ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ: ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА И ИНФЕКЦИИ
Центральный венозный катетер может функционировать и
быть неинфицированным в течение нескольких месяцев и даже
лет [6, 12, 32, 36]. Это достигается путем строгого соблюдения
правил ухода за катетером, включая соблюдение асептики во
время установки катетера и затем при смене повязки и инфузи-
онной системы. Те же предосторожности соблюдаются при вы-
полнении инъекций и прекращении введения жидкостей через
инфузионную систему. Если этих правил строго не придержи-
ваться, инфекционные осложнения неизбежны [П, 37, 38]. Пра-
вила пользования катетером изложены ниже.
Материал, из которого изготовлен катетер. Для длительного
парентерального питания предпочтение отдается катетерам из
кремниевого эластомера. Этот материал рекомендуют большин-
ство авторов, поскольку при его использовании частота тромбо-
зов и последующей инфекции меньше [6, 30, 32, 35, 36, 39, 41].
Однако катетеры из кремниевого эластомера трудно вводить,
поскольку они мягкие и гибкие; кроме того, они не всегда рент-
геноконтрастны. По этим причинам для парентерального пита-
ния используют катетеры, изготовленные и из других материа-
лов [П].
Существует возможность введения в материал, из которого
изготовляют катетер, гепарина, что должно препятствовать об-
разованию фибриновой пленки на стенках катетера, однако цен-
ность этой меры пока еще не доказана [39, 42].
Смена повязки. Существуют различные мнения о частоте сме-
ны повязки в области пункции вены. Многие авторы предлагают
менять повязку каждые 2 или 4 дня [43]; другие во избежание
повреждения катетера — 1 раз в неделю [44], в то время как
третьи практикуют ежедневную смену повязки [45, 46]. Резон-
ной можно считать смену повязки 2—3 раза в неделю, а если она
намокла, то незамедлительно [43].
Все авторы сходятся во мнении, что при смене повязки стро-
гое соблюдение правил асептики обязательно.
Противомикробные мази. Препараты местного действия, со-
держащие такие антибиотики, как бацитрацин, неомицин, а так-
же полимиксин, применяются с целью профилактики инфекции
в месте пункции в течение многих лет [47—50]. Хотя показано, что
случаев инфекционных осложнений при использований содержа-
щих антибиотики противомикробных мазей меньше, существует
повышенный риск развития грибковой инфекции в месте введе-
ния катетера, а также роста микроорганизмов, резистентных к
входящим в состав мазей антибиотикам [49, 50]. Согласно совре-
менным данным, применять препараты местного действия, содер-
жащие антибиотики, не следует [24].
Мазь, содержащая повидон-йод, обладающая противомик-
робным и противогрибковым действием, теоретически лучше, по-
этому в настоящее время ее широко рекомендуют к использова-
нию [6, 11, 32, 54, 56]. Однако веские доказательства эффектив-
ности этого препарата против грибковой инфекции при наложе-
нии на место введения катетера на коже отсутствуют, и в этом
направлении необходимы дальнейшие исследования [43].
Смена катетера. Рекомендации по поводу частоты смены
катетера противоречивы. Смену катетера предлагают произво-
дить каждые 2 дня [51, 57, 58], через 3 дня [59], через 14 дней
[55] и через 30 дней [34]. Кроме того, существует мнение, что не
только нет необходимости в частой смене катетера, но и что это
повышает риск тромбообразования в результате повторных пунк-
ций [11]. По-видимому, нет явной корреляции между длитель-
ностью пребывания в вене катетера и частотой случаев связан-
ного с пребыванием катетера сепсиса [43]. У некоторых больных
регулярная смена катетера фактически нереальна из-за отсутст-
вия пригодных для катетеризации вен, в то время как известны
работы, в которых показано, что при тщательном уходе за кате-
тером он может оставаться неинфицированным в течение не-
скольких месяцев [6, 56, 59—61]. Поэтому смену катетера резон-
но производить только .при появлении таких специальных
показаний, как септицемия или лихорадка неясной этиоло-
гии [43].
Можно привести еще несколько практических рекомендаций.
Если у больного, получающего парентеральное питание, появля-
ются признаки сепсиса, то, пока существует инфекция, катетер
следует менять каждые 1—3 дня [57]. В то же время другие ав-
торы предпочитают не удалять катетер, если удается обнаружить
другие источники инфекции [59, 62]. Если у больного развивает-
ся клиника септического шока, катетер следует удалить, не до-
жидаясь роста культуры бактерий при бактериологическом ис-
следовании [П].
Инфузионная система. Персонал, обеспечивающий уход за
инфузионной системой, должен быть знаком с последствиями ин-
фицирования системы и мерами его профилактики [60, 63]. По
возможности инфузионная система должна быть изолированной,
и это обязательное условие, если она применяется для паренте-
рального питания [43]. Следует избегать брать кровь из системы,
вводить в нее лекарства, использовать запорные краники для
выполнения инъекций [П, 64, 65]. Жидкости нужно вводить с
постоянной скоростью, избегая периодов прекращения инфузий,
течение которых могут образовываться тромбы. Рекомендуется
применять инфузионные дозирующие насосы, особенно при вве-
дении вязких жидкостей с небольшой скоростью, а также при
инфузиях через катетеры малого диаметра у детей [12].
Добавки к жидкостям для внутривенного введения. Жидкос-
ти для внутривенного введения и любые добавки к ним должны
быть приготовлены в фармакологических лабораториях в асеп-
тических условиях [32, 47, 66]. При необходимости добавления
препаратов вне аптеки обязательно тщательное соблюдение пра-
вил асептики.
Замена инфузионной системы. Согласно принятым в настоя-
щее время правилам проведения полного парентерального пи-
тания, замена инфузионной системы производится каждые 24 ч
[11,44,45,57].
Бактериальные фильтры. Бактериальные фильтры устанав-
ливают между инфузионной системой и катетером с целью за-
держки бактерий и грибов, которые могут попасть в систему.
Фильтры с диаметром пор 0,45 мкм задерживают бактерии в те-
чение по меньшей мере 6 ч; фильтры с диаметром пор 0,22 мкм
задерживают все бактерии, но при их использовании необходи-
мы инфузионные насосы [67]. Бактериальные фильтры применя-
ются уже в течение нескольких лет, однако пока нет убедитель-
ных доказательств, что при этом снижается частота возникнове-
ния связанной с инфузией септицемии у больных, получающих
полное парентеральное питание [68]. Есть данные о большей
частоте случаев сепсиса у больных при использовании бакте-
риальных фильтров, что связывается с более частой необходи-
мостью манипуляций с системой при закупорке или смене
фильтров [65]. Бактериальные фильтры постоянно совершен-
ствуются, поэтому имеет смысл быть в курсе новых разработок.
Гепаринизация. Для профилактики образования кровяного
сгустка на конце катетера и, следовательно, уменьшения вероят-
ности септических осложнений, что особенно актуально во вре-
мя длительного парентерального питания, применяют небольшие
Дозы гепарина (1 ЕД на 1 мл инфузируемого раствора) [69, 70].
Гепарин препятствует образованию пленки фибрина на стенках
катетера и, следовательно, созданию условий для роста бак-
терий.
Бактериологический контроль. Необходимости в рутинном
бактериологическом контроле места введения катетера, инфузи-
онной системы и инфузируемых растворов нет, и это связано с
Риском инфицирования системы. Тем не менее, если у больного
имеются признаки инфекции, необходимы консультация клини-
ческого бактериолога и бактериологическое исследование. Про-
изводят посевы инфузируемых растворов, крови пациента, а
также с поверхности кожи в месте введения катетера и с катете-
ра, если его удаляют. Не следует упускать из виду другие воз-
можные источники инфекции, например, мочеполовой тракт.
ВВЕДЕНИЕ ПЛАВАЮЩЕГО КАТЕТЕРА (СВАН-ГАНСА)
Плавающий катетер с баллоном на конце, который внедри-
ли в клиническую практику Swan и Ganz [71] в 1970 г., позво-
ляет выполнить катетеризацию легочной артерии и измерить в
ней давление при отсутствии опыта подобных манипуляций и
без рентгенологического контроля, необходимых при использо-
вании других методов катетеризации. В дальнейшем катетер
Сван—Ганса был приспособлен для измерения сердечного выб-
роса методом терморазведения [72], для электрокардиостиму-
ляции [73], внутрисердечной электрокардиографии [74, 75],
легочной ангиографии [76], и в настоящее время он широко при-
меняется в клинической практике [77]. Наиболее распростра-
ненными показаниями к применению катетера Сван — Ганса
являются длительное мониторное наблюдение за гемодинамикой
при осложненном инфаркте миокарда, восстановление жидкост-
ного баланса при некардиогенном отеке легких и после опера-
ций с искусственным кровообращением, а также оценка эффек-
тивности искусственной вентиляции легких, применения препара-
тов, влияющих на сосудистый тонус, гемодиализа и вспомога-
тельного кровообращения [77].