризуется тем, что больной не выполняет обращенную к нему просьбу, при попытке поднять с постели сопротивляется напряжением мышц; при активном негативизме больной выполняет противоположные требуемым действия. На просьбу открыть рот сжимает губы, когда ему протягивают руку, чтобы поздороваться, прячет руку за спину. Больной отказывается есть, но когда убирают тарелку, хватает ее и быстро съедает пищу.
Мутизм (молчание) — состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими.
К симптомам с двигательным возбуждением и неадекватностью движений относятся:
импульсивность, когда больные внезапно совершают неадекватные поступки, убегают из дома, совершают агрессивные действия, нападают на других больных и т. д.;
стереотипии — многократное повторение одних и тех же движений;
эхопраксия — повторение жестов, движений и поз окружающих;
парамимия — несоответствие мимики больного поступкам и переживаниям;
эхолалия — повторение слов и фраз окружающих;
вербигерация — повторение одних и тех же слов и фраз;
миморечь, мимоговорение — несоответствие по смыслу ответов задаваемым вопросам.
10.3. Расстройства речи
Заикание — затруднение в произношении отдельных слов или звуков, сопровождающееся нарушением плавности речи.
Дизартрия — смазанная, запинающаяся речь. Затруднения при правильной артикуляции звуков. При прогрессивном параличе речь у больного бывает настолько нечет-
кой, что говорят, что у него “каша во рту”. Для выявления дизартрии больному предлагают произнести скороговорки.
Дислалия — косноязычие — расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуски, замена другим звуком или его искажение).
Олигофазия — обеднение речи, малый запас слов. Оли-гофазия может наблюдаться у больных эпилепсией после припадка.
Логоклония — спастическое многократное повторение отдельных слогов слова.
Брадифазия — замедление речи как проявление заторможенности мышления.
Афазия — нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария головного мозга, при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.
Парафазия — проявления афазии в виде неправильного построения речи (нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных слов и звуков другими).
Акатофазия — нарушение речи, употребление сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов.
Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в грамматически правильно построенное предложение.
Криптолалия — создание больным собственного языка или особого шрифта.
Логорея — неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием, с преобладанием ассоциаций по созвучию или контрасту.
10.4. Синдромы двигательных расстройств
Двигательные расстройства могут быть представлены сту-порозными состояниями, двигательным возбуждением, различными навязчивыми движениями, действиями и припадками.
10.4.1. Ступор
Ступор — полная обездвиженность с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое. Выделяют различные варианты ступорозных состояний: και 23
татонический, реактивный, депрессивный ступор. Наиболее часто наблюдается кататонический ступор, развивающийся как проявление кататонического синдрома и характеризующийся пассивным негативизмом или восковой гибкостью или (в наиболее тяжелой форме) резкой мышечной гипертонией с оцепенением больного в позе с согнутыми конечностями.
Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружающими, не реагируют на происходящие события, различные неудобства, шум, мокрую и грязную постель. Они могут не пошевелиться, если случаются пожар, землетрясение или какие-то другие экстремальные события. Больные обычно лежат в одной позе, мышцы напряжены, напряжение чаще начинается с жевательной мускулатуры, затем спускается на шею, позднее распространяется на спину, руки и ноги. В этом состоянии отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль. Симптом Бумке — расширение зрачков на боль — отсутствует.
Выделяют ступор с восковой гибкостью, при котором, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудобной позе. Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шепотную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, приводить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.
Негативистический ступор характеризуется тем, что при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевернуть вызывает сопротивление или противодействие. Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в кабинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встает, активно сопротивляется. Иногда к пассивному негативизму присоединяется активный. Если врач протягивает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда ее собираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отворачивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачивается и пытается говорить, когда врач уходит и т. д.
Ступор с мышечным оцепенением характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Больные обычно отказываются от еды и их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеи-
новое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.
При субступорозном состоянии обездвижен-ность неполная, мутизм сохраняется, но больные могут произносить несколько слов иногда спонтанно. Такие больные медленно передвигаются по отделению, застывая в неудобных, вычурных позах. Отказ от еды неполный, больных чаще всего удается накормить из рук персоналу и родным.
При депрессивном ступоре при почти полной обездви-женности для больных характерно депрессивное, страдальческое выражение лица. С ними удается вступить в контакт, получить односложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения — меланхолическим раптусом, при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать белье, могут с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжелых эндогенных депрессиях.
При апатическом ступоре больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно с большой задержкой. При контакте с родственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены. Бывают неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе—Вернике.
Психомоторное возбуждение — психопатологическое состояние с выраженным усилением психической и двигательной активности. Выделяют кататоническое, гебефрениче-ское, маниакальное, импульсивное и другие варианты возбуждения.
Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмичными, однообразно повторяющимися движениями и говорливостью, вплоть до бессвязности. Поведение больных лишено целенаправленности, импульсивно, однообразно, наблюдается повторение действий окружающих (эхопраксия). Мимика не соответствует каким-либо переживаниям, отмечается вычурное гримасничанье. Кататоническое возбуждение может принимать характер растерянно-патетического, негативизм сменяется пассивной под-чиняемостью.
Выделяют люцидную кататонию, при которой кататони-ческое возбуждение сочетается с другими психопатологическими симптомами: бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, но без помрачения сознания, и оней-роидную кататонию, характеризующуюся онейроидным помрачением сознания.
10.4.2. Двигательное возбуждение
Гебефреническое возбуждение проявляется нелепо-дурашливым поведением (гримасничанье, кривляние, немотивированный смех и т.д.). Больные прыгают, скачут, передразнивают окружающих, пристают к ним с нелепыми или циничными вопросами, дергают окружающих, толкают, иногда катаются по полу. Настроение чаще повышенное, но веселость может быстро сменяться плачем, рыданиями, циничной бранью. Речь ускорена, много вычурных слов, неологизмов.
Маниакальное возбуждение проявляется повышенным настроением и самочувствием, характеризующимся выразительной мимикой и жестами, ускорением ассоциативных процессов и речи, усиленной, часто беспорядочной деятельностью. Каждое действие больного носит целенаправленный характер, но так как быстро меняются побуждения к деятельности и отвлекаемость, то ни одно действие не доводится до конца, поэтому состояние производит впечатление хаотического возбуждения. Речь также ускоренная, доходящая до скачки идей.
10.4.3. Сравнительно-возрастные особенности
двигательных расстройств
Синдром гиперактивности (гипердинамический, гиперкинетический, общей двигательной расторможенности) наблюдается в возрасте от 1 /2 до 15 лет, но наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Он характеризуется сочетанием общего двигательного беспокойства, неусидчивости, большого числа лишних движений, нецеленаправленности и импульсивности поступков с повышенной аффективной возбудимостью, эмоциональной лабильностью и нарушением внимания. Для этого синдрома характерны нарушения школьной адаптации из-за нарушенного поведения и внимания (В. В. Ковалев).
Проявления кататонического ступора наблюдаются с 3— 5 лет и выражаются в кратковременных застываниях, например ребенок застывает с ложкой, поднесенной ко рту. Эти состояния рассматриваются как рудименты восковой гибкости. В младшем школьном возрасте наблюдаются состояния с мышечным напряжением и внутриутробной позой. Весьма частым является полный или частичный мутизм. Временами ребенок начинает говорить, речь не служит средством общения, он говорит сам с собой или монологами.
В младшем школьном и пубертатном возрасте клиническая картина кататонического ступора становится похожей на ступорозные состояния у взрослых, выраженными становятся явления пассивного и активного негативизма. Отказы от еды не носят стойкого характера.
Кататоническое возбуждение у детей раннего и дошкольного возраста проявляется в стереотипных движениях, подпрыгиваниях, беге по кругу (“манежный бег”), выкрикивании отдельных слов, появлении неологизмов, эхосимптомов, в вычурности движений, гримасничанье.
В младшем школьном и пубертатном возрасте катато-ническое возбуждение напоминает такое состояние у взрослых, обычно выражено речевое возбуждение, больные говорят не умолкая, характерны речь типа монолога, импульсивные поступки, эхосимптомы, вербигерации и др. У подростков кататоническое возбуждение сопровождается дурашливостью и другими гебефреническими проявлениями.
В .пожилом возрасте двигательные расстройства менее стойки, чем в зрелом, ступорозные состояния рудиментарны, полная обездвиженность наблюдается нечасто, мутизм скорее избирательный, отказ от еды бывает достаточно упорный и требует постоянного надзора. Кататоническое возбуждение бывает окрашено тревогой, и в этих случаях возможны приступы выраженного тревожного возбуждения.
Явления пассивного и активного негативизма могут иметь место при состояниях возбуждения, реже встречаются эхосимптомы.
10.5. Припадки
Под припадком понимают внезапно возникшее кратковременное, обычно многократно повторяющееся, четко ограниченное во времени болезненное состояние (потеря сознания, судороги и т.д.).
10.5.1. Большой судорожный припадок
В развитии большого судорожного припадка (grand mal) различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон.
За несколько дней или часов до припадка у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности.
Аура (дуновение) — это уже начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры различны, но у одного и того же больного она всегда одинакова. Аура наблюдается у 38—57% больных.
Аура может носить галлюцинаторный характер: перед припадком больной видит различные картины, чаще устрашающие: убийства, кровь. Одна больная каждый раз перед припадком видела, как к ней в комнату вбегает маленькая черная женщина, прыгает к ней на грудь, разрывает ее, хватает сердце и начинается припадок. Больной может перед припадком слышать голоса, музыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи и т. д.
Выделяют висцеросенсорную ауру, при которой ощущение начинается в области желудка: “сжимает, перекатывает”, иногда появляется тошнота, “спазм” поднимается вверх и начинается припадок.
Перед припадком могут остро возникать нарушения “схемы тела” и деперсонализационные расстройства. Иногда больные переживают перед припадком состояние необыкновенной ясности восприятия окружающего, подъема, экстаза, блаженства, гармонии во всем мире.
Тоническая фаза. Внезапно наступают потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, как подкошенный, прикусывает язык. При падении он издает своеобразный крик, обусловленный прохождением воздуха через суженную голосовую щель при сдавлении грудной клетки тонической судорогой. Останавливается дыхание, бледность кожных покровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Продолжительность тонической фазы не более одной минуты.
Клоническая фаза. Появляются различные кло-нические судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта
выделяется пена, часто окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2—3 мин. Постепенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное состояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.
Другие виды припадков
Абортивные припадки развиваются в той же последовательности, но одна из фаз (тоническая или кло-ническая) выпадает.
Малый припадок (petit mal). He существует единого мнения, какие расстройства принадлежат этой группе. К малым припадкам относят типичные абсансы, пикнолеп-тические, миоклонические и акинетические приступы.
Пикнолептический припадок характеризуется мгновенным застыванием, выключением сознания, бледностью, слюнотечением, ретропульсивными движениями: закатыванием глазных яблок, запрокидыванием головы. Эти припадки наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста.
Акинетический припадок обычно продолжается до нескольких минут, протекает с потерей сознания, падением и обездвиженностью при сохранении мышечного тонуса.
У детей раннего возраста они характеризуются разнообразными судорожными движениями вперед: “кивки”, “клевки” (внезапные резкие движения головой вперед и вниз, во время которых ребенок может получать ушибы лба и-лица), салаамовы припадки (внезапное сгибание тела, наклон вперед и разведение рук).
Катаплексический припадок — мгновенное падение мышечного тонуса — может возникнуть в связи с аффективным состоянием (даже при смехе). Больной обычно падает, но так как тонус мышц понижен, то чаще больной оседает, “обмякает”. Сознание не выключается, воспоминания сохраняются.
Нарколептический припадок характеризуется внезапным непреодолимым наступлением сонливости. Сон непродолжительный, глубокий, больные часто засыпают в неудобных позах, в неподходящих местах. После пробуждения восстанавливается психическая деятельность, появляются чувство бодрости, прилив сил.
Эпилептический диэнцефальный (эпилептический вегетативный) припадок характеризуется вегетативными расстройствами, возникающими изолированно или в сочетании
5-1039 129
с сенсорными (сенестопатиями) и двигательными нарушениями, сопровождающимися аффектом страха или тревоги.
Истерический припадок возникает в связи с психической травмой, часто в присутствии других лиц. Сознание при этом грубо не нарушено, имеет место только аффективная суженность сознания. Падение обычно осторожное, “обессиленное опускание”. Последовательной смены тонической и клинической фаз не наблюдается. Продолжительность припадка более длительная, чем при большом судорожном припадке, до 30 мин и более.
Движения во время припадка размашистые, хаотичные с выразительными и демонстративными позами. Больной катается по полу или постели, бьет ногами и руками о пол, выгибается дугой, дрожит всем телом, кричит, стонет, плачет. Реакция зрачков на свет сохраняется, при попытке посмотреть зрачки больной зажмуривает глаза, заводит глазные яблоки. Непроизвольного мочеиспускания и дефекации не наблюдается (табл. 1).
К очаговым припадкам относят джексонов-ские припадки, адверсивные, кожевниковскую судорогу.
Джексоновский припадок — это обычно фокальный эпилептический припадок коркового происхождения, начинающийся на одной половине тела тоническими или клони-ческими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющимися на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела.
Адверсивный (от лат. adversio — отведение) припадок характеризуется поворотом глаз, головы или всего туловища в сторону, противоположную очагу в головном мозге.
При кожевниковской судороге наблюдаются постоянные судорожные подергивания в мышцах конечностей. Интенсивность их нарастает и завершается генерализованным припадком, после которого судорожные подергивания конечности сохраняются.
При психомоторных припадках наблюдается внезапное возникновение автоматизированных движений, сопровождающееся сумеречным помрачением сознания.
У детей чаще всего наблюдаются оральные автоматизмы, проявляющиеся приступами глотания, жевания, сосания, которые сопровождаются нарушением сознания.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста психомоторные припадки проявляются различными простыми действиями: хлопаньем в ладоши, подпрыгиванием, вер-
чением вокруг оси, выкрикиванием отдельных слов, иногда совершаются более сложные действия, например ребенок начинает раздеваться или берет чужие вещи и уносит их и т. д. Сознание нарушено, воспоминаний не сохраняется.
Амбулаторный автоматизм (от лат. ambulare — ходить, приходить) характеризуется автоматически совершаемой ходьбой, бегом, переходом или переездом в другое место. Иногда больные совершают более длительные переезды, например уезжают в другой город и не помнят, как они это сделали. Такие состояния называются трансы.
К амбулаторным автоматизмам относится снохождение (сомнамбулизм), при котором больные ночью встают с постели, бродят, совершают различные автоматические действия, о которых утром не помнят. Для снохождений характерна стереотипность проявлений и невозможность вступить в контакт из-за нарушенного сознания. При невротических нарушениях сна со снохождениями больного можно разбудить.
| Таблица 1. Различия между эпилептическим и истерическим при- | ||
| падками | ||
| Признаки | Эпилептический | Истерический |
| припадок | припадок | |
| Начало | Внезапное | Психогенное |
| Сознание | Выключено | Аффективно сужено |
| Падение | Как подкошенный | Осторожно, оседание |
| Фазы судорог | Имеют место | Отсутствуют |
| Зрачки | Не реагируют на свет | Реагируют |
| Длительность | До 3 — 4 мин | 30 мин и более |
| Время суток | Ночью, в одиночестве | Днем, в присутствии |
| людей | ||
| Повреждения | Прикус языка, ушибы | Отсутствуют |
| Движения | Ограничены фазами | Размашистые, |
| выразительные, | ||
| демонстративные | ||
| После припадка | Кома с переходом в сон, | Плач, рыдания, смех |
| олигофазия |
Г л а в а 11