НАРУШЕНИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА 1 страница
Содержание
Введение .12
Часть I ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ . 17
Глава 1 Атрофия мышц кисти .18
Односторонняя . 19
Двусторонняя .24
Глава 2 Нейрогенная дисфагия .26
Мышечный уровень .28
Невральный уровень .29
Односторонние повреждения .29
Двусторонние поражения .29
Ядерный уровень .30
Односторонние повреждения .30
Двусторонние повреждения
(бульбарный паралич) .31
Надъядерный уровень
(псевдобульбарный паралич) .32
Психогенная дисфагия .33
Глава 3 Вынужденное положение головы
и синдром «свисающей головы» .34
Глава 4 Миотонический синдром .43
Глава 5 Мышечная слабость .51
Гемипарез (гемиплегия) .51
— внезапно развившийся
или очень быстро прогрессирующий .52
— подострый или медленно развивающийся .55 Генерализованная слабость .57
— с постепенным началом и медленным
прогрессированием .58
— острая и быстро прогрессирующая
генерализованная слабость .59
— интермиттирующая или рецидивирующая
общая слабость .60
Мышечная слабость проксимальная .61
Нижний спастический парапарез .67
Симметричная преимущественно дистальная
слабость (спастический или вялый парез)
в ногах ............................. 77
Симметричная преимущественно
проксимальная слабость в ногах .80
Односторонняя локальная слабость мышц ног .81
Глава 6 Мышечные контрактуры нейрогенные .83
Глава 7 Наклон туловища вперёд .86
Перманентный и прогрессирующий
наклон туловища вперёд .87
Транзиторные эпизодические и повторяющиеся
наклоны туловища вперёд .88
Глава 8 Нарушения мышечного тонуса .91
Глава 9 Нарушения походки (дисбазия) .98
Глава 10 «Свисающая кисть» .115
Периферического происхождения .115
Центрального происхождения .117
Глава 11 «Свисающая стопа» .118
Двусторонняя: .118
— хроническая .118
—острая .119
Односторонняя: . 120
— периферического происхождения .121
— центрального происхождения . 124
Глава 12 Симметричная арефлексия .125
Глава 13 Синдром БАС .130
Глава 14 Слабость при выполнении физической нагрузки
(патологическая мышечная утомляемость) .141
Глава 15 Фасцикуляции .150
Таблицы: □ Корешковая иннервация некоторых мышц .154
□ Некоторые необычные двигательные феномены . 154
□ Радикулопатия как причина слабости
в мышцах конечности .155
□ Синдромы гиперактивности двигательных
единиц .156
Часть П БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ .157
Глава 1 Боли в области плечевого пояса
и проксимальных отделах руки .158
Острое начало .158
Постепенное начало . 163
Глава 2 Боли в спине и ноге........................................................... 167
Боль в спине и ноге в зависимости
от источников боли . 168
Болевой синдром в спине и ноге
в зависимости от его топографии .181
Глава 3 Боли и парестезии в области языка
(глоссалгия) . 184
Глава 4 Головные боли . 187
Глава 5 Лицевые боли .207
Глава 6 Миалгический синдром .216
Диффузные (генерализованные) боли .217
Местные (локализованные) боли .221
Глава 7 Нейрогенные абдоминалгии .222
Таблицы: □ Нейрогенные торакалгии .227
Часть Ш ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ СИНДРОМЫ .229
Глава 1 Акинетико-ригидный синдром .230
Глава 2 Гиперкинетические синдромы .240
Баллизм .240
Дистония .241
Миоклонус .246
Тики .264
Тремор .270
Хорея .276
Лицевые гиперкинезы .282
Пароксизмальные дискинезии .301
Глава 3 Синдром прогрессирующей
миоклонус-эпилепсии .307
Глава 4 Сочетание пирамидного
и экстрапирамидного синдромов .314
Таблицы: □ Гипомимия .322
□ Сочетание психогенных и органических
гиперкинезов (характерные клинические
особенности) .322
Часть IV ЗРИТЕЛЬНЫЕ, ЗРАЧКОВЫЕ И
ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ .323
Глава 1 Нарушения зрения .324
Острое ухудшение зрения .324
— на оба глаза 324
— на один глаз .326 Медленно прогрессирующее ухудшение зрения .328
— на один глаз .329
— на оба глаза .331 Транзиторные нарушения зрения: .334
— на один глаз .334
— на оба глаза .334
Глава 2 Зрачковые нарушения .335
Нарушение равенства зрачков — анизокория .335
Нарушения размера зрачков: .337
— двустороннее расширение зрачков (мидриаз) .337
— двустороннее сужение зрачков (миоз) .338
— односторонний мидриаз .338
— односторонний миоз .339
— доброкачественная центральная
анизокория .339
Нарушения формы и положения
одного или обоих зрачков .339
Нарушения зрачковых реакций .340
Особые формы зрачковых нарушений .340
Зрачки Арджил-Робертсона .341
Некоторые зрачковые феномены
у больных в коме .341
Глава 3 Зрачковые нарушения и арефлексия .343
Глава 4 Глазодвигательные расстройства .346
Нарушения движений глаз без двоения .346
Нарушения движений глаз с двоением 351
Поражение глазодвигательного нерва .357
Поражение отводящего нерва .359
Поражение блокового нерва .361
Офтальмоплегия (офтальмопарез) .364
— Острый паралич наружных глазо-
двигательных мышц (острая
офтальмоплегия или офтальмопарез
с одной стороны и с двух сторон) .370
— Прогрессирующая наружная
офтальмоплегия .372
— Межъядерная офтальмоплегия .375 Нарушения взора: .377
— содружественные параличи взора .381
— несодружественные параличи взора ............... 384
— синдромы спонтанных ритмических
взоровых расстройств .386
— врождённая окуломоторная апраксия .389
Птоз .390
Птоз как односторонний
или двусторонний симптом .390
Птоз как симптом поражения
разных уровней нервной системы
и мышц .395
Ретракция века и отставание века .396
Таблицы: □ Заболевания, протекающие с вовлечением
сетчатки и центральной нервной системы .398
□ Конвергентное косоглазие .398
□ Монокулярный нистагм .399
Часть V СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
МОЗГОВЫХ СИСТЕМ, СТРУКТУР
ИЛИ УРОВНЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
(«ТОПИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ») .401
Глава 1 Внутричерепной гипертензии синдром и
синдромы вклинения .402
Глава 2 Неврологические синдромы повреждений
мозгового ствола и альтернирующие синдромы .408
Синдромы повреждений продолговатого мозга .409
Синдромы повреждений варолиева моста .412
Синдром универсальной диссоциированной
анестезии .415
Синдромы повреждений мезенцефалона .415
Глава 3 Менингеальный синдром .419
Глава 4 Миелопатия хроническая .423
Глава 5 Миопатический синдром .432
Глава 6 Мозжечковая атаксия .442
Классификация мозжечковой атаксии,
основанная на особенностях её течения .442
Этиологическая классификация
мозжечковой атаксии .451
Некоторые клинические маркёры заболеваний .453 Глава 7 Синдромы локальных повреждений
больших полушарий головного мозга .456
Затылочная доля 460
Височная доля .463
Теменная доля .468
Лобная доля .473
Повреждения мозолистого тела .478
Глава 8 Синдромы нарушений бульбарных функций .480
Бульбарный синдром .480
Псевдобульбарный синдром .486
Глава 9 Синдром поперечного поражения
спинного мозга .491
Глава 10 Полинейропатии .497
Некоторые важные клинические маркёры
отдельных этиологических типов
полинейропатии .499
Основные полинейропатические синдромы .503
Таблицы: □ Диагностические критерии ОВДП
(синдрома Гийена-Барре) .507
□ Диагностические критерии хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) .508
□ Ишемические таламические повреждения .509
□ Кальцификация базальных ганглиев .510
□ Основные туннельные синдромы .511
□ Сосудистые синдромы спинного мозга .512
□ Спонтанные внутримозговые кровоизлияния разной локализации .514
□ Церебральные атрофии .518
Часть VI СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
НЕКОТОРЫХ КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ .519
Глава 1 Множественные краниальные нейропатии .520
Двустороннее поражение
краниальных нервов .520
Одностороннее множественное поражение
краниальных нервов .523
Глава 2 Слабость мимических мышц .533
Односторонняя (+ рецидивирующая) .533
Двусторонняя (diplegia facialis)......................................... 538
Часть VH СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ,
РЕЧИ И КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА .543
Глава 1 Внезапная утрата речи .544
Глава 2 Гиперсомния .549
Глава 3 Деменция .554
Глава 4 Дизартрия .566
Дизартрия — как симптом поражения
разных уровней нервной системы .567
Дизартрия — как ранний симптом
неврологических заболеваний .568
Дизартрия как побочный эффект
лекарств (ятрогенная) .568
Глава 5 Мутизм .569
Глава 6 Нарушения сознания .573
Внезапная потеря сознания .573
Острое состояние спутанности .580
Прогрессирующее помрачение сознания .585
Таблицы: □ Афазия без гемипареза .592
□ Коматозное состояние .592
□ Шкала комы Глазго .594
□ Синдромы апраксии .594
□ Синдромы речевых нарушений .595
□ Синдромы психомоторной заторможенности .595
Часть УШ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,
ИНФЕКЦИЯХ И ИНТОКСИКАЦИЯХ .597
Глава 1 Беременность .598
Глава 2 Гипертиреоз .607
Глава 3 Гипоксическая энцефалопатия
(постгипоксические неврологические
синдромы) .612
Глава 4 Гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз .616
Глава 5 Гипотиреоз .619
Глава 6 Инсульт в молодом возрасте .624
Глава 7 Неврологические осложнения
терапии кортикостероидами 630
Глава 8 Неврологические осложнения
химиотерапии .632
Глава 9 Неврологические синдромы
заболеваний надпочечников .635
Глава 10 Неврологические синдромы инсулиномы .639
Глава 11 Неврологические синдромы
системной красной волчанки .642
Глава 12 Общий наркоз .646
Глава 13 Отёчный синдром .649
Глава 14 Паранеопластические синдромы .654
Глава 15 Сахарный диабет .660
Глава 16 Синдромы алкогольного поражения
нервной системы .667
Глава 17 Синдромы нейросифилиса .674
Таблицы: □ Антифосфолипидный синдром .679
□ Вирусный гепатит .680
□ Заболевания, которые клинически и по МРТ-картине могут быть
похожими на рассеянный склероз .681
□ Инфекционный эндокардит .681
□ Классификация церебральных васкулитов .682
□ Неврологические осложнения мануальной терапии .683
□ «Нейрокожные» синдромы (факоматозы) .683
□ Нейролептические синдромы .685
□ Туберкулёз .685
□ Саркоидоз .686
□ Церебральный артериит .687
Часть IX НЕКОТОРЫЕ ПРЕХОДЯЩИЕ
(ОБЫЧНО РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ) ИЛИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА .689
Глава 1 Внезапное падение
(с потерей сознания или без неё) .690
Глава 2 Головокружение .695
Системное (вестибулярное) головокружение............... 697
Несистемное головокружение в картине
липотимического состояния .700
Головокружение смешанного или
неопределённого характера .701
Головокружение психогенного характера .702
Глава 3 Крампи .705
Глава 4 Первый эпилептический припадок
у взрослого .711
Глава 5 Приступы обездвиженности и застывания .716
Глава 6 Синдром беспокойных ног .721
Глава 7 Стартл-синдром .724
Глава 8 «Судорожный» приступ
(или приступ насильственных движений) .727
Глава 9 Транзиторные расстройства
(двигательные, чувствительные, сознания) .738
Эпизоды насильственных движений .739
Эпизоды преходящих парезов .744
Эпизоды преходящих чувствительных
нарушений .751
Эпизоды потери (нарушения) сознания .753
Таблицы: □ Парасомнии .760
Часть X ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ЭНДОКРИННЫЕ
СИНДРОМЫ .761
Глава 1 Вегетативные кризы .762
Глава 2 Гипоталамический синдром .767
Семиотика (основные клинические проявления)
гипоталямо-гипофизарной дисфункции .767
Клинические синдромы при повреждениях
различных областей гипоталамуса
или гипофиза .769
Глава 3 Горнера синдром .782
Глава 4 Нейрогенная гипертермия .790
Глава 5 Нейрогенный мочевой пузырь .796
Глава 6 Синдром периферической вегетативной
недостаточности (ПВН) .801
Таблицы: □ Феномен Рейно .805
□ Диагностические критерии .......................................... 805
ВВЕДЕНИЕ
Наша книга посвящена неврологическим синдромам, которые можно фигурально определить как «хлеб» клинической неврологии. Здесь надо вспомнить о трёх классических вопросах неврологии: что?, где?, почему? Порядок их не должен меняться, именно в такой последовательности мы решаем (а точнее должны решать) диагностические проблемы; так должен быть построен алгоритм нашего поиска сущности заболеваний нервной системы. Итак, первый вопрос «что».Ведущую роль при ответе на него имеет распознавание неврологических синдромов. Слово «синдром» обозначается в греческом языке как «стечение» или «соединение».Обычно это устойчивая совокупность симптомов, исходя из чего вопрос «что» как бы состоит из двух частей: выявления симптомов и группировка в характерную совокупность,которая и обозначается как синдром. Расспрашивая и обследуя обратившегося к нам пациента, мы прежде всего определяем имеющиеся у него синдромы. К сожалению, наш многолетний клинический опыт говорит, что многими неврологами закономерная последовательность диагностического процесса усвоена не до конца. В этих случаях обсуждение больного может выглядеть достаточно хаотично, начинаясь с ответа на вопрос «где», то есть касаться локализации патологического процесса, а ещё чаще, перескакивая через вопросы «что» и «где», сразу решается вопрос о природе заболевания, делается попытка ответа на вопрос «почему», что должно являться заключительным этапом наших диагностических размышле-ний.Всё это нередко является причиной ошибочных выводов, так как исчерпывающая характеристика неврологического синдрома является обязательной для последующих рассуждений, которые и приводят нас к требуемой цели.
В настоящее время имеется очевидная тенденция к синдромальным описаниям в медицине. Так построены классические руководства Р. Хегглина и Т. Харрисона. Роберт Тейлор использует этот подход в известной книге «Трудный диагноз». Ещё в 1939 году крупный интернист М.П. Кончаловский написал: «Клиника отходит от неподвижной анатомической орга-нодиагностики в сторону формирования синдромов». В отечественной неврологии есть блестящий пример такого подхода, реализованный в книге М.Б. Кроля «Неврологические синдромы», на-
Введение + 13
писанной в 30-х годах прошлого века. Это особая книга, которая была настольным пособием для нескольких поколений российских неврологов.И не только российских, так как книга переведена на 6 языкови была известна во многих странах имеющих славные неврологические традиции. Уже в этом уникальность монографии. Но прежде всего она была замечательна по своему содержанию. Книги имеют свою ауру. Бывают такие, в которых ощущается ум и эрудиция автора и тебе понятно, что он всё прочёл и знает по излагаемой проблеме. И такие книги могут быть важными и полезными. Но есть и другие, хотя их меньше, когда в книге очевидно присутствует неповторимая личность автора. Михаил Борисович блестяще знал неврологическую литературу, но в каждом разделе он делится собственными наблюдениями и я всегда поражался клинической эрудиции автора, цепкостью и глубиной клинических наблюдений. Каждый из нас может рассказать о своих любимых книгах, когда речь идёт о художественной литературе. Специальные неврологические труды мы скорее оцениваем не эмоционально, а рационально по их полезности для повседневной работы. Всё это так, но всё же у меня есть любимые неврологические книги. Помимо кролевских синдромов это «Пути и центры нервной системы» Александра Михайловича Гринштейна, неповторимые клинические лекции Сергея Николаевича Давиденкова, монографии (их немного) Николая Васильевича Коновалова. Замечательно, что у моего поколения были такие учителя.
Единого подхода к классификации неврологических синдромов нет, а при попытках создать её возникают значительные трудности. Поэтому предлагаемая нами рубрификация является рабочей попыткой и не претендует на законченность. Скорее мы призываем к совместному обдумыванию. Удаётся выделить четыре подхода для группировки неврологических синдромов. Первый обозначим как топический. Внутри него имеются синдромы поражения долей мозга (лобной, височной, теменной, затылочной), таламический, альтернирующие стволовые, поперечного и половинного поражения спинного мозга, краниальных и других периферических нервов. Второй можно определить как системный. В него включаются двигательные, чувствительные (сенсорные), когнитивные, вегетативные,нейроэндокринные синдромы. Третий тип синдромов определяется по ведущим клиническим проявлениям и может быть определён как клинический. Это це
фалгический, дорсалгический, эпилептический, миопатический, миотонический, астенический синдромы. И, наконец, можно выделитьсиндромы по общности их этиологического фактора. Это неврологические синдромы при сахарном диабете, болезнях крови, «системных» заболеваниях, соматической патологии. Естественно, что мы привели лишь примеры и список синдромов в каждом разделе можно продолжить.
Количество описанных в медицине синдромов очень велико. Имеются цифры, говорящие о более чем 1500 синдромов. Мне эти данные кажутся заниженными. Очевидно одно — клиническая неврология является бесспорным лидером по числу известных синдромов, что вполне соответствует роли нервной системы, сложности её строения, представленности во всех анатомических образованиях организма, участию в патофизиологических механизмах всех болезней человека. Очевидно, и мы уже писали об этом, что синдром является закономерной совокупностью симптомов. Менее очевидно врачам взаимотношение понятий синдром и симптомокомплекс. Нам кажется, что симптомокомплекс является сжатым изложением клинической сущности заболевания. Так, характерным симптомокомплексом для рассеянного склероза является сочетание пирамидного и атактического синдромов, для бокового амиотрофического склероза сочетание синдромов поражения верхнего и нижнего мотонейронов, для различных форм хореи присутствие гиперкинетического и гипотонического синдромов. Однако характерный симптомокомплекс может выступить как синдром многих заболеваний. Так акине-тико-ригидный синдром типичное проявление паркинсонизма и в то же время может быть обнаружен при многих церебральных формах патологии.
Наша книга родилась не случайно. Очевидно, что она отражает повседневные потребности клинических неврологов и заполняет определённый вакуум в неврологической российской литературе, база которой в последние годы значительно расширяется. Около 10 лет на нашей кафедре мы проводим специальный цикл, который обозначен как «Неврологические синдромы» и включает в себя 60 основных синдромов. В связи с этим мы написали небольшую брошюру, в которой кратко они были охарактеризованы. В этом году (2002 г.) вышла из печати наша книга «Неврология для врачей общей практики», где описаны 30 неврологических синдромов наиболее часто встречающиеся в работе врачей
Введение ♦ 15
всех специальностей. Ну и наконец, книга, которую Вы держите в руках. Это прежде всего справочное издание, которое полезно врачу для повседневной деятельности. Обнаружив тот или иной синдром, врач сможет соотнести его с определённой топикой поражения и особенностью его проявлений при различных формах патологии. Таким образом присутствуют ответы на все основные вопросы, которые мы должны решить: что, где и почему. Некоторые материалы изложены нами в табличной форме. Книга является достаточно полной и в то же время изложена без деталей, которых может и не хватить. Важно, что определяется путь, ведущий к изучению специальной литературы, посвященной тому или иному заболеванию. Мы надеемся, что она послужит полезным ориентиром для диагностической работы практикующих неврологов.
Для удобства пользования книга разделена нами на части (Часть I «Двигательные синдромы»; Часть II «Болевые синдромы» и т.д.), внутри которых основные рубрики размещены по алфавиту.
Перечень соматических заболеваний, которые проявляются теми или иными неврологическими синдромами, представлен в книге наиболее часто встречающимися формами.
Книга не могла состояться без огромных усилий и редкостной неврологической эрудиции моего сотрудника профессора Валерия Леонидовича Голубева. В ней нашёл отражение наш многолетний неврологический и педагогический опыт, а также материалы современных зарубежных монографий, освещающих синдро-мологические аспекты неврологии. Остаётся пожелать, чтобы она была востребована. У книг имеются свои судьбы, пусть судьба этой книги будет счастливой, а она не потеряется в нарастающем потоке неврологической литературы.
Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор А.М.Вейн
Часть I
Двигательные синдромы
Глава 1
АТРОФИЯ МЫШЦ КИСТИ
Атрофия мышц (амиотрофия) кисти в практике врача-невролога встречается в виде вторичной (чаще) денервационной атрофии (вследствие нарушения её иннервации) и первичной (реже) атрофии, при которой функция двигательного нейрона в основном не страдает («миопатия»). В первом случае патологический процесс может иметь разную локализацию, начиная от мотонейронов в передних рогах спинного мозга (С7—С8, Д1—Д2), передних корешков, плечевого сплетения и кончая периферическими нервами и мышцами.
Один из возможных алгоритмов проведения дифференциального диагноза основан на учёте такого важного клинического признака, как односторонность или двусторонность клинических проявлений.
Основные причины атрофии мышц кисти:
I. Односторонняя:
1. Синдром запястного канала с поражением срединного нерва;
2. Нейропатия срединного нерва в области круглого пронатора; З.Нейропатия локтевого нерва (ульнарный синдром
запястья, синдром кубитального канала;
4. Нейропатия лучевого нерва (супинаторный синдром; туннельный синдром на верхней трети плеча);
5. Синдром лестничной мышцы со сдавлением верхней части сосудисто-нервного пучка;
6. Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром);
7. Синдром верхней грудной апертуры;
8. Плексопатии (другие);
9. Синдром Панкоста;
10. Боковой амиотрофический склероз (в дебюте заболевания);
11. Комплексный регионарный болевой синдром (синдром «плечо-кисть», «рефлекторная симпатическая дистрофия»);
12. Опухоль спинного мозга;
13. Сирингомиелия (в дебюте болезни);
14. Синдром гемипаркинсонизма-гемиатрофии.
II. Двусторонняя:
1. Боковой амиотрофический склероз;
2. Прогрессирующая спинальная амиотрофия дистальная;
3. Наследственная дистальная миопатия;
| 4. 5. 6. 7. 8. 9. |
Плексопатия (редко); Полинейропатия; Сирингомиелия; Синдром запястного канала; Травма спинного мозга; Опухоль спинного мозга.
I. Односторонняя
1. При синдроме запястного канала гипотрофия развивается в мышцах тенара (в мышцах возвышения большого пальца кисти) с их уплощением и ограничением объёма активных движений 1 пальца. Болезнь начинается с болей и парестезии в дистальных отделах руки (I—III, а иногда и все пальцы руки), а затем и гипе-стезии в области ладонной поверхности 1 пальца. Боли усиливаются в горизонтальном положении или при поднимании руки вверх. Двигательные нарушения (парез и атрофия) развиваются позже, спустя несколько месяцев или лет от начала заболевания. Характерен симтом Тинеля: при перкуссии молоточком в области запястного канала возникают парестезии в области иннервации срединного нерва. Аналогичные ощущения развиваются при пассивном максимальном разгибании (знак Фалена) или сгибании кисти, а также во время манжетного теста. Характерны вегетативные нарушения на кисти (акроцианоз, нарушения потоотделения), снижение скорости проведения по двигательным волокнам. Почти в половине всех случаев синдром запястного канала бывает двусторонним и, как правило, асимметричным.
Основные причины: травма (часто в виде профессионального перенапряжения при тяжёлом ручном труде), артроз лучезапяст-ного сустава, эндокринные нарушения (беременность, гипотиреоз, повышенная секреция СТГ при климаксе), рубцовые процессы, системные и метаболические (сахарный диабет) заболевания, опухоли, врождённый стеноз запястного канала. Атетоз и дистония при ДЦП — возможная (редкая) причина синдрома запястного канала.
Факторы, способствующие развитию синдрома запястного канала: ожирение, сахарный диабет, склеродермия, болезни щитовидной железы, системная красная волчанка, акромегалия, болезнь Педжета, мукополисахаридозы.
Дифференциальный диагноз. Синдром запястного канала иногда приходится дифференцировать с сенсорными парциальными эпилептическими припадками, ночной дизестезией, радикулопатией С v — С vm, синдромом лестничной мышцы. Синдрому запястного канала иногда сопутствуют те или иные вертеброгенные синдромы.
2. Нейропатия срединного нерва в области круглого про-
натора развивается в силу компрессии срединного нерва при его
прохождении через кольцо круглого пронатора. Наблюдаются па-
рестезии в кисти в области иннервации срединного нерва. В этой
же зоне развивается гипестезия и парез сгибателей пальцев и
мышц возвышения большого пальца (слабость оппозиции боль-
шого пальца, слабость его абдукции и парез сгибателей II—IV
пальцев). При перкуссии и надавливании в области круглого про-
натора характерна болезненность в этой области и парестезии в
пальцах. Гипотрофии развиваются в зоне иннервации срединно-
го нерва, в основном в области возвышения большого пальца.
3. Нейропатия локтевого нерва (ульнарный синдром
запястья; синдром кубитального канала) в большинстве случаев
связана с туннельным синдромом в области локтевого сустава
(компрессия нерва в кубитальном канале Муше) или в области
лучезапястного сустава (канал Гийона) и проявляется, помимо
атрофии в области IV—V пальцев (особенно в области гипо-
тенара),болями, гипестезией и парестезиями в ульнарных частях
кисти, характерным симптомом поколачивания.
Основные причины: травма, артриты, врождённые аномалии, опухоли. Иногда причина остаётся не выявленной.
4. Нейропатия лучевого нерва (супинаторный синдром; туннельный синдром на уровне спирального канала плеча) редко сопровождается заметными атрофиями. Компрессия лучевого нерва в спиральном канале обычно развивается при переломе плеча. Расстройства чувствительности часто отсутствуют. Типична локальная болезненность в зоне компрессии. Характерна «свисающая или падающая кисть». Может выявляться гипотрофия мышц тыла плеча и предплечья. При супинаторном синдроме характерны боли по тыльной поверхности предплечья, запястья и кисти; наблюдается слабость супинации предплечья, слабость разгибателей основных фаланг пальцев и парез отведения I пальца.
5. Синдром лестничной мышцы со сдавлением верхней или нижней части сосудисто-нервного пучка (вариант плексопатии) может сопровождаться гипотрофиями мышц гипотенара и, частично, тенара. Сдавливается первичный ствол сплетения между передней и средней лестничными мышцами и предлежащим 1 ребром. Боли и парестезии наблюдаются в области шеи, надплечья, плеча и по ульнарному краю предплечья и кисти. Характерна боль в ночное время и днём. Она усиливается при глубоком вдохе, при поворотах головы в сторону поражения и при наклоне головы в здоровую сторону, при отведениях руки. Наблюдается отёчность и припухлость в надключичной области; болезненность при паль
пации напряжённой передней лестничной мышцы.Характерно ослабление (или исчезновение) пульса на a. radialis больной руки при поворотах головы и глубоком вдохе.
6. Синдром малой грудной мышцы также может вызывать компрессию плечевого сплетения (вариант плексопатии) под сухожилием малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром). Наблюдаются боли по передневерхней поверхности грудной клетки и в руке; ослабление пульса при закладывании руки за голову. Болезненность при пальпации малой грудной мышцы. Могут быть двигательные, вегетативные и трофические нарушения. Выраженные атрофии наблюдаются редко.