Система профилактики тромбоэмболических осложнений при травме проксимального отдела бедренной кости
Важным этиологическим фактором послеоперационной гиперкоагуляции представляется стресс-ответ организма на операционную травму. Сама по себе любая операция всегда усиливает напряженность процессов гемокоагуляции и, как следствие, предрасполагает к тромбообразованию. Чем массивнее и продолжительнее хирургическое вмешательство, тем выше риск послеоперационных осложнений. Увеличение периоперационной коагуляции связано с окклюзией сосудов и тромбоэмболическими событиями, которые могут привести к последующей заболеваемости и смертности. Легочная тромбоэмболия, обусловленная, в основном, тромбозом в системе нижней полой вены, является одной из главных причин послеоперационной летальности.
Особое значение это имеет в травматологии и ортопедии, где объемные хирургические вмешательства проводят в группе с двумя и более факторами развития тромбоэмболий. Кроме того, существует ряд факторов риска, благодаря кумулятивному эффекту которых, суммарный риск увеличивается в несколько раз. Такое положение предполагает постоянный поиск методов эффективной тромбопрофилактики.
В основе профилактических мероприятий лежит концепция, согласно которой основными причинами послеоперационного тромбоза являются стаз крови и гиперкоагуляция. Соответственно профилактические мероприятия должны быть направлены на ускорение кровотока в магистральных венах нижних конечностей и коррекцию гемостаза. Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей применяют мероприятий неспецифического и специфического характера. Неспецифическая профилактика включает борьбу с гиподинамией и улучшение венозного кровообращения в нижних конечностях, а также предусматривает ряд моментов в ходе оперативного вмешательства (бережное отношение к тканям, предупреждение инфицирования ран, восстановление кровопотери и т.п. Специфическая профилактика включает применение прямых антикоагулянтов.
На сегодняшний день существует двоякое мнение о профилактике тромбоэмболий в группах высокого риска. С одной стороны, введенный отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0007 – 2003 «Протокол ведения больных, профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», утвержденный приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233) регламентирует проведение неспецифической и специфической профилактики тромбоэмболических осложнений в пред-, интра- и послеоперационных периодах. В качестве специфической профилактики рекомендуется введение низкомолекулярных гепаринов за 12 часов до операции. С другой стороны, применение низкомолекулярных гепаринов в предоперационном периоде опасно ввиду высокой вероятности развития геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде, особенно при использовании регионарных методов обезболивания, которые предпочтительны с позиции адекватности защиты.
Ретроспективный анализ выбора прямой тромбопрофилактики в травматолого-ортопедическом отделении по годам показал следующее (рис. 19).
Рисунок 19. Соотношение видов прямых антикоагулянтов, использованных в РКБ им. Н.А. Семашко по годам исследования, где НФГ – нефракционированный гепарин, НМГ – низкомолекулярный гепарин, ПОА – пероральный антикоагулянт.
Оценка влияния вариантов регионарной анестезии на изменение состояния системы гемокоагуляции
Следует помнить, что методы анестезиологического обеспечения сами могут быть как причиной гиперкоагуляции, так и являться методами тромбопрофилактики. Изучая данные литературы, не вызывает сомнений преимущество регионарных методов анестезиологического обеспечения перед методами общей анестезии при различных ортопедических вмешательствах. Однако нет данных, показывающих различия в тромбопрофилактическом потенциале среди самих нейроаксиальных блокад при артропластике. Кроме того, вышеуказанный отраслевой стандарт не учитывает используемый метод анестезиологической защиты и, как следствие, его использование согласно протоколу может привести к гипокоагуляции со всеми вытекающими последствиями.
Актуальность данного вопроса, по сути своей, определена одним – периоперационной гипокоагуляционной кровопотерей. Естественно при прочих равных условиях при гипокоагуляции вероятность большой интраоперационной кровопотери, потери крови по дренажам в послеоперационном периоде и потенциальная возможность формирования гематом в области операции выше. Как следствие, это обеспечивает условия для развития осложнений, существенно влияющих на исходы лечения.
Задачей данного этапа исследований явилась степень влияния различных методов анестезиологического обеспечения на систему гемостаза в зависимости от исходного гемокоагуляционного потенциала при операциях на тазобедренном суставе.
После одобрения локальным этическим комитетом в исследование были включены 190 пациентов (находившихся на стационарном лечении в РКБ МЗ РТ г. Казани) в возрасте от 38 до 79 лет с риском по ASA III-IV, которым выполнялся остеосинтез фрагментов проксимального отдела бедра и эндопротезирование тазобедренного сустава.
Для оценки состояния системы гемостаза перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде применялся электрокоагулограф Н-334. Преимущество данного метода по сравнению с традиционными биохимическими методами исследования состоит в достаточной простоте, объективности и возможности осуществления динамического контроля за состоянием свертывающей и фибринолитической систем, а также за проведением антикоагулянтной терапии у постели больного. Время исследования составляет в среднем около 30 минут, что определяет существенные преимущества перед традиционными способами оценки гемостаза. Коагулографию, согласно принятому протоколу исследования, проводили при поступлении больного в стационар, непосредственно перед и после операции и к концу первых суток послеоперационного периода.
Таблица 18
Характеристика групп клинического исследования
| Тотальная внутривенная анестезия 63 пациента | Гиперкоагуляция | Мужчины – 10 |
| Женщины – 18 | ||
| Нормокоагуляция | Мужчины – 11 | |
| Женщины – 9 | ||
| Гипокоагуляция | Мужчины – 6 | |
| Женщины – 9 | ||
| Спинальная анестезия 65 пациентов | Гиперкоагуляция | Мужчины – 12 |
| Женщины – 19 | ||
| Нормокоагуляция | Мужчины – 10 | |
| Женщины – 13 | ||
| Гипокоагуляция | Мужчины – 7 | |
| Женщины – 4 | ||
| Эпидуральная анестезия 62 пациента | Гиперкоагуляция. | Мужчины – 16 |
| Женщины – 18 | ||
| Нормокоагуляция | Мужчины – 12 | |
| Женщины – 10 | ||
| Гипокоагуляция | Мужчины – 4 | |
| Женщины – 2 |
В зависимости от метода обезболивания все больные были разделены на три группы: I группа – сравнения, тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи – ТВА (63 пациента), II группа – спинальная – СА (65 пациентов) и III группа – эпидуральная анестезия – ЭА (62 пациента).
Каждая группа, в соответствии с исходным коагуляционным статусом, полученным по данным электрокоагулографии, была так же разделена на три подгруппы: А – пациенты с исходной гиперкоагуляцией, В – с нормокоагуляцией и С – с гипокоагуляцией. Группы исследования представлены в таблице 18.
Всем пациентам согласно стандарта ОСТ 91500.11.0007 – 2003 не позднее чем за 12 часов до операции проводилась инъекция эноксипарина в дозе 40 мг подкожно.
Индукция обезболивания при тотальной внутривенной анестезии проводили введением дипривана в дозировке 2мг/кг и фентанила (2мкг/кг). Интубация трахеи осуществлялась под действием листенона (2мг/кг). Поддержание анестезии – по методике инфузии по целевой концентрации дипривана 3,6 – 6.2 мг/мл с использованием диприфузора Graseby 3500 (Англия), аналгезией фентанилом 1 – 2 мкг/кг/ч, миорелаксацией ардуаном (в средней дозе 4 мг).
Для проведения анестезии использовали одноразовые наборы: Spinocan для спинальной и Perifix для эпидуральной. В качестве местного анестетика для интратекального применения использовали S. Marcain spinal 0,5%, для эпидурального введения – S. Naropin 1% или 0,75%. Седация проводилась по методике инфузии по целевой концентрации дипривана в дозе 0,7 – 1,5 мг/мл.
В качестве послеоперационного обезболивания в группах ТВА и СА использовали наркотические анальгетики (промедол 20 мг 4 раза в сутки в/м), в группе ЭА эпидуральную инфузию наропина 0,2% 2 – 8 мл/ч. Профилактику тромбоэмболий в послеоперационном периоде проводили через 8 – 12 часов эноксипарином в дозе 40 мг.
Согласно дизайна исследования при поступлении больного в стационар проводилась оценка его исходного коагуляционного статуса, которая позволила выделить три подгруппы исследования: исходная гиперкоагуляция (подгруппа А – 48,9% пациентов), нормокоагуляция (подгруппа В – 34,2% пациентов) или гипокоагуляция (подгруппа С – 16,8% пациентов).
При проведении исследования на коагулографе после введения эноксипарина, в подгруппе А гиперкоагуляция перешла в нормокоагуляцию в 97% случаев, в подгруппе В наблюдался переход в гипокоагуляцию в 98% случаев.
После окончания операции в подгруппе А группы ТВА наблюдается сдвиг кривой коагуляции в сторону гиперкоагуляции. В подгруппах В и С отмечается переход в нормокоагуляцию. В единичных случаях в подгруппе В коагуляционный статус изменялся в гиперкоагуляцию.
В группе СА независимо от исходного коагуляционного статуса определялась стойкая тенденция к гипокоагуляции. В единичных случаях при исходной гиперкоагуляции наблюдался сдвиг электрокоагулограммы к нормальным величинам.
В группе ЭА подгруппе А отмечался переход в нормокоагуляцию, только в 3% случаев – наблюдалась гиперкоагуляция. В подгруппах В и С отмечался сдвиг кривой коагуляции в сторону гипокоагуляции. Однако в подгруппе В в единичных случаях выявлялся переход нормокоагуляцию.
Особенно интересно соотношение представленных выше фактов с периоперационной кровопотерей. Суммарная интраоперационная кровопотеря в группе СА достоверно меньше, чем в группе сравнения и группе ЭА, а различия между группами СА и ТВА не достоверны.
Кровопотеря по дренажам в первые 10 часов послеоперационного периода больше в группе СА, по сравнению с группами ЭА и ТВА, а в группе ЭА больше, чем в группе ТВА.
К концу первых суток послеоперационного периода в группе ТВА подгруппах В и С отмечалась нормокоагуляция, а в подгруппе А в большинстве случаев наблюдалась гиперкоагуляция. Только у 4-х пациентов в подгруппе А встречалась нормокоагуляция. В группе СА во всех подгруппах отмечалась нормокоагуляция, а в группе ЭА – гипокоагуляция.
К концу первых суток суммарная послеоперационная кровопотеря существенно больше в группе ЭА, по сравнению с ТВА и СА.
Качественное уменьшение интраоперационной кровопотери при СА доказано исследователями, которые связывают это, прежде всего, с адекватной ноцицептивной защитой пациента. В первые 10 часов послеоперационного периода вследствие адекватного послеоперационного обезболивания непрерывной инфузией местного анестетика в группе ЭА кровопотеря по дренажам меньше, чем в группе СА. Ввиду стойкой послеоперационной структурной и хронометрической гиперкоагуляции на фоне угнетения фибринолиза в группе ТВА коагуляционный потенциал повышается, что вызывает снижение послеоперационной кровопотери по сравнению с группой СА.
В опубликованных исследованиях нет данных связывающих влияние низкомолекулярных гепаринов на послеоперационную кровопотерю. К концу первых суток сочетание гипокоагуляционного потенциала нейроаксиальных блокад и применение низкомолекулярных гепаринов на фоне гипокоагуляции (подгруппа В и С группы СА, группа ЭА) приводит к увеличению послеоперационной кровопотери.
Таким образом, в результате неконтролируемого использования низкомолекуляных гепаринов на фоне применения нейроаксиальных блокад формируются условия для развития осложнений периоперационного периода, таких как повышенная интраоперационная кровопотеря, кровопотеря по дренажам и формирование послеоперационных гематом. Обсуждаемый вопрос имеет перспективу дальнейшего исследования роли анестезиологического обеспечения как фактора, влияющего на тромбообразование и оптимизации схемы тромбопрофилактики.
Принятый на сегодняшний день стандарт, справедлив для «общей анестезии», что не соответствует современным тенденциям, используемым для анестезиологического обеспечения операций на тазобедренном суставе.