Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий
Медикаментозная терапия включает в себя коррекцию артериальной гипертензии (особенно систолического АД), сахарного диабета, метаболического синдрома. Однако наиболее значимым является нормализация липидного спектра. Препараты, применяемые с этой целью, разделяются на четыре основных группы:
I – препятствующие всасыванию холестерина
· IA – анионообменные смолы (колестирамин, гемфиброзил). Адсорбируют на себе холестерин. Не всасываются и не разрушаются в желудочнокишечном тракте. Пик эффективности достигается через месяц применения. Эффект сохраняется 2-4 недели после отмены. Недостатки: адсорбируют и другие вещества — лекарственные препараты, витамины, микроэлементы. Могут быть причиной диспепсии.
· IB – растительные сорбенты (гуарем, β-ситостерин). Препятствуют всасыванию холестерина в кишечнике. Необходимо запивать большим (не менее 200 мл) количеством жидкости. Также могут вызывать диспепсию.
· IC – в разработке и апробации блокатор Ацетил-КоА-трансферазы. Таким образом, удастся снизить этерификацию холестерина в энтероцитах, и как следствие, блокировать захват в кишечнике. Однако, известно, что большая часть (около 2/3) органного холестерина имеет эндогенное происхождение, а "недостаток" алиментарного холестерина легко компенсируется его эндогенным синтезом из ацетата.
· ID – селективные ингибиторы абсорбции холестерина и некоторых растительных стиролов в кишечнике (эзетимиб). Показанием для назначения препарата служит первичная гиперхолестеринемия. Эзетимиб назначается в комбинации с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) или в качестве монотерапии в дополнение к диете для снижения повышенного уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, аполипопротеина В (апо-В) и триглицеридов, а также для повышения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности у пациентов с первичной (гетерозиготной семейной и несемейной) гиперхолестеринемией. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии рекомендуется эзетимиб в комбинации со статином.
II – снижающие синтез холестерина и триглицеридов в печени и уменьшающие их концентрацию в плазме крови:
· IIA – ингибиторы 3-OH-3-метилглуратил КоА редуктазы (ГМГ-КоА редуктаза). Они же – статины. Самая популярная группа препаратов. Представители в порядке возрастания эффекта: ловастатин (мевакор, медостатин, апекстатин), симвастатин (зокор, вазилип, симвор), флувастатин (лескол), правастатин (липостат, правахол), аторвастатин (липримар, торвакард) и розувастатин (крестор). С возрастанием основного эффекта отчасти (весьма редко) увеличивается и риск побочных. Среди них: увеличение уровня трансаминаз, миопатия, рабдомиолиз вплоть до развития почечной недостаточности, особенно в сочетании с фибратами и никотиновой кислотой, импотенция, алопеция, диспепсия. Их нельзя сочетать с алкоголем, применять у детей, беременных и кормящих, больных с поражением печени.
· IIB – производные фиброевой кислоты (фибраты): клофибрат (мисклерон), безафибрат (безалип), ципрофибрат (липанор), фенофибрат (трайкор). Осложнениями при использовании этих лекарственных средств могут быть: миозит, аллергия, диспепсия, желчнокаменная болезнь у клофибрата. Поэтому эти препараты предыдущих поколений сейчас практически не применяются. В основном сейчас широко применяется производное фенофиброевой кислоты или новое поколение фибратов: фенофибрат. У фенофибрата более высокий профиль безопасности и относительно низкая частота побочных эффектов. Наиболее эффективно применять фенофибрат при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который характеризуется повышением триглицеридов, снижением холестерина липопротеидов высокой плотности и умеренным повышением липопротеидов низкой плотности. Также фенофибрат позволяет снизить количество мелких плотных липопротеидов низкой плотности, наиболее атерогенных ЛПα. Наряду с этим при приеме фенофибрата отмечается снижение не только макрососудистых осложнений (ИБС, инфаркт миокарда), но и таких инвалидизирующих микрососудистых осложнений, как ретинопатия, полинейропатия, нефропатия и ампутации нижних конечностей при диабете. Для более интенсивного лечения атеросклероза рекомендуется сочетать прием статинов и фенофибрата.
· IIC – никотиновая кислота (эндурацин). Нежелательно применять при сахарном диабете. Из побочных эффектов следует отметить кожный зуд, гиперемия, диспепсия.
· IID – снижающие синтез стерола – пробукол (фенбутол)
III – повышающие катаболизм и выведение атерогенных липидов и липопротеидов
· Ненасыщенные жирные кислоты: линетол, липостабил, трибуспамин, полиспамин, тиоктовая кислота(тиогамма, тиоктацид), омакор, эйконол. Внимание: могут усиливать действие сахароснижающих препаратов.
IV – дополнительные
· Эндотелиотропные препараты (питающие эндотелий). Снижают уровень холестерина в интиме. Перикарбат (пармидин, ангинин), синтетические аналоги простациклина (мизопростол, вазопростан), витамины А, Е (Аевит), С.