В ОБЛАСТИ ЯЗЫКА (ГЛОССАЛГИЯ)
Жалобы на боли и парестезии в языке (зуд, онемение, саднение, распирание, жжение и т.п.) нередко встречаются среди больных неврологического и соматического профиля. Неврологическое обследование редко выявляет доказательные чувствительные (и двигательные) нарушения. Полезно обращать внимание на односторонний или двусторонний характер парестезии и на болезни желудочно-кишечного тракта.
I. Односторонние (повреждение язычного нерва):
1. Ятрогенное повреждение;
2. Ограниченный неопластический или воспалительный процесс задней боковой области ротовой полости;
II. Двусторонние:
1. Психогенная боль;
2. Карцинома верхней части гортани и связанные с ней состояния;
3. Пернициозная анемия.
I. ОДНОСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ (ПОВРЕЖДЕНИЕ ЯЗЫЧНОГО НЕРВА)
Сенсорные нарушения в одной половине языка являются показателем поражения язычного нерва, который является одной из самых больших ветвей нижнечелюстного нерва, третьей ветви тройничного нерва. Язычный нерв иннервирует передние две трети языка, но необходимо всегда проверять чувствительность и на задней трети языка, иннервируемой глоссофарингеальным нервом.
Боль обычно не носит особенностей тригеминальной невралгии, а имеет более длительный и менее интенсивный характер. Как правило, движение или чувствительная стимуляция не являются триггерами. Часто боль имеет жгучий характер. Некоторые пациенты испытывают снижение вкусовых ощущений. Ощущения на другой половине языка и на слизистой ротовой полости сохранены.
Важным является установление того, что чувствительные нарушения ограничены только языком и не распространяются на область, иннервируемую нижним альвеолярным нервом. Эта об
ласть включает зубы нижней челюсти и слизистую оболочку нижних отделов ротовой полости. В этом случае место повреждения следует искать латерально в ротовой полости, рядом с углом нижней челюсти.
1. Ятрогенные повреждения. Наиболее часто причиной ятрогенного повреждения являются случаи удаления второго и, особенно, третьего коренного зуба. Иногда нерв повреждается вследствие остеотомии или похожих хирургических процедур, или надреза сублингвального абсцесса.
2. Ограниченный неопластический или воспалительный процесс задней боковой области ротовой полости. Воспалительный процесс может повреждать нерв вследствие сдавления или токсического поражения, нерв также может повреждаться опухолью.
II. ДВУСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ
1. Психогенная боль. В случае двустороннего онемения
или жгучей боли в языке без нарушения вкусовых ощущений, на-
иболее часто ставится диагноз психогенной боли. Для объяснения
анатомической причины этой боли трудно представить патологи-
ческий процесс с симметричной локализацией в ротовой полости,
тесно сопряженный с углом нижней челюсти, а когда такой пато-
логический процесс все-таки случается, в клинической картине
лидирует снижение вкусовых ощущений. У пациентов с психо-
генными расстройствами часто нет снижения настроения. Напро-
тив, они могут демонстрировать эмоциональную активность и от-
рицать эмоциональные проблемы. Характерным является сниже-
ние или полное исчезновение симптомов во время еды.
Часто выявляется склонность к тревожно-ипохондрическим расстройствам на фоне той или иной дисфункции органов желудочно-кишечного тракта.
Заподозренный диагноз подтверждается облегчением симптомов вследствие приема антидепрессантов, нейролептиков и лечения с помощью психотерапии.
Sсм. также раздел «Лицевые боли».
2. Карцинома верхней части гортани и связанные с ней
состояния. Однако не стоит сильно полагаться на этот эффект
препаратов, так как даже чувствительные симптомы органическо-
го происхождения могут редуцироваться под их воздействием. Та-
ким образом, целесообразно полностью обследовать таких боль-
ных с визуализацией верхней части гортани, основания черепа,
так как у некоторых пациентов возможно развитие симптомов по-
ражения нижнечелюстной ветви тройничного нерва, которые не
были обнаружены при предыдущем обследовании.
3. Пернициозная анемия. В редких случаях жгучая боль в языке может быть лидирующим симптомом пернициозной анемии. Факт, что это состояние становится более или менее редким, может быть связан с широко распространенным парентеральным назначением препаратов, содержащих более, чем ежедневную потребность витамина В12. Эти препараты ошибочно назначают при болях различного происхождения. И таким образом происходит непроизвольное лечение лежащего в основе заболевания недостатка витамина В12.
Диагноз основывается на проведении серологических тестов, включающих определение уровня витамина В12 в сыворотке крови, определении абсорбции витамина в желудочно-кишечном тракте и исследовании под микроскопом костного мозга. Нередко изменяется и внешний вид языка («ошпаренный язык», «лакированный язык»).
Глава 4
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
Обилие причин и клинических форм цефалгического синдрома затрудняют его быструю этиологическую идентификацию. Здесь кратко изложены основные критерии клинической диагностики головных болей, основанные на их последней международной классификации.
Основные формы головной боли:
1. Мигрень без ауры.
2. Мигрень с аурой:
гемиплегическая мигрень и (или) афатическая; базилярная мигрень; синдром Алисы в стране чудес; мигренозная аура без головной боли.
3. Офтальмоплегическая мигрень.
4. Ретинальная мигрень.
5. Осложнённая мигрень:
мигренозный статус; мигренозный инфаркт.
6. Пучковая головная боль.
7. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ).
8. Головные боли, связанные с воздействием определённых физических факторов (физическая нагрузка, кашель, коитус, внешнее сдавление, холодовая головная боль).
9. Головные боли, связанные с гормональными флюктуациями (цефалгии, приуроченные к беременности,менопаузе, менструации, применению оральных контрацептивов).
10. Психогенные головные боли.
11. Головные боли напряжения (ГБН).
12. Цервикогенные головные боли.
13. Головные боли, связанные с сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, артериосклероз, васкулиты).
14. Головные боли при несосудистых внутричерепных заболеваниях.
15. Головные боли, связанные с приемом лекарств, в том числе абузусные.
16. Головные боли при метаболических расстройствах.
17. Головные боли, связанные с заболеваниями черепа,
глаз, ушей, носа, нижней челюсти и других краниальных структур.
18. Краниальные невралгии.
19. Идиопатическая колющая боль.
20. Хроническая ежедневная головная боль.
21. Гипнические головные боли.
22. Головные боли при ЧМТ и посткоммоционном синдроме.
23. Неклассифицируемые головные боли.
1. Мигрень без ауры (простая мигрень)
Основные диагностические критерии мигрени без ауры:
1. У больного должно быть по крайней мере пять приступов головной боли продолжительностью от 4 до 72 часов.
2. Головная боль должна иметь по крайней мере две из нижеперечисленных характеристик:
односторонняя локализация; пульсирующий характер;
средняя или выраженная интенсивность (препятствующая выполнению привычной ежедневной деятельности); усиление головной боли при обычной физической нагрузке или ходьбе.
3. Должен быть по крайней мере один из следующих симп-
томов во время головной боли:
тошнота и (или) рвота; фотофобия или фонофобия.
4. Неврологический статус без отклонений от нормы,
а обследование не выявляет органического заболевания,
которое может вызвать головную боль.
Большинство больных указывает на те или иные факторы, провоцирующие мигренозные атаки: эмоциональный стресс, особенности диеты (зрелый сыр, шоколад, алкоголь), физические стимулы (яркий или мелькающий свет, запах, сигаретный дым, автомобильные выхлопные газы, изменения атмосферного давления), изменения в гормональном профиле (менструация, беременность, оральные контрацептивы), недостаток сна или его избыток, нерегулярный приём пищи, введение некоторых препаратов (нитроглицерин, резерпин).
Дифференциальный диагноз проводится с головной болью напряжения (ГБН) и кластерной головной болью (описание их диагностических критериев см. ниже).
2. Мигрень с типичной аурой (классическая мигрень)
Основные диагностические критерии мигрени с аурой:
1. У больного должно быть по крайней мере две мигреноз-ные атаки.
2. Аура должна иметь по крайней мере три из нижеперечисленных характеристик:
полная обратимость и указание на фокальную церебральную (корковую или стволовую) дисфункцию с постепенным (более 4 мин) началом и градуальным развитием; продолжительность ауры менее 60 минут; головная боль начинается вслед за аурой через любой интервал времени в пределах 60 минут (она может также возникать перед аурой или одновременно с ней.).
3. Неврологический статус без отклонений от нормы,
а обследование не выявляет органическое заболевание, которое может вызвать головную боль.
Провоцирующие факторы и дифференциальный диагноз такие же как при мигрени без ауры (см. выше).
Самым частым вариантом типичной ауры являются зрительные расстройства (сверкающие зигзаги, точки, шары, вспышки, нарушения поля зрения), но не преходящей слепоты.
Редким исключением является мигрень с длительной аурой (более 1 часа, но менее недели); при этом КТ или МРТ не выявляет очагового поражения мозга. Как правило, такие приступы отмечаются на фоне мигренозных атак с типичной аурой.
Гемиплегическая и (или) афатическая мигрень встречается в форме семейного и несемейного варианта и проявляется эпизодами гемипареза или гемиплегии (реже — парезом лица и руки). Двигательный дефект нарастает медленно и распространяется по типу «марша». В большинстве случаев двигательные симптомы сопровождаются гомолатеральными сенсорными расстройствами, особенно хейро-оральной локализации, распространяющимися также по типу «марша». Редко гемипарез может чередоваться от одной стороны тела к другой даже в пределах одной атаки. Возможны миоклонические подёргивания (редко). Типичны зрительные расстройства в форме гемианопсии или типичной зрительной ауры. Если развивается афазия, то она чаще бывает моторной, чем сенсорной. Эти неврологические симптомы длятся
от нескольких минут до 1 часа, после чего развивается тяжёлая пульсирующая головная боль, захватывающая половину или всю голову. Головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, фотофобией или фонофобией. В некоторых случаях аура может персисти-ровать в течение всей фазы головной боли. Описаны такие необычные проявления тяжёлой гемиплегической мигрени как лихорадка, сонливость, спутанность и кома, которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.
Семейные формы могут сочетаться с пигментным ретинитом, нейросенсорной тугоухостью, тремором и глазодвигательными нарушениями (эти неврологические знаки перманентны и не имеют отношения к мигренозным атакам). Гемиплегическая мигрень описана как составная часть других наследственных заболеваний (МЕЛАС, ЦАДАСИЛ {CADASIL — Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Leucoencephalopathy}).
Осложнения гемиплегической мигрени, хотя и редки, но могут быть достаточно серьёзными. Инсульт, индуцированный мигренью, встречается, когда типичная мигренозная аура с гемипаре-зом персистирует после мигренозной атаки, а нейровизуализация обнаруживает инфаркт мозга, объясняющий наблюдаемый неврологический дефицит. В редких случаях тяжёлые атаки гемиплегической мигрени могут приводить к персистирующей неврологической микросимптоматике, которая нарастает с каждой атакой до грубого мультифокального неврологического дефицита и даже деменции.
Дифференциальный диагноз гемиплегической мигрени проводят с ишемическим инсультом, транзиторными ишемическими атаками (особенно при появлении гемиплегической мигрени в позднем возрасте), антифосфолипидным синдромом, субарахнои-дальным кровоизлиянием, а также такими формами как МЕЛАС и ЦАДАСИЛ. Гемиплегическая мигрень описана при системной красной волчанке и представляет в этом случае скорее всего «симптоматическую» мигрень.
Базилярная мигрень. Диагностические критерии базиляр-ной мигрени аналогичны общим критериям диагностики мигрени с аурой (см. выше), но включают также два или более симптомов из нижеперечисленных: зрительные симптомы в обоих височных или назальных полях зрения, дизартрия, головокружение, звон в ушах, снижение слуха, двоение, атаксия, двусторонние парестезии, двусторонний парез и снижение уровня сознания.
Болезнь начинается во второй или третьей декаде жизни и может сочетаться с другими формами мигрени. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Провоцирующие факторы такие же как при других формах мигрени. В большинстве случаев аура длится
от 5 до 60 минут, но иногда может продолжаться до 3-х дней. Нарушения сознания могут напоминать сон, из которого больного легко вывести внешними стимулами; редко развивается ступор и пролонгированная кома. Другие формы нарушения сознания включают амнезию и обморок. Дроп-атаки с кратковременным нарушением сознания также описаны в качестве редкого симптома. Возможны эпилептические припадки, следующие за мигре-нозной аурой. Головные боли почти у всех больных имеют затылочную локализацию, пульсирующий («бьющий») характер, сопровождаются тошнотой и рвотой. Необычными проявлениями являются односторонний характер боли или локализация её в передних отделах головы. Фотофобия и фонофобия обнаруживаются примерно в 30 — 50 % случаев. Как и при других формах мигрени здесь также иногда могут встречаться симптомы ауры без головной боли.
Дифференциальный диагноз базилярной мигрени проводят с ишемическим инсультом в бассейне базилярной артерии, задней мозговой артерии, транзиторными ишемическими атаками в вер-тебрально-базилярном сосудистом бассейне. Необходимо исключать антифосфолипидный синдром, кровоизлияние в ствол мозга, субарахноидальное кровоизлияние, артериовенозную мальформа-цию в области затылочной коры, иногда — менингоэнцефалит, компрессионные поражения мозга в области краниоцеребрально-го перехода и рассеянный склероз. Базилярная мигрень также описана при синдромах ЦАДАСИЛ и ME Л АС.
Синдром Алисы в стране чудес характеризуется явлениями деперсонализации, дереализации (с искажением представлений о пространстве и времени), зрительными иллюзиями, псевдогаллюцинациями, метаморфопсиями. Предположительно этот синдром может быть аурой мигрени в редких случаях и появляется до, во время, после приступа цефалгии или без неё.
Мигренозная аура без головной боли (мигренозные эквиваленты позднего возраста, ацефалгическая мигрень) обычно начинается в зрелом возрасте и чаще наблюдается у мужчин. Проявляется преходящими зрительными («туман», «волны», «туннельное зрение», гомонимная гемианопсия, микропсия, скотомы, феномен «короны», сложные зрительные галлюцинации и др.), сенсорными, двигательными или поведенческими нарушениями, идентичными ауре при классической мигрени (мигрени с аурой), но без последующей головной боли. Длительность ауры 20—30 минут.
Дифференциальный диагноз требует тщательного исключения инфаркта мозга, транзиторных ишемических атак, гипоглике-мических эпизодов, височного артериита. Эта редкая форма трудна для диагностики и часто является «диагнозом исключения».
Диагноз облегчается в случае смены ацефалгической мигрени типичными приступами мигрени с аурой.
NB:* Некоторыми авторами выделяются мигренозные эквиваленты детского возраста: циклическая рвота младенцев; альтернирующая гемиплегия младенцев; доброкачественное пароксизмальное головокружение; дисфреническая мигрень (аффективные нарушения, расстройства поведения с агрессивностью, иногда — головная боль); синдром «Алисы в стране чудес»; абдоминальная мигрень.
Среди вариантов мигрени с аурой у детей дополнительно (помимо описанных у взрослых) выделяют: острую конфузион-ную мигрень (мигрень со спутанностью сознания), мигренозный ступор и транзиторную глобальную амнезию, абдоминальную мигрень.
Дифференциальный диагноз мигрени у детей: мигренеподоб-ные головные боли у детей описаны при таких заболеваниях как опухоль мозга, сосудистые мальформации, гидроцефалия, pseudotumor cerebri, системные воспалительные заболевания типа красной волчанки, MELAS, комплексные парциальные эпилептические припадки.
3. Офтальмоплегическая мигрень
Офтальмоплегическая мигрень может начинаться в любом возрасте, но чаще всего — в младенческом и детском (моложе 12 лет). Она может протекать в виде единственного эпизода или, что более типично, повторными (иногда еженедельными) атаками офтальмоплегии. Головная боль односторонняя и наблюдается на стороне офтальмоплегии. Сторона головной боли может иногда чередоваться, но двусторонняя офтальмоплегия встречается исключительно редко. Фаза головной боли может предшествовать офтальмоплегии за несколько дней или начинается вместе последней. Офтальмоплегия обычно полная, но может быть и парциальной. Наблюдается вовлечение зрачка (мидриаз), но иногда зрачок остаётся сохранным.
Диагностические критерии:
1. Должно быть по крайней мере 2 типичных приступа.
2. Головная боль сопровождается парезом одного или более глазодвигательных нервов (III, IV, VI краниальные нервы).
3. Исключены параселлярные повреждения.
Описаны эпизоды безболевой офтальмоплегии у детей в качестве ацефальгического варианта мигрени.
Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Толосы-Ханта (Tolosa-Hant), параселлярной опухолью, апоплексией гипофиза. Необходимо исключать грануломатоз Вегенера, орбитальный псевдотумор, диабетическую нейропатию, глаукому. У пациентов старше 12 лет необходимо исключать аневризму.
4. Ретинальная мигрень
Ретинальная мигрень проявляется снижением остроты зрения, скотомой, концентрическим сужением поля зрения или слепотой на один глаз. Снижение зрения может предшествовать головной боли, или появляется во время цефалгического приступа, либо после головной боли. Диагностические критерии такие же как при мигрени с аурой (см. выше).
Дифференциальный диагноз проводят с преходящим нарушением кровообращения в сетчатке (amaurosis fugax), окклюзией ре-тинальной артерии или центральной вены сетчатки, ишемической оптической нейропатией. Необходимо исключать pseudotumor cerebri, височный артериит.
5. Осложнённая мигрень
Осложнённая мигрень проявляется двумя формами: мигреноз-ным статусом и мигренозным инфарктом мозга.
Мигренозный статус характеризуется серией тяжёлых, следующих друг за другом приступов мигрени с интервалом менее 4 часов, либо одним необычно длительным (более 72 часов) и тяжёлым приступом сильной головной боли. Это состояние сопровождаются многократной рвотой, резкой слабостью, адинамией, иногда — менингизмом и лёгким оглушением.
Мигренозный инфаркт мозга (мигренозный инсульт). Миг-ренозные атаки иногда сопровождаются инсультом. Диагноз основывается на выявлении связи между внезапно начавшейся миг-ренозной атакой и появлением стойких неврологической симптомов (не проходящих в течение 7 дней)), а также на результатах нейровизуализационного исследования, показывающего развитие инфаркта мозга. У таких больных в анамнезе выявляется типичная мигрень, а инсульт развивается во время типичного приступа мигрени. В неврологическом статусе часто выявляется гемианоп-сия, гемипарез или монопарез, гемисенсорные расстройства (с тенденцией к хейро-оральной локализации); реже наблюдается атаксия и афазия. Это осложнение может развиваться как при
мигрени с аурой, так и при мигрени без ауры. Описана смерть как результат ишемии ствола головного мозга мигренозного происхождения.
Должны быть исключены все другие возможные причины инсульта (ревматическое поражение клапанов сердца, фибрилляция предсердий, кардиогенная церебральная эмболия, васкулит, артериовенозная мальформация и т.д.) и заболевания, способные имитировать инсульт.
6. Пучковая головная боль
При описании пучковой головной боли используют следующие термины. Под термином «атака» понимают отдельный приступ головной боли; словом «пучковый период» (или «кластерный период») обозначают период времени, во время которого наблюдаются повторные атаки; «ремиссия» означает период свободный от атак; «мини-пучком» иногда обозначают серию атак, которая длится менее 7 дней.
Выделяют эпизодические и хронические пучковые головные боли. При эпизодической пучковой головной боли пучковый период продолжается от 7 дней до 1года, а период ремиссии — более 14 дней; иногда наблюдаются мини-пучки.
При хронических пучковых головных болях кластерный период протекает без ремиссий более года или наблюдаются короткие ремиссии (менее 14 дней). Каждому больному свойственна своя циркадная ритмичность атак, кластерных периодов и ремиссий.
Атака характеризуется быстрым началом и быстрым достижением пика интенсивности (10—15 мин) головной боли, которая продолжается примерно 30—45 минут. Боль почти всегда односторонняя и носит сверлящий или жгущий, трудно терпимый, характер. Наиболее частая локализация: орбитальная, ретро-орбитальная, пара-орбитальная и височная область. Число атак в день — от одной до трёх (вариации от одной в неделю до 8 и более в день). Более половины приступов наступают ночью или утром. Боль очень сильная, во время атаки больной обычно не может лежать, он предпочитает сидеть, надавливая рукой на больное место или прислонясь головой к стене, пытаясь найти позу, облегчающую боль. Атака сопровождается парасимпатической активацией в зоне боли: усиление слезотечения, инъекция конъюнктивы, заложенность носа или ринорея. Частичный симпатический паралич проявляется парциальным синдромом Горнера (небольшой птоз и миоз). Наблюдается гипергидроз в области лица, бледность, иногда — брадикардия и другие вегетативные проявления.
Алкоголь, нитроглицерин и гистамин могут спровоцировать
атаку во время кластерного периода.
Дифференциальный диагноз проводят с мигренью, невралгией тройничного нерва. Необходимо исключать такие болезни как па-раселлярная менингиома, аденома гипофиза, кальцифицирующие процессы в области третьего желудочка, аневризма передней мозговой артерии, назофарингеальная карцинома, ипсилатеральная полушарная артериовенозная мальформация и менингиома в области верхнего шейного отдела спинного мозга (симптоматические варианты пучковой головной боли). О симптоматической природе пучковых болей могут говорить: отсутствие типичной периодичности, наличие «фоновой» головной боли между атаками, другие (помимо синдрома Горнера) неврологические знаки.
7. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ)
Относится к варианту пучковой головной, которая встречается преимущественно у женщин. Атаки обычно более короткие (5—10 минут), но более частые (до 15—20 в день), встречаются почти ежедневно и хорошо откликаются на индометацин (что имеет важное диагностическое значение).
8. Головные боли, связанные с воздействием опреде-
лённых физических факторов (физическая нагруз-
ка, кашель, коитус, внешнее сдавление, холодовая
головная боль)
В большинстве перечисленных случаев больные либо страдают мигренью, либо отмечают её в семейном анамнезе.
Доброкачественная головная боль при физическом напряжении провоцируется физическими нагрузками, она носит двусторонний пульсирующий характер и может приобретать черты мигренозного приступа. Её длительность вариирует от 5 минут до суток. Эта головная боль предотвращается избеганием физических нагрузок. Она не связана с каким-либо системным или внутричерепным заболеванием.
Однако полезно помнить, что головные боли при многих органических заболеваниях (опухоли, сосудистые мальформации) могут усиливаться под влиянием физического напряжения.
Доброкачественная кашлевая головная боль — двусторон-ня непродолжительная (около 1 минуты) головная боль, которая провоцируется кашлем и связана с повышением венозного давления.
Головная боль, связанная с сексуальной активностью развивается при половых сношениях или мастурбации, нарастая и
достигая пика интенсивности в момент оргазма. Боль носит двусторонний довольно интенсивный, но быстро проходящий характер.
Головная боль проявляется двумя вариантами: она может напоминать либо ГБН, либо сосудистые головные боли, связанные с резким подъёмом артериального давления. При дифференциальном диагнозе необходимо помнить, что коитус может спровоцировать субарахноидальное кровоизлияние. В некоторых случаях необходимо исключать интракраниальную аневризму.
Головная боль от внешнего сдавления головы провоцируется тесным головным убором, повязкой или очками для плавания. Она локализуется в месте сдавления и быстро проходит при устранении провоцирующего фактора.
Холодовая головная боль провоцируется холодной погодой, плаванием в холодной воде, употреблением холодной воды или пищи (чаще всего — мороженого). Боль локализуется в области лба, часто по средней его линии, носит интенсивный, но быстро проходящий характер.
9. Головные боли, связанные с гормональными
флюктуациями (беременность, менопауза, мен-
струации, применение4 оральных контрацептивов)
Обычно связаны с колебаниями уровня эстрогенов в крови у больных, страдающих мигренью.
Головные боли, связанные исключительно с менструальным периодом почти всегда носят доброкачественный характер.
Головные боли, начавшиеся во время беременности, иногда могут быть связаны с такими серьёзными заболеваниями как эклампсия, pseudotumor cerebri, субарахноидальное кровоизлияние на фоне аневризмы или артериовенозной мальформации, опухоль гипофиза, хориокарцинома.
Головная боль в послеродовом периоде встречается часто и обычно связана с мигренью. Однако при наличии лихорадки, оглушения и неврологических симптомов (гемипарез, припадки) или отёка на глазном дне необходимо исключать синус-тромбоз.
10. Психогенные головные боли
Могут наблюдаться при конверсионных расстройствах, ипохондрическом синдроме, депрессиях разного происхождения. При тревожных расстройствах головные боли носят характер головных болей напряжения (ГБН) и часто провоцируются стрессо
генными факторами (см. ниже). Конверсионные головные боли наблюдаются в картине полисиндромных демонстративных расстройств и имеют соответствующий психолингвистический коррелят в жалобах и описаниях больного. Депрессия и аффективные расстройства, как правило, сопровождаются хроническими, часто генерализованными болевыми синдромами, в том числе головной болью.
В диагностике этих форм решающее значение имеет распознавание эмоционально-аффективных и личностных расстройств и терапия ex juvantibus — с одной стороны и исключение соматических и неврологических заболеваний — с другой.
11. Головные боли напряжения (ГБН)
Наиболее распространённый тип головных болей. Выделяют эпизодические ГБН (менее 15 дней в месяц) и хронические ГБН (более 15 дней в месяц с головными болями). И первые и вторые могут сочетаться с напряжением перикраниальных мышц и мышц шеи.
Боль характеризуется отсутствием чёткой локализации, диффузным сжимающим характером по типу «каски» или «шлема» и иногда сопровождается болезненностью и повышением тонуса перикраниальных мышц, что выявляется при их пальпации и ЭМГ- исследовании. При эпизодической форме головные боли длятся от получаса до 7—15 дней, при хронической форме они могут быть почти постоянными. ГБН сопровождаются выраженными эмоциональными расстройствами и синдромом вегетативной дистонии. Не типична тошнота или рвота, но может быть анорексия. Может наблюдаться фотофобия или фонофобия (но не их сочетание). Клиническое и параклиническое обследование не выявляет заболеваний, способных вызвать головную боль.
Для диагностики ГБН должно быть не менее 10 эпизодов указанной головной боли. Иногда эпизодическая ГБН может перейти в хроническую ГБН. Возможно также сочетание ГБН и мигрени, а также других типов головной боли (см. рубрику «ежедневные хронические головные боли»).
Дифференциальный диагноз проводят с мигренью, височным артериитом, объёмными процессами, хронической субдуральной гематомой, доброкачественной интракраниальной гипертензией. Иногда требуют исключения глаукома, синуситы, заболевание височно-нижнечелюстного сустава. В вышеперечисленных случаях используют методы нейровизуализации, офтальмоскопию, исследование ликвора.
12. Цервикогенные головные боли
Цервикогенные головные боли характерны для людей зрелого возраста и поначалу возникает после ночного сна или после длительного лежания; позже боль может стать постоянной, но в утренние часы она выражена сильнее. Цервикогенные головные боли в основном связаны с дисфункцией в суставах, связках, мышцах и сухожилиях преимущественно верхних шейных сегментов позвоночника. Боль локализуется в верхне-шейном отделе и затылочной области; при усилении она принимает вид приступа, длящегося обычно несколько часов. При этом она распространяется на теменно-височно-лобные отделы, где и проявляется с максимальной силой. Боль, как правило односторонняя или асимметрично выраженная; она усиливается при движениях в шейном отделе или при пальпации в этой зоне. В момент приступа возможна тошнота, рвота и мягко выраженная фоно- и фотофобия, при натуживании или физическом напряжении на высоте приступа иногда возможна сильная пульсирующая боль. Выявляются ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника, напряжение отдельных мышц, болезненные мышечные уплотнения. Нередко имеет место тревога и депрессия; при длительном течении возможно сочетание цервикогенных головных болей и ГБН у одного больного.
Дифференциальный диагноз проводят с височным артериитом, ГБН, мигренью, объёмными процессами, мальформацией Арнольда-Киари, доброкачественной внутричерепной гипер-тензией, абузусными головными болями (при длительном течении), объёмными процессами в головном мозге (опухоль, абсцесс, субдуральная гематома).
13. Головные боли, связанные с сосудистыми
заболеваниями (артериальная гипертензия,
артериосклероз, васкулиты)
Артериальная гипертония может служить причиной головной боли, если:
диастолическое давление быстро повышается более чем на 25 % от исходного значения; постоянный уровень диастолического артериального давления составляет 120 мм ртутного столба; головная боль возникает на фоне острой гипертонической энцефалопатии или если подъём артериального давления произошёл на фоне эклампсии; эти головные боли купируются препаратами, нормализующими давление.
Острые нарушения мозгового кровообращения (особенно геморрагические инсульты, субарахноидальное кровоизлияние) сопровождаются головной болью, длительность которых составляет обычно несколько недель. Причины этих головных болей обычно не вызывают сомнений. У больных с давним инсультом в анамнезе головные боли обычно обусловлены другими, в частности психогенными факторами. Часто у этих больных недооцениваются другие возможные формы головной боли: мигрень, ГБН, абузусные и психогенные (депрессия) головные боли.
Диагностические критерии височного артериита:
возраст 50 лет и старше;
больной говорит о новом типе локальной головной боли;
напряжённость височной артерии и снижение её пульсации;
подъём СОЭ до 50 мм в час и выше;
биописия артерии обнаруживает некротизирующий
артериит.
14. Головные боли при несосудистых внутричерепных заболеваниях
Опухоли головного мозга, как правило, сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, признаками повышения внутричерепного давления, соответствующей картиной при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Инфекционные внутричерепные процессы (энцефалиты, менингиты, абсцессы) сопровождаются общеинфекционными проявлениями, симптомами раздражения мозговых оболочек, воспалительными изменениями ликвора.
Независимо от характера указанных заболеваний предложено три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:
1. В клинической картине болезни должны иметь место симптомы и знаки внутричерепной патологии;
2. Параклиничнеские методы обследования обнаруживают отклонения, подтверждающие эту патологию;
3. Головные боли оцениваются больным и врачом как новый симптом (не свойственный данному пациенту раньше) или как новый тип головной боли (больной говорит, что голова стала болеть «по-другому», а врач констатирует изменение характера цефалгий).
15. Головные боли, связанные с приёмом лекарств, в том числе абузусные
Некоторые вещества (окись углерода, алкоголь и др.) и препараты с выраженным сосудорасширяющим действием (нитроглицерин) могут вызывать головную боль. Длительное применение обезболивающих средств может стать фактором, активно способствующим хронизации болевого синдрома (так называемые абузусные головные боли).
Диагностические критерии абузусной головной боли:
1. Наличие первичной головной боли в анамнезе (мигрень, ГБН, длительная — более 6 месяцев посттравматическая головная боль).
2. Ежедневная или почти ежедневная головная боль.
3. Ежедневное (или каждый 2-й день) применение анальге-тических средств.
4. Неэффективность медикаментозных и поведенческих средств в профилактике головной боли.
5. Резкое ухудшение состояния в случае прекращения лечения.
6. Длительное улучшение после отмены анальгетических препаратов.
Головная боль может быть также проявлением абстиненции (алкогольной, наркоманической).
16. Головные боли при метаболических расстройствах
Диагностические критерии:
1. Должны быть симптомы и знаки метаболического расстройства;
2. Последнее должно быть подтверждено лабораторными исследованиями;
3. Интенсивность и частота головных болей коррелирует с колебаниями выраженности метаболического расстройства;
4. Головная боль исчезает в течение 7 дней после нормализации метаболизма.
Достаточно хорошо изучены головные боли при гипоксии (высотная головная боль, гипоксическая головная боль при забо
леваниях лёгких, при сонных апноэ); головная боль при гиперкап-нии, сочетании гипоксии и гиперкапнии; головная боль при диализе. Менее изучены головные боли при других метаболических расстройствах (ишемическая головная боль при анемиях, артериальной гипотензии, заболеваниях сердца и др.).
17. Головные боли, связанные с заболеваниями черепа, глаз, ушей, носа, нижней челюсти и других краниальных структур
Диагностические критерии:
1. Должны быть клинические и параклинические указания на заболевания черепа, глаз, ушей, носа, нижней челюсти и других краниальных структур
2. Головная боль локализована в области поражённых лицевых или краниальных структур и распространяется на окружающие ткани.
3. Головная боль исчезает спустя 1 месяц после успешного лечения или спонтанного разрешения указанных заболеваний.
18. Краниальные невралгии
Невралгия тройничного нерва проявляется типичными болями, которые носят стреляющий характер (боли начинаются сразу с максимальной интенсивности как удар электрическим током и так же мгновенно заканчиваются), отличаются исключительно высокой («кинжальной») интенсивностью, появляются чаще в зоне второй или третьей ветвей тройничного нерва, характеризуются наличием триггерных («курковых») точек, провоцируются дотрагиванием до этих точек, а также едой, разговором, движениями в лице и отрицательными эмоциями. Болевые приступы стереотипны, длятся обычно от нескольких секунд до 2 мин. При обследовании неврологические симптомы не выявляются.
Чаще всего встречается «идиопатическая» форма невралгии тройничного нерва, в последнее время она относятся к туннельно-компрессионным поражениям V пары. При диагностике должны быть исключены симптоматические формы невралгии тройничного нерва (при сдавлении корешка или гассерова узла; при центральных поражениях — нарушения мозгового кровообращения в области ствола мозга, внутримозговые и внемозговые опухоли,
аневризмы и другие объёмные процессы, демиелинизация), а также другие формы лицевых болей.
Отдельные формы представляют герпетическая невралгия и хроническая постгерпетическая невралгия тройничного нерва. Эти формы являются осложнением герпетического гангли-онита гассерова узла и распознаются по характерным кожным проявлениям на лице. Особенно неприятен офтальмический herpes zoster (поражение первой ветви тройничного нерва), если высыпания затрагивают роговую оболочку глаза. Если боли не стихают через 6 месяцев от острого начала герпетического поражения, то можно говорить о хронической постгерпетической невралгии.
Невралгия языкоглоточного нерва характеризуется типичными простреливающими болями в области корня языка, глотки, нёбных миндалин, реже — на боковой поверхности шеи, за углом нижней челюсти, Здесь также выявляются курковые зоны. Боли всегда односторонние, могут сопровождаться вегетативными симптомами: сухостью во рту, гиперсаливацией и иногда — липотимическими или типичными синкопальными состояниями. Приступы провоцируются разговором, глотанием, зеванием, смехом, движениями головы. Страдают преимущественно женщины пожилого возраста
Чаще встречается идиопатическая форма невралгии языкоглоточного нерва. Больные нуждаются в обследовании для исключения симптоматических форм (опухоли, инфильтраты и др. процессы).
Невралгия промежуточного нерва (nervus intermedins) обычно связана с герпетическим поражением коленчатого узла промежуточного нерва (невралгия Ханта). Заболевание проявляется болью в ухе и околоушной области и характерными высыпаниями в глубине слухового прохода или в полости рта около входа в евстахиеву трубу. Поскольку промежуточный нерв на основании мозга проходит между лицевым и слуховым нервами, возможно развитие пареза мимических мышц, а также появление слуховых и вестибулярных расстройств.
Синдром Толосы-Ханта (синдром болевой офтальмоплегии) развивается при неспецифическом воспалительном процессе в стенках кавернозного синуса и в оболочках интракавернозной части сонной артерии. Проявляется постоянной сверлящей болью пери- и ретро-обитальной локализации, поражением III, IV и VI краниальных нервов с одной стороны, спонтанными ремиссиями и рецидивами с интервалами в месяцы и годы, отсутствием симптомов вовлечения образований нервной системы за пределами кавернозного синуса. Отмечается хороший эффект кортикостерои
дов. В настоящее время назначение кортикостероидов до выяснения причины этого синдрома не рекомендуется.
Распознавание синдрома Толосы-Ханта чревато диагностическими ошибками. Диагноз синдрома Толосы-Ханта должен быть «диагнозом исключения».
Шейно-язычный синдром развивается при компрессии С2 корешка. Основные клинические проявления: боль в области шеи, онемение и парестезии в половине языка при поворотах головы. Причины: врождённые аномалии верхних отделов позвоночника, анкилозирующий спондилит, спондилоз и др.
Затылочная невралгия характерна для поражения С2 корешка и большого затылочного нерва. Выявляются периодические или постоянные онемение, парестезии и боли (последние не обязательны; в этом случае предпочтительнее термин затылочная нейропатия) и снижение чувствительности в зоне иннервации большого затылочного нерва (боковая часть затылочно-теменной области). Нерв может быть чувствителен при пальпации и перкуссии.
Herpes zoster иногда поражает ганглии на корешках Ci — Сз. Другие причины: хлыстовые травмы, ревматоидный артрит, ней-рофиброма, шейный спондилоз, прямая травма или компрессия затылочного нерва
Болевые ощущения возможны также в картине демиели-низирующего поражения зрительного нерва (ретробульбарный неврит), инфарктах (микроишемических поражениях) черепных нервов (диабетическая невропатия).
Центральная постинсультная боль может иногда локализоваться в лице, характеризуется неприятным тянущим и ломящим характером. Её распознавание облегчается наличием похожих ощущений в конечностях (по гемитипу). Но описан комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия) с локализацией исключительно в лице. (см. раздел «Лицевые боли»).
* Болевые синдромы в картине других поражений краниальных нервов (синдром кавернозного синуса, синдром верхней глазничной щели, синдром вершины орбиты и т.д.) см. в разделе «Односторонние поражения краниальных нервов».
19. Идиопатическая колющая боль
Идиопатическая колющая боль (stabbing) проявляется короткой острой сильной болью в виде единичного эпизода или коротких повторяющихся серий. Головная боль напоминает укол
острой льдинкой, гвоздём или иглой и в типичных случаях продолжается от нескольких долей секунды до 1—2 секунд. Идиопатическая колющая боль обладает самой короткой продолжительностью среди всех известных цефальгических синдромов Частота приступов очень вариабельна: о 1 раза в год до 50 приступов в день, появляясь через нерегулярные интервалы. Боль локализуется в зоне распределения I ветви тройничного нерва (главным образом орбита, несколько реже — висок, теменная область). Боль обычно односторонняя, но может быть и двусторонней.
Идиопатическая колющая боль может наблюдаться как первичное страдание, но чаще сочетается с другими типами головной боли (мигрень, ГБН, пучковые головные боли, височный артериит)
Дифференциальный диагноз проводят с невралгией тройничного нерва, САНКТ (SUNCT) — синдромом, хронической пароксизмальной гемикранией, кластерной головной болью.
20. Хроническая ежедневная головная боль
Этот термин отражает реальный клинический феномен и предназначен для обозначения некоторых вариантов смешанных цефалгических синдромов.
Хроническая ежедневная головная боль развивается у больных, уже страдающих какой-либо первичной формой цефальгий (чаще всего это — мигрень или/и хроническая ГБН). По мере течения этих первичных заболеваний иногда наблюдается трансформация клинической картины мигрени («трансформированная мигрень»), под влиянием таких «трансформирующих» факторов как депрессия, стресс и злоупотребление аналгетиками. Кроме того картина иногда осложняется присоединением цервикогенных головных болей. Таким образом хроническая ежедневная головная боль отражает различные комбинации трансформированной мигрени, ГБН, абузусных и цервикогенных головных болей.
21. Гипнические головные боли
(синдром Соломона "Solomon")
Этот необычный тип головных болей наблюдается главным образом у людей старше 60 лет. Больные просыпаются 1—3 раза каждую ночь с пульсирующей головной болью, которая иногда сопровождается тошнотой. Она появляется главным образом ночью, продолжается около 30 минут и может совпадать с фазой быстрого сна.
Этот синдром отличается от хронической пучковой головной боли возрастом начала болезни, генерализованной локализаций и отсутствием характерных вегетативных симптомов. У таких больных не выявляется каких-либо соматических и неврологических отклонений и заболевание относится к доброкачественным.
22. Головная боль при черепно-мозговой травме и посткоммоционном синдроме
Головные боли в остром периоде ЧМТ фактически не нуждаются в диагностической интерпретации. Более трудны для оценки те головные боли, которые появляются после лёгкой («минорной») ЧМТ. Они связаны с развитием посткоммоционного синдрома. Последний встречается у 80—100 % больных в первый месяц после лёгкой ЧМТ, но иногда (10—15 %) он может персис-тировать спустя год и более после травмы. При сохранении симптомов после 3-хмесяцев и особенно после 6 месяцев необходимо исключать соматические осложнения, либо расстройства в психической сфере.
Согласно международной классификации головных болей, посттравматическая головная боль развивается не позже 14 дня после травмы. К острой посттравматической цефалгий относят головные боли, продолжающиеся до 2-х месяцев; хронические посттравматические головные боли — это боли, длящиеся более 2-х месяцев. В целом для посттравматических головных болей характерно регрессирующее течение с постепенным улучшением самочувствия. Отставленная головная боль, появившаяся через 3 месяца после ЧМТ, скорее всего не связана с ЧМТ.
Хроническая посткоммоционная головная боль по своим клиническим характеристика напоминает головную боль напряжения: она может быть эпизодической или ежедневной, часто сопровождается напряжением перикраниальных мышц, локализуется на стороне травмы или (чаще) носит диффузный характер. Она резистентна к анальгетикам. При этом параклинические исследования (КТ, МРТ, СПЕКТ или ПЭТ) не выявляют никаких отклонений от нормы. Лишь психологическое тестирование обнаруживает эмоциональные расстройства и характерный набор жалоб (тревожные, депрессивные, ипохондрические и фобические расстройства разной степени выраженности или их сочетания.). Имеет место синдром вегетативной дистонии, нередко рентные установки и тесно с ними связанная тенденция к агравации.
Необходимо всегда исключать возможность хронической субдуральной гематомы (особенно у пожилых людей), и дополнительную травму шейного отдела позвоночника, которая со
пряжена с угрозой цервикогенных головных болей или других более серьёзных осложнений. В связи с возможной недооценкой тяжести травмы такие больные должны быть тщательно обследованы с применением методов нейровизуализации.
23. Современные классификации головных болей предусматривают также неклассифицируемые головные боли
Диагностические исследования при головных болях
Диагностические исследования (главный метод — клинический опрос и осмотр больного) при жалобах на головные боли:
1. Клинический и биохимический анализ крови
2. Анализ мочи
3. ЭКГ
4. Рентгенограмма грудной клетки
5. Исследование ликвора
6. КТ или МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника
7. ЭЭГ
8. Глазное дно и поле зрения
Могут понадобиться: консультация стоматолога, окулиста, отоларинголога, терапевта, ангиография, оценка депрессии, и другие (по показаниям) параклинические исследования.
Глава 5
ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ
Лицевые боли (прозопалгии) и головные боли (цефалгий) включают несколько общих синдромов (кластерные головные боли, САНКТ-синдром, идиопатическая колющая боль), так как последние могут быть отнесены как к лицевой, так и к нелицевой области головы; таким образом не существует общепринятой однозначной границы между некоторыми из этих синдромов. Мы частично повторяем их в этом разделе в интересах проведения дифференциального диагноза.
Основные причины:
I. Сосудистые:
1. Кластерные (пучковые) боли.
2. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ).
3. Каротидиния.
П. Нейрогенные:
1. Невралгия тройничного нерва (и ганглионит гассерова узла).
2. Невралгия языкоглоточного нерва.
3. Невралгия верхнегортанного нерва.
4. Невралгия Ханта (ганглионит коленчатого узла промежуточного нерва).
5. Синдром «шея — язык» (Neck — Tongue Syndrome).
6. Затылочная невралгия.
III. Смешанные (сосудисто-нейрогенные) боли:
1. Паратригеминальный синдром Редера («перикаротидный синдром").
2. Височный гигантоклеточный артериит.
IV. Болевая офтальмоплегия Толосы-Ханта.
V. Болевые синдромы неясного генеза:
1. САНКТ (SUNCT).
2. Идиопатическая колющая (stabbing) боль.
3. Рефлекторная симпатическая дистрофия лица и «центральная» боль.
VI. Соматогенные боли:
1. Миогенные (миофасциальный болевой синдром).
2. Синдром Костена (дисфункция височно-нижнечелюст-ного сустава).
3. Артрогенные.
4. Офтальмогенные (глаукома и другие заболевания глаз).
5. Оториногенные.
6. Одонтогенные.
7. Висцерогенные.
VII. Психогенные.
I. Сосудистые.
1. Кластерные (пучковые) головные боли проявляются
односторонними приступообразными очень сильными болями
жгучего, сверлящего или распирающего характера в периорби-
тальной и височной области иногда с более широкой иррадиаци-
ей. Продолжительность атаки пучковой головной боли вариирует
от 15 мин до 3 час. Боль крайне интенсивна, сопровождается
беспокойством, психомоторной активацией, ажитацией. Частота
приступов от 1 до 8 раз в сутки. Приступы группируются
в «пучки» длительностью 2—6 недель. Частота «пучков», как и
длительность ремиссий между ними (обычно несколько месяцев
или лет) индивидуальна. Характерным признаком пучковой голо-
вной боли является вегетативное сопровождение в виде гипере-
мии конъюнктивы, слезотечения, заложенности носа, ринореи,
гипергидроза лица на стороне боли, отёчности века и неполного
синдрома Горнера на той же стороне.
Факторами, провоцирующими приступ пучковой головной боли во время «пучка», являются чаще всего алкоголь, приём нитроглицерина или введение гистамина. Но нередко провоцирующие факторы выявить не удаётся. Другой важной особенностью пучковой головной боли является её частая приуроченность к ночному сну: от 50 % до 75 % приступов возникают в фазе «быстрого сна». Описаны симптоматические формы «кластера» (опухоль гипофиза, аневризма передней соединительной артерии, синдром Толосы-Ханта, этмоидит). В этих случаях важно обращать внимание на атипичные клинические особенности и сопутствующие симптомы.
Выделяют эпизодическую и хроническую формы кластерной головной боли. При эпизодической форме (самый частый вариант) обострение («пучок») может продолжаться от 7 дней до 1 года (чаще 2—6 недель) с последующей ремиссией не менее 14 дней. При хронической форме ремиссия или не наблюдается вовсе, или она значительно короче — менее 14 дней. Заболевают преимущественно мужчины в возрасте 30—40 лет.
2. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ)
напоминает пучковые головные боли своей локализацией,
интенсивностью и вегетативным сопровождением. Отличия
заключаются в отсутствии пучковости и наличии купирующего
эффекта индометацина. Кроме того ХПГ, в отличие от пучковой
боли, развивается главным образом у женщин в зрелом и пожилом возрасте.
3. Каротидиния — редко используемый термин собирательного значения, которым обозначают тупые боли, возникающие при компрессии сонной артерии или при слабой фарадической стимуляции в области её бифуркации. Боли могут охватывают ипсилатеральную половину лица, ушную область, нижнюю челюсть, зубы и шею. Этот синдром редко наблюдается в картине височного артериита, во время приступа мигрени или пучковой головной боли; он также описан при диссекции сонной артерии и опухоли шейной области, смещающей сонную артерию. Описан также вариант (благоприятный) каротидинии, при котором самое тщательное обследование не выявляет никакой патологии.
II. Нейрогенные
1. Невралгия тройничного нерва имеет характерные клини-
ческие проявления в виде приступов сильнейшей боли в области
той или иной ветви (чаще 2-й или 3-й) тройничного нерва. Боль
возникает абсолютно внезапно, сразу проявляясь максимальной
интенсивностью (в приступе отсутствует период «разбаливания»)
и также внезапно прекращается. Боль напоминает внезапный удар
электрическим током. Приступы боли стереотипны и имеют про-
должительность от нескольких секунд до 2-х минут. Боль облада-
ет труднопереносимой интенсивностью и провоцируется при-
ёмом пищи, разговором, дотрагиванием до так называемых курко-
вых зон (умывание, чистка зубов и т.д.) либо возникает спонтан-
но. Больной «замирает» во время приступа боли. Вегетативное со-
провождение приступа не столь яркое по сравнению с пучковыми
головными болями. Межприступная боль различной интенсивно-
сти, а также нарушения чувствительности и парестезии характер-
ны для присоединившейся тригеминальной невропатии; послед-
няя часто развивается после инъекционно-деструктивного лече-
ния невралгии.
Причины: одонтогенное происхождение; нарушение кровообращения в области ствола головного мозга; herpes zoster (ганглионит гассерова узла); идиопатическая невралгия тройничного нерва (самый частый вариант) в последнее время всё чаще объясняется туннельно-компрессионным (ишемическим) механизмом.
2. Невралгия языкоглоточного нерва встречается редко и
также характеризуется невралгическими пароксизмальными бо-
лями, имеющими локализацию в области корня языка, глотки,
нёбных миндалин, реже — на боковой поверхности шеи, за углом
нижней челюсти. Так же как и при невралгии тройничного нерва
характерным клиническим признаком считаются курковые зоны, которые локализуются в зоне иррадиации боли. Приступы провоцируются разговором, приёмом пищи, глотанием, зеванием, смехом, движением головы, дотрагиванием до курковой зоны. Частота приступов вариирует. Заболевание течёт с ремиссиями и обострениями
Иногда приступ невралгии языкоглоточного нерва сопровождается липотимическим или синкопальным состоянием с падением артериального давления.
Причины: компрессия языкоглоточного нерва удлинённым шиловидным отростком, оссификация шилоподъязычной связки; другие типы компрессионного поражения.
3. Невралгия верхнегортанного нерва — редкий синдром,
характеризующийся пароксизмами боли в области гортани (подъ-
язычной кости) с иррадиацией в скуловую область, нижнюю че-
люсть, ухо и иногда в верхнюю часть грудной клетки. Боли одно-
сторонние, провоцируются жеванием, глотанием, кашлем. Выяв-
ляется болевая точка в области боковой поверхности шеи над щи-
товидным хрящом. Приступ может сопровождаться кашлем и об-
щей слабостью.
Причины: травмы шеи и Лица, компрессионные поражения верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва), реже — другие причины.
4. Невралгия Ханта (ганглионит коленчатого узла промежуточного нерва) уже описана выше и имеет типичные проявления в виде боли в глубине слухового прохода и околоушной области и герпетических высыпаний в этой области. Возможно вовлечение лицевого или слухового (а также вестибулярного) нервов.
5. Синдром «шея — язык» проявляется одновременным возникновением шейно-затылочной боли и ипсилатерального онемения языка, которые провоцируются внезапным быстрым поворотом головы. Этот феномен связывают с компрессией второго шейного корешка в атланто-аксиальном пространстве (аномалии шейного отдела позвоночника, патология межпозвонкового диска, травма, артрит межпозвонковых суставов). Описан псевдоатетоз языка в картине этого синдрома.
6. Затылочная невралгия. Этот термин употребляется в настоящее время редко для обозначения пароксизмов боли в зоне большого и малого затылочных нервов. Поражение затылочных нервов в этой зоне считается сомнительным. При хлыстовых травмах шеи или дегенеративных процессах в области межпозвонковых суставов С2—СЗ с компрессией третьего затылочного нерва (ветвь заднего корешка СЗ) может развиваться болевой синдром с односторонними затылочными и затылочно-шейными бо
лями и расстройством чувствительности в этой зоне.
Описан миофасциальный болевой синдром в области подзатылочных мышц, при котором боль может ощущаться в области глаза и лба (область лица). Изолированно (без одновременного вовлечения других задне-шейных мышц) этот синдром встречается редко.
III. Смешанные (сосудисто-нейрогенные) боли
1. Паратригеминальный синдром Редера описан в предыдущем разделе и проявляется половинной головной болью сосудистого типа, лицевыми болями невралгического характера в области иннервации 1 и II ветви тройничного нерва и синдромом Горнера (но с сохранным потоотделением на лице) на той же стороне. Возможно вовлечение жевательных мышц (двигательная порция третьей ветви V нерва). Для диагноза необходимы доказательства вовлечения тройничного нерва. Дифференциальный диагноз проводят с пучковой головной болью и другими сосудистыми головными болями.
2. Височный (гигантоклеточный) артериит проявляется лихорадкой, головной болью, болями в мышцах, увеличением СОЭ до 40 — 70 мм/ч, анемией. Заболевают главным образом женщины старше 50 лет. У части больных развиваются ишемические нарушения мозгового кровообращения и ишемические нейропатии краниальных нервов (чаще односторонние или двусторонние поражения зрительного, глазодвигательного и отводящего нервов). Головная боль может носить односторонний и двустронний характер.
Дифференциальный диагноз проводят с опухолями головного мозга, невралгией тройничного нерва, глаукомой, сенильным ами-лоидозом, неспецифическим аортоартериитом. В неясных случаях показана биопсия височной артерии.
IV. Болевая офтальмоплегия Толосы-Ханта
Описана в предыдущем разделе.
V. Болевые синдромы неясного генеза
1. CAHKT- синдром (Sunct syndrome — shortlasting, unilateral, neuralgiform headoche with conjunctival injection and tearing) — короткодлящаяся односторонняя невралгическая головная боль с покраснением конъюнктивы и слезотечением) представляет собой редкую форму головной боли, нозологическая самостоятельность которой окончательно не доказана. Болевой синдром проявляется
жгучей, колющей болью или ощущением удара электрическим током длительностью от 5 до 250 сек. Частота атак вариирует 1—2 в день до 10—30 в час, иногда приобретая ритм «пучков» с локализацие боли в орбитальной и периорбитальной области. Приступы боли провоцируются движениями головой и иногда вызываются раздражением кожных курковых зон в области лица. Некоторые авторы считают САНКТ-синдром модифицированной формой невралгии тройничного нерва. Синдром откликается на карбамазепин. Описан симптоматический вариант САНКТ-синдрома (сосудистая мальформация, ангиома ствола головного мозга, краниостеноз и др.).
2. Идиопатическая колющая боль — описание см. в разделе
«Головные боли».
3. Рефлекторная симпатическая дистрофия лица
и «центральная» боль. Рефлекторная симпатическая дистрофия
(современное название — комплексный регионарный болевой
синдром- КРБС) обычно наблюдается в той или иной конечности
и проявляется жгучей болью, гиперпатией и аллодинией (сенсор-
ные стимулы разных модальностей в болевой зоне восприни-
маются как болевые), а также вазомоторными, судомоторными
и трофическими нарушениями. КРБС в области лица может
развиваться после хирургической и другой проникающей травмы
в челюстно-лицевой области, стоматологических вмешательств.
Большинство пациентов сообщают о жгучих, иногда колющих
болях, которые усиливаются при лёгком прикосновении, воздей-
ствии теплом, холодом и под влиянием эмоционального стресса.
Иногда имеет место локальный отёк, покраснение, индурация.
Но в области лица не наблюдается остеопороз, сосудистые
и трофические нарушения, типичные для этого синдрома
в области конечности. Боль купируется симпатической блокадой
или симпатэктомией (звёздчатый узел).
Центральная (как правило, постинсультная) боль развивается как у больных с поражением таламуса, так и при внетала-мической локализацией инсульта, но с обязательным поражением афферентных структур головного мозга. Между инсультом и появлением болевого синдрома имеется латентный период от нескольких дней до нескольких месяцев. Боль характеризуется жжением, напоминающим неприятные ощущения в руке при погружении её в ледяную воду; часто боль описывают как ломящую, ноющую или стягивающую. Характерна аллодиния (особенно тактильная). Боль обычно развивается на фоне регресса первоначального двигательного дефекта. В зависимости от локализации инсульта боль в лице может сопровождаться альтернирующим болевым синдромом (например, при латеральном медул
лярном инфаркте) в противоположных конечностях или локализоваться на всей контралатеральной половине тела и лица. Как правило указанный синдром сопровождается депрессией.
VI. Соматогенные боли
1. Миогенные (миофасциальный болевой синдром).
Миофасциальный болевой синдром в мышцах шеи и плечевого
пояса может проявляться отражёнными болями в той или иной
зоне лица и головы:
Боль в височной области характерна для миофасциальных синдромов с триггерными точками в трапецевидной, киватель-ной и височной мышцах.
Боль в лобной области — при миофасциальном синдроме в кивательной и полуостистой мышцах головы.
Боль в области уха и височно-нижнечелюстного сустава — латеральная и медиальная крыловидная мышца, а также жевательная и кивательная мышцы.
Боль в области глаза и брови — кивательная, височная, ременная и жевательная мышцы.
2. Синдром Костена — дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, которая развивается при неправильном прикусе и связанным с ним неравномерным напряжением крыловидных, жевательной и височной мышц. Синдром Костена проявляется односторонними ноющими болями в околоушной области, особенно спереди от уха, усиливающимися при жевании. Открывание рта ограничено, что не всегда осознаётся больным. При открывании рта челюсть иногда совершает S- образное движение. В жевательной мышце выявляются триггерные точки с характерными отражёнными болями. Рентгенография не обнаруживает изменений височно-нижнечелюстного сустава.
3. Артрогенные боли развиваются при артрозе или артрите височно-нижнечелюстного сустава, которые приводят к похожей клинической картине, но в отличие от синдрома Костена сопровождаются рентгенологическими изменениями в суставе (сужение суставной щели, деформации суставных поверхностей и головки нижней челюсти и др.).
4. Офтальмогенные боли развиваются при глаукоме
и других заболеваниях глаз (воспалительные, травматические
и объёмные процессы, нарушения рефракции, фантомные боли
после энуклеации глазного яблока); последние иногда выявля-
ются только при специальном исследовании. Боли локализуются
в области глазного яблока и периорбитально, но могут обладать
и более широкой зоной распространения.
5. Оториногенные боли характерны для воспалительных заболеваний уха (отит), придаточных пазух носа (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит) и близлежащих структур (мастоидит, петрозит). В этих случаях головная и лицевая боль развивается одновременно с клиническими и рентгенологическими признаками заболевания ЛОР-органов и соседних тканей.
6. Одонтогенные боли в лице могут наблюдаться при таких процессах как кариес, пульпит, периодонтит, абсцесс, гингивит, заболеваниях и повреждениях слизистой полости рта (механическая, химическая или термальная травма, вирусные инфекции, же-лезодефицитная анемия, радиационная терапия в этой области, остеомы и другие опухоли, заболевания слюнных желез, повреждения неизвестной этиологии). Обследование (осмотр, перкуссия, пальпация) обычно выявляют источник одонтогенной боли. В зависимости от причины и её локализации в полости рта боли могут иррадиировать за пределы полости рта: в ухо, височную область, верхнюю челюсть, нижнюю челюсть, в область гортани, носа, лба, темени.
7. Висцерогенные лицевые боли. Парестезии с болевым компонентом описаны при полицитемии, во время беременности, заболеваниях пищеварительной системы. Хорошо известны кардиогенные боли в области нижней челюсти.
Промежуточную («психосоматическую») группу составляют пациенты с глоссалгией (глоссалгия, глоссодиния, оральная дизе-стезия, стомалгия), которые встречаются примерно в 1,5 — 2,5 % популяции и особенно среди женщин старше 40 лет (до 15 %). Эти болевые ощущения не сопровождаются клиническими симптомами поражения органов полости рта и, что характерно, уменьшаются и исчезают во время еды. 95 % этих больных отмечают те или иные заболевания желудочно-кишечного тракта. Типичны эмоционально-аффективные расстройства с наличием тревожно-ипохондрических проявлений. Обсуждается значение гормонального дисбаланса (менопауза), недостаточного питания и психогенных факторов.