Зiлiссiз ағымды шизофрения
Үзiлiссiз ағым шеңберінде үрдістің қатерлiлiк дәрежесiмен анықталатын аурудың жеке формалары анықталды: қатерлi (ядролық), орташаүдемелі (параноидты), баяу ағымды немесе азүдемелі (невроз тәрiздi және психопатия тәрiздi). Шизофренияның аталған формаларының әрқайсысына белгілі бір психопатологиялық көріністер тән.
Қатерлi (ядролы) шизофрения. Жеткiншек жаста пайда болады, қатерлi ағыммен сипатталады. Аурудың алғашқы белгiлерiнiң пайда болуынан оның түпкілікті дамуына дейiн 2-3 жыл өтедi. Бұл науқастарда бірінші кезекте негативтi бұзылыстар пайда болады, одан кейiн ғана позитивтi бұзылыстар қосылады. Позитивтi өзгерістер психопатологиялық синдромдардың полиморфизмiмен ерекшеленеді. Ядролы шизофренияның болжамын нашарлататын факторларға оның терапияға аса резистенттiлiгi де жатады.
Аурудың басталуы бұрмаланған пубертатты кризді еске түсіреді және екi варианттан тұрады: энергетикалық потенциалдың төмендеуі және эмоциональды дефициттің пайда болуы. Энергетикалық потенциалдың төмендеуі ең алдымен үлгерім нашарлауымен, сабақта өнімділіктің төмендеуімен, кейде үй тапсырмаларына жұмсалатын уақыттың ұзаруымен көрінеді. Мұндай науқастар кейін келе кластар қалдырады, оқи алмағандықтан мектепті тастап кетеді. Энергетикалық потенциал төмендеуі жиі метафизикалық интоксикация жағдайымен бірге жүреді: науқастар глобальдi философияны, ғылыми пробремаларды (тұрмыс мәні, тіршіліктің шығу тегі және т.б.) зерттеумен айналысады, бірақ бұл еңбектері олардың арнайы білімінің болмауына және науқастар өнімділігінің күрт төмендеуіне байланысты ешқашан нәтиже бермейді, науқастар бұл зерттеулерге көп уақыттарын жұмсайды.
Эмоциональды дефициттің дамуы ең алдымен ата-анасына деген қатынастың бұзылуымен, жиi тiтiркенгіштік пен агрессивтiлікке бейімділікпен эмоциональды салқындық пайда болуымен көрінеді. Кейіннен науқастарда өз тұлғасына немқұрайдылық пайда болады: олар күтінбейді, жуынбайды, ештеңе iстемейдi және т.б.
Осы суреттелген жағдайлар соңғы апатико-абулиялық - жағдайда өтуi мүмкін, бұл кезде басқа психотикалық бұзылыстар редукцияланған күйде болуы мүмкін. Клиникалық көрінісiнде интеллектуальды белсенділіктің құлдырауы, эмоциональды жетiспеушiлiк, энергетикалық потенциалдың төмендеуі және т.б., яғни негативті бұзылыстардың басым болуы ядролық шизофренияның қарапайым вариантына тән.
Науқас 20 жаста. Психикалық аурулармен тұқымқуалау ауырлығы жоқ. Анасының жүктiлiгi мен босануы асқынусыз өткен. Жүруi және сөйлеуi уақытымен дамыған. Мiнезi сабырлы, аз сөйлейтін, жалғыз ойнағанды ұнатқан. Мектепке дейiнгi жас кезеңіндегі аурулары: салқын тию, қызылша, қызамық, 2 жыл деңгейінде (5 жастан 7 жасқа дейiн) қараңғыдан қорқыныш байқалған. Қараңғыдан неге қорқатынын бiлмейдi. 1 классқа барғанда қараңғыдан қорқыныш жоғалған.
Мектепке 7 жастан барған. Орташа оқыған. Үйге берген тапсырманы жолдастарынан көшiрiп алатын болған. Мiнез-құлқы сабырлы күйінде қалған. Бiр күнi ата-анасына басының ішінен бiр дауыстар еститiндiгiн айтқан. Психиатриялық ауруханаға жатқызылған. Ауруханада стереотипті қозғалыстар, гримасалар, шайнау және мойын бұлшық еттерiнiң тонусының жоғарылағаны байқалған. Кейде бiрнеше сағат бойы бiр позада тұрып қалған, кейде күрт қозу жағдайына ауысқан, агрессивтi, өз киiмдерiн жыртып, науқастарға және персоналдарға шабуыл жасаған. Өзiн күтінбейді, жуынбайды. Тәбетi өте жоғары, басқа аурулардың тамағын тартып жейдi. 1981 жылы П.П.Кащенко атындағы ауруханаға ауыстырылды. Сол кезден бері жағдайы өзгеріссiз қалды: ешкiммен қатынасқа түспейді, көп уақытын төсекте өткізеді, ән айтады, ерiксiз күле бередi, былдырлайды. Кейде қабағын түйіп, бір нәрсені тыңдағандай болады, бірде қозғыш, дәлізде жүгіріп, бір жаққа талпынады, науқастарға агрессия танытады. Тәбеті жоғары, кез-келген нәрсені аузына салады: конфеттерді орамасымен жейді, бірнеше рет целлофанды пакетті жұтуға тырысқан. Ауруханада науқас нейролептиктердiң массивтi дозасын алды, бiрақ жағдайы жақсарған жоқ.
Ядролық шизофренияның қарапайым түрінен басқа гебефрениялық, параноидты, кататониялық варианттары бар.
Ядролық шизофренияның гебефрениялық вариантының дамуы энергетикалық потенциалдың төмендеуі немесе эмоциональды дефициттің пайда болуынан басталады. Ары қарай аталған өзгерістер фонында сандырақтық галлюцинаторлы күйзелістермен, жүріс-тұрыс бұзылыстарымен, полиморфизммен және симптоматиканың қарапайымдылығымен сипатталатын жедел психотикалық күй дамиды. Одан кейiн ол рудиментарлы кататониялық, сандырақтық және галлюцинаторлы құбылыстармен соңғы жағдайға ауысады. Кататониялық симптом жиі алаңғасар жүріс-тұрыспен көрініс береді.
Ядролық шизофренияның параноидты вариантының динамикасы күрделiрек. Ол жоғарыда аталып өткен негативтi құбылыстардан басталады, бірақ жедел психотикалық жағдайға дейiн ауруларда энергетикалық потенциалдың төмендеуі немесе эмоциональды жетiспеушiлiк фонында невроз тәрiздi, паранойяльді, психопатия тәрiздi симптомдар дамиды. Невроз тәрiздi симптоматика обсессия түрінде, паранойяльдi симптоматика төмен жүйеліліктегі интерпретативті сандырақпен көрінеді. Психопатия тәрiздi бұзылыстар қозу, дөрекiлік түрiнде, айналадағылармен сыйыса алмаумен, өтiрiкшілдікпен, алкоголизацияға, наркотикалық заттарды қолдануға бейімділікпен көрінеді.
Бұл топ науқастарында кейін келе тұрақсыз ктатониялық симптоматикамен параноидты синдром – Кандинский-Клерамбо синдромы пайда болады. Осылайша кататония элементтерімен жүретін сөйлеу үзілісімен (шизофазия) сипатталатын соңғы күй дамиды.
Кататониялық вариантының басталуы аталған варианттардағыдай болып келеді. Жедел психотикалық жағдай ступор және субступор деңгейiндегі люцидтi кататониямен көрінеді (жеке сандырақтық және галлюцинаторлы көріністер де орын алуы мүмкін). Соңғы жағдай субступор деңгейiндегі рудиментарлы кататониялық симптоматикамен сипатталады.
Параноидты шизофрения.Шизофренияның бұл формасының дамуында паранойяльдi, параноидты, парафрендi сандырақ сатылары және соңғы жағдай сатысы ажыратылады. Бұл аталған динамика схемалы, өйткені параноидты шизофрения дамуы осы сатылардың кез-келгенінде аяқталуы мүмкін. Шизофренияның бұл формасының екi вариантын ажыратамыз: сандырақтық және галлюцианаторлы.
Бұл варианттардың негiзгi айырмашылықтары параноидты сандырақ сатысында псевдогаллюцианаторлы синдромның айқындалық дәрежесiне тәуелдi. Параноидты шизофренияның сандырақтық варианты дамуының бастапқыкезеңінде өзіне тән ерекшеліктерімен паранояльды жағдай пайда болады. Ол, ереже бойынша, жоғары жүйелілік дәрежесімен ерекшеленеді.
Параноидты этапта - Кандинский-Клерамбо синдромының дамуы алдында қысқа уақыттық жедел пайда болатын үрейлі-сескенгіш күй бақыланады: науқастар қозу жағдайында, қорқыныш сезінеді, өздерiмен не болып жатқанын түсiне алмайды. Содан соң қозу жағдайы басылып, Кандинский-Клерамбо синдромы дамиды. Бірқатар жағдайларда параноидты сандырақ фабуласы паранойяльдi сандырақ фабуласының жалғасы болып табылады. Параноидты сандырақ сатысы құрамындағы Кандинский-Клерамбо синдромы өзгермелі. Кезеңмен синдромның тереңдеуiмен өршу жағдайлары байқалады. Экзоцербация (өршу) үрейлi-сескенгіштікпен қозу жағдайларымен сипатталады. Кейде өз динамикасында Кандинский-Клерамбо синдромы «оң әсер» сипатын алады: науқастардың айтуынша ол әсер жағымды, оларға қанағат, ләззат сезімін шақыру үшін жасалып жатыр дейді. Үрейлi-сескенгіштікпен қозу эпизоды жоғалады, көңiл-күйi жиi көтеріңкі болады. Уақыт өте инвертирленген психотикалық автоматизм деп аталатын жаңа жағдай пайда болуы мүмкін. Науқастар кенеттен өздерінің өзгелерге әсер ете алатын күштерінің бар екендігіне «көздері жетеді». Инвертирленген психикалық автоматизмнiң пайда болуы парафрендi жағдайға ауысу сатысының дамығанын көрсетеді. Парафрендi сатыда науқастарда экспансивтi, псевдогаллюцианаторлы және конфабуляторлы парафрения дамуы мүмкін, және парафренияның бір формасының екіншісіне ауысуы мүмкін.
Соңғы жағдай сөз үзілісімен, неологизмдермен сипатталады, аурулардың сөздерiнде бұрынғы парафрендi сандырақтан үзiндiлер жиi байқалады, кататониялық құбылыстар да байқалуы мүмкін.
Науқас 44 жаста. Психикалық аурулармен тұқым қуалау ауырлығы жоқ. Мерзімінде туылған. Ерте дамуы қалыпты. Көп салқын тиген. Қызылша, баспа, нейродермитпен ауырған. Мектепке 8 жастан барған, жақсы оқыған. Осы ауруына дейiн үрейленгiш, өкпелегiш, күмәншіл болған. Достары аз. Мектептен соң техникумға түскен, оны жақсы бiтiрiп, техник-конструктор болып, сосын инженер болып қызмет еткен. 25 жасында үйленген. Ұлы бар. Семьяда қарым-қатынасы жақсы. 30 жастан ауырады. Ешқандай себепсiз тiтiркенгіштік пайда болған, ұйқысы нашарлаған, көңiл-күйi үрейлi. Науқастың айтуынша жұмысындағы басшысы өзiне әдейі түртпектеп, оның өз жұмысын атқара алмайтындығын көрсеткісі келетіндей болған. Қызметтестерiнiң сөздерiнен, iс-әрекеттерiнен өзiне зиян келтіру үшін бағытталған мін, мағына табуға тырысқан. Одан да жақсы жұмыс атқаруға тырысты. Кейiнiрек бастығының қызметтестерімен бірігіп, бәсеке тудырмас үшін өзін ығыстыратындығын «түсiнген». Науқас бұрыннан ғылыми пробремалармен шұғылданатын, және осы сәтте оған өзінен «дарынды тұлға» ретінде олардың құтылғысы келетіндігі жөнінде ой келді. Кейiнiрек науқасқа ғылыми идеялары мен жоспарларын айналадағылар бiлiп жүр деген ой келді. Арнайы құрылғы көмегiмен өзiнiң ойын оқып отыр және шатастырып жатыр деп айтқан. Кезеңдермен қозу жағдайында болды, сөзшең, «ғылыми жобаларымен» әртүрлі мекемелерге баруға тырысқан.
Жағдайының нашарлауына байланысты психиатриялық ауруханаларға көп рет жатқызылды. 35 жасына ІІ топ мүгедегі, кейін І топ мүгедектiгіне өтті. Белсенді емдеу жүргізгенде кезеңдермен продуктивті психикалық бұзылыстардың әлсiрегенi байқалған. Соңғы жылдары дертті көріністер айқындылығы азайған. Науқас үшiн сандырақтық күйзелістер өз актуальдылығын жоғалтты.
Қарау кезіндегі психикалық жағдайы: уақыт және орын бойынша дұрыс бағдарланған; өз жағдайына сын көзқарас жоқ, өзiн көкіректеніп ұстайды. Сөзi монолог тәрізді, сөзiнде мағына жоқ. Науқастың айтуы бойынша ол көп жаңалықтар ашқан, жаңа академия құрып, оның басшылығымен ұзақ өмiр сүру және космос пробремалары шешіледі. Бөлiмшеде ештеңемен айналыспайды. Көп уақытын төсекте өткiзедi, немесе дәлiзде әрi-берi жүредi. Басқа аурулармен қатынаспайды.
Параноидты шизофренияның сандырақтық вариантымен салыстырғанда галлюцинаторлы вариантында паранойяльды сандырақтың жоғары дәрежелі жүйесi жоқ. Парафрендi жағдайға өту аздап өзгеше болады. Жалған галлюцинациялар сипаты параноидты сандырақ сатысында-ақ өзгередi және оның нәтижесi ретiнде жалған галлюцинаторлы парафрения дамиды. Экспонсивтi парафрения да тән емес. Жалған галлюцианаторлы парафрения көрінісінде бертін келе шизофазия құбылысы пайда болады және қорытынды ретінде соңғы жағдай дамиды. Параноидты шизофренияның галлюцианаторлы вариантының болжамы нашар және дәрiлiк терапияның тиімділігі төмен.
Баяу ағымды шизофрения.Бұл форма шизофренияға жалпы тән негiзгi белгiлермен сипатталады. Сонымен қатар айтарлықтай ерекшелiктерi де бар: тұлғаның типті өзгерістері баяу дамиды және онша айқын емес, продуктивті психопатологиялық симптоматика редукцияланған түрде көрiнедi. Баяу ағымды шизофренияға тән бұзылыстар шеңберiне жабысқақтықтар, истериялық, астениялық, астеносенестопатиялық бұзылыстар, кейде паранойяльды бұзылыстар жатады.
Баяу ағымды шизофрения диагноз қою кезінде обсессия анықталған жағдайда екi моменттi ескеру керек: обсессия пайда болуына бейім емес тұлғада дамуы, және обсессияның сыртқы себепсiз пайда болуы және олардың шеңберінің жылдам кеңеюi.
Диагноз қою үшiн кенеттен, сыртқы ықпалсыз бұрын науқас тұлғасына тән емес истериялық көріністердiң пайда болуы да маңызды болып табылады.
Психопатия тәрiздi шизофренияның көрiнісі психопатия кезiндегі психикалық бұзылыстарға ұқсас. Мұнымен қатар шизофренияның бұл формасымен науқастарда, патохарактерологиялық бұзылыстардан бөлек тұлғаның айқын емес дәрежедегі өзгерісі бақыланады: эмоциональды бұзылыстар (суықтық, кейде туыстарына деген дұшпандық қатынас, аффект парадоксальдылығы, көңіл-күйдің мотивсіз өзгерістері), интеллектуальды бұзылыстар (рефлексияға, өзіндік анализге бейімділік, оғаш, айрықша қызығушылықтар және т.б.). Аурудың даму үрдісінде симптоматика күрделенеді – ұзаққа созылатын аффективтi тербелiстер, аса бағалы және тұрақсыз паранойяльдi идеялар пайда болады. Баяу ағымды шизофрениямен жасөспiрiмдер мен жеткiншектер ассоциальдi орталарға жиі елігеді.
Кейбiр паранойяльды бұзылыстар баяу ағымды шизофрения шеңберінде аса бағалы идеялар түрінде ғана емес, сандырақтық бұзылыстар түрінде де бақылануы мүмкін. Жиі «баяу ағымды шизофрения» диагнозының сатылы мәні болады, яғни азүдемелі шизофренияға тән бұзылыстар фонында параноидты немесе ұстама тәрізді – үдемелі шизофренияға тән психопатологиялық жағдайлар дамиды. Бұл шизофренияның бiр формасынан екiншi формасына өтуiн көрсетпейді, шизофренияның әртүрлі формаларының бастапқы көріністерінің ұқсастығын меңзейді. Баяу ағымды шизофрения болжамы едәуір жайлы. Шизофренияның бұл формасымен көптеген науқастар ұзақ уақыт бойы өздерiнiң еңбекке қабiлеттiлiгiн сақтайды.
Науқас 21 жаста. Психикалық аурулармен тұқым қуалау ауырлығы жоқ. Жанұяда бiрiншi бала. Анасының жүктiлiгi мен босануы қалыпты өткен. Психикалық және физикалық дамуы қалыпты. Мiнез-құлқы белсендi, достары көп болған. Біртіндеп өсе келе күмәншіл, ұялшақ, тұйық мінез қалыптаса бастаған. Үш жасынан бастап балалар бақшасына барған. Тез үйренісіп кеткен. 7 жастан мектепке барған, жақсы оқыған, әсіресе нақты ғылымдарға аса қызығушылық танытқан.
15 жасынан берi ауырады, еш себепсiз үрей пайда болып, есінен адасып кету, ауыр дертке шалдығу қорқынышы пайда болған. Көңiл-күйi түскен, өзiн басқалардан кем санаған. Кезеңдермен өзіне көшедегi адамдар қарап, күлкі ететін тәрізді көрінген. Оған себеп ретінде өзінің сыртқы бейнесіндегі ақауларды есептеген («сүйкімсіз мұрын, қысық көздер, беті безеулермен жабылған»). өз күйзелістерімен ешкіммен бөліспеген, бұрынғы достарынан алшақтаған, ешкiмдi көргiсi келмеген, «өзіне түсіністікпен қарамайтыны және қажет емес іспен айналысуға мәжбүрлейтіндері үшін» ата-анасына өшiгу сезімі пайда болған. Өзі үшін Мәскеуге “нағыз медицинаға” жақын бару керек деп шештi. Ата-анасының жiбермеуiне байланысты үйде үнемі қақтығыс, ұрыс-керіс орын алды. Аса тітіркенгіш болып кетті, кезеңдермен мектепке барғысы келмедi («бәрібір өмірім біткен»). Сабақпен айналысу күрделене түсті: ойлары бір пәннен екіншісіне «секіріп» кетеді, зейінін жигақтау қиынға соқты, оқығанын қабылдай алмады. Бұл кезеңде дәрiгерге көрiнген жоқ. Біртіндеп күйзелістері өткірлігін жоғалтты, көмескіленді. Осы мерзімге дейін өзін дені сау сезінген кезең бақыланбаған: ойлау бұзылысы фонында кезеңдермен өзінің сыртқы бейнесі жөнінде күйзелістер, мұң, үрей, ұйқы бұзылысы күшейіп тұрған. Анасының айтуынша осы жылдар аралығында оның мiнезi өзгердi: тұйықталып, түнере түскен, эмоциональды суықтық пайда болған, бұрын науқаста байқалмаған ата-анасына деген өшiгу сезімі пайда болған.
Жағдайының соңғы нашарлауы 1983 жылы қыс айында бақыланған. Еш себепсiз көңiл-күйi түсiп, ауыр психикалық ауруға шалдыққанына көзі жеткен, «өмірім бітті» деп, өзiне-өзi қол жұмсағысы келген. өткінші адамдардың өзіне қарап, сыбырласып, күлкі ететіндігін қайта байқай бастаған. өзінің сыртқы бейнесі жөнінде күйзелістер қайта күшейген. Ата-анасының сұранысымен психиатрға алғаш рет қаралды, ауруханаға жатқызылды. С.С.Корсаков атындағы клиникаға түстi. Соматикалық және неврологиялық жағдайында патологиялық өзгерістер анықталған жоқ.
Психикалық жағдайы: түскен кезде санасы анық, бағдарлаудың барлық түрі дұрыс, көңiл-күйi төмендеген. Әңгiмелескен кезде басын төмен түсiрiп бүкірейіп отырады, мимикасы кедейленген, дауысы жай, біртекті. Денесiнiң әртүрлі бөлiктерiндегі жағымсыз сезімдерге спонтанды түрде көптеген шағымдар айтады, өте ауыр дертке шалдыққанмын («мүмкін қатерлі ісік ауруы») деп санайды, өзін жақсылап тексеруден өткізуді сұрайды. Сонымен қатар өзін ауруханада, дәрігерлердің жанында «дұрысырақ сезінетінін» айтады. Кезеңдермен науқасқа тұрмыстық жолмен мерез ауруын жұқтырып аламын деген ойлар келеді. Бұл қорқыныштарының негізсіздігін түсіне тұра, оларға қарсы тұра аламайды. Жұқтырмас үшін бөтен адаммен конакттан кейін қолын ұқыпты жуып, 3 рет сiлкiлейдi. Көп уақытын жалғыз өткiзедi. Өз күйіне сын көзқарас өте формальды сипатта. Көңiл-күйiнiң жақсарғанын сезінеді және кешкiсiн үрейлі күйдің азайғанын айтады. Суицидальды ойларды жоққа шығарады.
Емдеу нәтижесiнде науқастың жағдайы едәуір жақсарды: үрей азайды, жабырқаулы күй жойылды, ішкi мүшелер тарапынан жағымсыз сезiмдерге аз зейін аударады. Мерез жұқтырып алудан қорқыныш сақталып қалды, бірақ бұрынғы актуальдылығын жоғалтты. Айналадағылардың өзіне деген ерекше көзқарастарын сезінбейтін болды. Болашаққа жоспар құрады, аудандық психиатрдың бақылауына галоперидолмен сүйемелдеуші ем тағайындалып шығарылды.