ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ШУМОВ СЕРДЦА
Актуальность темы занятия: выслушивание шумов сердца и правильная интерпретация результатов позволяет дифференцировать функциональные и патологические состояния сердечно-сосудистой системы, диагностировать поражения миокарда и клапанные пороки сердца.
Цель: овладеть методикой аускультации сердца; научиться выслушивать, различать и правильно оценивать сердечные шумы.
Задачи:
понимать:
физическое обоснование и механизм образования функциональных, органических и внесердечных шумов
знать:
строение сердца и его клапанного аппарата, границы в проекции на переднюю грудную стенку; основные фазы сердечной деятельности и методику аускультации сердца
уметь:
отличить I тон от II, шум внутрисердечный от внесердечного, органический от функционального, систолический от диастолического.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1) строение клапанного аппарата сердца;
2) проекция клапанов на переднюю грудную стенку;
3) анатомия малого круга кровообращения;
4) анатомия большого круга кровообращения;
5) роль и строение «сердечной сумки»;
6) строение миокарда;
7) особенности коронарного кровотока;
8) строение эндокарда;
9) механизм пропульсивной деятельности сердца;
10) понятие циркуляторной гипоксии;
11) понятие ламинарного и турбулентного течения крови.
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1) Точки аускультации сердца.
2) Классификация шумов сердца.
3) Какие звуковые феномены могут выслушиваться в паузах между тонами сердца?
4) Какими могут быть сердечные шумы по тембру?
5) Возникают ли шумы в здоровом сердце?
6) Что лежит в основе физического обоснования появления шума?
7) Причины появления «завихрений» в кровотоке?
8) Второе название «невинных» шумов?
9) Как подразделяется шум в зависимости от наличия или отсутствия анатомических изменений в «шумящем» сердце?
10) Причины образования функциональных шумов.
11) Причины образования органических шумов.
12) Какова зависимость шумов сердца и положения больного?
13) Роль физической нагрузки на больного при выслушивании шумов. В чем ее значение?
14) Какие шумы лучше выслушиваются в положении больного лежа на спине, левом боку?
15) Какие шумы лучше выслушиваются в положении больного стоя?
16) Какие шумы исчезают после физической нагрузки?
17) Отличительные признаки внесердечных шумов.
18) Как отличить систолический шум от диастолического?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
При аускультации сердца в паузах между тонами могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены – сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими. Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, – диастолическими. Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Шумы, возникающие при врожденных или приобретенных пороках сердца, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, получили название функциональных или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными. В отдельную группу выделяют так называемые экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный и некоторые другие шумы.
Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:
1) фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);
2) продолжительность шума (короткий или длинный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ранний систолический, поздний систолический либо пансистолический);
3) громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменения громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастающий, нарастающе-убывающий либо монотонный);
4) тембр шума (дующий, скребущий, пилящий);
5) точку максимальной громкости звучания шума (punktum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная левая, подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);
6) изменчивость шума, то есть зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.
Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума.
Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:
1) неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;
2) дисфункцией папиллярных мышц;
3) аномальным развитием хорд;
4) увеличением скорости кровотока;
5) изменением реологических свойств крови.
Для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:
1. выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;
2. по звучанию: тихие, короткие, дующие;
3. лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психо-эмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;
4. не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения;
Патологические функциональные шумы:
1. Миокардиогенные возникают вследствие расширения полостей сердца и растяжения отверстий.
2. Увеличение скорости кровотока вследствие снижения вязкости крови (анемический шум).
В происхождении этого шума наряду с ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии.
Диастолические шумы чаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана, значительно реже – при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.
Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атривентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с «ритмом перепела». В начальной стадии митрального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после «митрального щелчка» либо только в конце диастолы перед хлопающим первым тоном. При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низкий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена «кошачьего мурлыканья». Диастолический шум митрального стеноза чаще всего выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.
Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку митрального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие.
Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолический шум аортальной недостаточности может выслушиваться только в третьем межреберье слева от грудины (в точке Боткина – Эрба). Он обычно «мягкий», дующий, убывающий, как бы «льющийся», лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум нередко ослабевает. При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен ввиду диастолического переполнения левого желудочка.
Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во втором межреберье у левого края грудины иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема – Стилла). Его возникновение объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца.
Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется очень редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии, усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться также хлопающий I тон и «трикуспидальный щелчок», то есть «ритм перепела».
Органические систолические шумы могут быть вызваны недостаточностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышечного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр, он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максимальная громкость и продолжительность его звучания всегда определяется в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации. Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.
Органический систолический шум над верхушкой сердца выслушивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Шум усиливается в положении больного на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовая деформация, разрыв створок, хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы весьма сходны по акустическим признакам.
Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко определяется также в межлопаточном пространстве на уровне I – III грудных позвонков. В то же время в направлении левой подмышечной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усиливается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выраженном атеросклерозе ее, наоборот, усилен. При небольшой степени стеноза устья аорты, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина – Куковерова).
Органический систолический шум в третьей аускультативной точке выслушивается редко. Одной из причин его возникновения может быть стеноз устья легочной артерии.
Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослаблением I тона, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края.
Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбинированном пороке сердца, то есть о недостаточности выслушиваемого в данной точке клапана и стенозе соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой – диастолического указывает на сочетанный порок сердца, то есть на поражение одновременно двух разных клапанов. При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжительность шума, а также направление его проведения. Если эти характеристики отличаются, то у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристикам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслушиваются. Постепенное нарастание (убывание) громкости и продолжительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порок сердца, например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.
Виды экстракардиальных шумов:
1. Шум трения перикарда.
2. Плевроперикардиальный шум.
3. Кардиопульмональный шум.
4. Сосудистые шумы.
Шум трения перикарда. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина. Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухолевом перикардитах, в том числе метастатическом поражении сердечной сорочки. Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно. Шум трения перикарда выявляется как в систолу, так и в диастолу, не всегда точно совпадая с ними, нередко воспринимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума.
Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические характеристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота появляется вновь.
Плевроперикардиальный шум возникает при локальном воспалении участка плевры (выстилающей левый реберно-диафрагмальный синус), непосредственно прилегающего к левой границе относительной тупости сердца. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания значительно ослабевает.
Кардиопульмональные шумы возникают вблизи левой границы сердца и определяются в виде слабого «присасывающего» звука, слышимого во время систолы. Эти шумы связаны с тем, что при сокращениях гипертрофированного сердца уменьшение его объема дает возможность расправиться ранее сжатому увеличенным сердцем прилегающему к нему участку легочной ткани. Расправление последнего ведет к поступлению воздуха в альвеолы и возникновению везикулярного дыхания, выслушиваемого во время систолы.
Сосудистые шумы. Аускультация артерий позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Выслушивание периферических артерий проводят в отношении сонных, подключичных, плечевых и бедренных. Артерии выслушивают в местах их пальпации, причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные – в положении стоя.
Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопаточном пространстве слева от II до V грудных позвонков. Распространяется вниз по ходу аорты и хорошо выслушивается в межреберьях по парастернальным линиям (по ходу внутренней грудной артерии). Причиной появления систолического шума на отдельных периферических артериях могут быть облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда, либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др.
При выслушивании бедренной артерии, при надавливании на нее стетоскопом, при недостаточности аортального клапана вместо одного шума, выслушиваемого в норме, часто отчетливо определяются два – феномен Дюрозье или двойной шум Дюрозье.
Шум волчка. При выраженном малокровии в области яремных вен выслушивается своеобразный протяжный шум, напоминающий жужжание крутящегося волчка или завывание ветра. Возникновение шума волчка связывают с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости кровотока при анемиях.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. Сердечные шумы бывают:
а) основными;
б) дополнительными;
в) интермиттирующими;
г) систолическими.
2. К внесердечным шумам относятся:
а) шум плеска Гиппократа;
б) шум падающей капли;
в) шум флейты;
г) плевроперикардиальный.
3. К внутрисердечным шумам относятся:
а) шум падающей капли;
б) плевроперикардиальный;
в) диастолический;
г) шум плеска Гиппократа.
4. Функциональные шумы характерны для:
а) спортсменов;
б) стариков;
в) моряков;
г) летчиков.
5. При функциональных шумах:
а) нет изменений в строении сердца;
б) есть изменения в строении миокарда;
в) есть изменения в строении эндокарда;
г) есть изменения в строении перикарда.
6. Функциональные шумы:
а) перекрывают звучанием тоны;
б) грубые;
в) скрипящие;
г) нежные.
7. Функциональные шумы:
а) постоянны во времени;
б) постоянны по локализации;
в) широко иррадиируют;
г) имеют малую зону проведения.
8. Функциональные шумы делятся:
а) не более 1/3 систолы;
б) более 1/3 систолы;
в) более 1/2 систолы;
г) всю систолу и диастолу.
9. При анемии возможны:
а) органические шумы;
б) функциональные шумы;
в) перикардиальные шумы;
г) плевральные шумы.
10. При тахикардии возможно возникновение:
а) функциональных шумов;
б) органических шумов;
в) перикардиальных шумов;
г) плевральных шумов.
11. Для митральной недостаточности типичен:
а) систолический шум на аорте;
б) систолический шум на верхушке;
в) систолический шум на легочном стволе;
г) систолический шум на сонных артериях.
12. Для митрального стеноза типичен:
а) систолический шум на верхушке;
б) диастолический шум на верхушке;
в) диастолический шум на сонных артериях;
г) систолический шум на легочном стволе.
13. При аортальных пороках шумы проводятся:
а) на сонные артерии;
б) на яремные вены;
в) на брюшную аорту;
г) на легочный ствол.
14. При митральных пороках шумы проводятся:
а) на сонные артерии;
б) на яремные вены;
в) на брюшную аорту;
г) в левую подмышечную область.
15. Для стеноза аортального клапана типичен:
а) систолический шум над аортой;
б) диастолический шум над аортой;
в) систолический шум над легочным стволом;
г) диастолический шум над легочным стволом.
16. Для недостаточности клапана аорты типичен:
а) систолический шум над аортой;
б) диастолический шум над аортой;
в) систолический шум над легочным стволом;
г) диастолический шум над легочным стволом.
17. Органическому шуму обязательно сопутствует:
а) изменение ритма сердца;
б) изменение конфигурации сердца;
в) изменение частоты пульса;
г) изменение частоты дыхания.
18. Бледная, астеничная девушка 20 лет с 10-дневными регулярными обильными менструациями, жалуется терапевту на слабость и сердцебиения. При аускультации сердца ЧСС=100, дующий систолический шум с эпицентром на верхушке без иррадиации. Какую причину шума можно предположить?
а) анемия;
б) аортальный стеноз;
в) митральная недостаточность.
19. У 18-летнего спортсмена-разрядника на профосмотре найден систолический шум на верхушке, без иррадиации, исчезает после физической нагрузки. О чем можно подумать?
а) анемия;
б) «спортивное сердце»;
в) аортальная недостаточность.
20. Бледная, пониженного веса женщина, 40 лет, ревматизм в анамнезе, жалуется на обмороки и головокружения. При осмотре: талия сердца подчеркнута, левая граница относительной тупости смещена кнаружи на 1,5 см. Во второй точке аускультации – грубый систолический шум с иррадиацией на сонные артерии. Что это?
а) митральный порок;
б) аортальный порок;
в) функциональные изменения при анемии.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1-г, 2-г, 3-в, 4-а, 5-а, 6-г, 7-г, 8-а, 9-б, 10-а, 11-б, 12-б, 13-а, 14-г, 15-а,
16-б, 17-б, 18-а, 19-б, 20-б.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
1. Расспрос больного, сбор анамнеза у больных с патологией сердца.
2. Общий осмотр.
3. Осмотр области сердца.
4. Пальпация сердца.
5. Перкуссия сердца.
6. Аускультация сердца.
7. Исследование артериального пульса.
8. Анализ полученных результатов.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:
1. Аускультация сердца здоровых людей и больных с кардиальной патологией.
2. Написание истории болезни или ее фрагментов.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. М. : Медицина, 1999.
2. Пропедевтика внутренних болезней (под редакцией А.Л. Гребенева). М. : Медицина, 2002 (5 издание).
3. Лекции.
Дополнительная:
1. Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням (под редакцией Е.И. Чадова – М. : Медицина, 1997).
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
ТЕМА 9