Анализ стационарного этапа лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости
В диссертационных исследованиях по лечению пациентов с травмой проксимального отдела бедра авторы, в ряде случаев, стараются обходить стороной этот исход, хотя каждая ургентная травматологическая клиника ежегодно имеет определенный процент летальности.
За период с 2006 по 2013 г. из 401 поступивших в РКБ им. Н.А. Семашко за время лечения скончались 12 пострадавших с данного вида травмой, что составило 3%. Детализируя эти случаи, мы пришли к следующим заключениям. По годам смертельные исходы зафиксированы в в 2006 году и 2009 годах по одному, в 2010 и 2013 – по два и в 2011 году – пять случаев гибели пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости. Анализ медицинских карт и протоколов вскрытия показал следующее.
Трое пострадавших в возрасте до 30 лет в разные годы скончались от множественных повреждений, полученных в результате ДТП. Тяжесть травмы, шок и присоединившиеся осложнения стали причиной гибели двух из них непосредственно при поступлении в приемно-диагностическое отделение. Один пациент скончался через 8 дней после поступления в травматологическое отделение от перитонита, сепсиса в результате тупой травмы живота. Четверо пациентов старческого возраста скончались в палате интенсивной терапии в день поступления в клинику. У каждого из них перелом проксимального отдела бедренной кости сочетался с обострением сердечно-сосудистой патологии. В двух случаях диагностирован инфаркт миокарда, а в двух – острая легочно-сердечная недостаточность. В одном случая гибель пострадавшего 84 лет с чрезвертельным переломом бедренной кости на второй день пребывания в палату интенсивной терапии была обусловлена желудочным кровотечением (стрессовая язва желудка) и аспирацией рвотными массами. В трех случаях гибель пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости была обусловлена тромбоэмболией легочной артерии. Срок пребывания их в палате интенсивной терапии не превысил 48 часов. Каждому из них была назначена тромбопрофилактика НФГ, однако эффекта от этого не последовало.
В указанных 11 случаях пострадавшим специализированное лечение повреждения проксимального отдела бедра не было начато, ввиду общего тяжелого состояния на момент поступления. Все ограничивалось иммобилизацией поврежденной конечности. Понятно, что и эти пациенты не были включены в предыдущий анализ.
Единственной пациенткой, вошедшей в число 390 анализированных, оказалась пострадавшая Ш. 84 лет, оперированная по поводу закрытого чрезвертельного перелома левой бедренной кости методом интрамедуллярного штифтования с блокированием. Через три часа после операции пациентка скончалась. Основной причиной смерти послужила острая сердечная недостаточность на фоне тромбоэмболии легочной артерии. Следует заметить, что подготовка пациентки к операции велась 14 дней. В этот период ей проводилось скелетное вытяжение за бугристость левой большой берцовой кости. Со дня поступления в клинику пострадавшей проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (эноксапарин по 40 мг раз в сутки) и гипостатических осложнений. Метод электронейростимуляция мышц голени не использовался. При сонографии вен нижних конечностей до операции тромбов не обнаружено.
Таким образом были зафиксированы четыре случая гибели пациентов от тромбоэмболических осложнений, что составило 1% от всех поступивших в клинику пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости. Процент осложнений среди оперированных пациентов составил 0,4%. Эти показатели согласуются с литературными и могут считаться хорошими для неотложного отделения.
При оценке эффективности лечения пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости на стационарном этапе учитывался ряд показателей, но наиболее важным мы сочли развитие посттравматических гипостатических осложнений, приводящих подчас к неудовлетворительным результатам.
Поскольку до 2006 г. в клинике применялась, в основном, тактика консервативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, то нам представилась возможность оценить его эффективность. Основными лечебными мероприятиями было скелетное вытяжение, деротационная гипсовая повязка. Использовался также функциональный метод ведения больных. Средний койко-день при такой тактике составлял 48,3. В 35% случаев при консервативном лечении, несмотря на тщательный уход, были отмечены декубитационные язвы, в 18% - гипостатическая пневмония. Изменения, коснувшиеся этих показателей, представлены в предыдущей главе, а длительность пребывания в стационаре на диаграмме (рис. 21). Нам удалось за годы исследования сократить длительность пребывания пациентов в стационаре при оперативном лечении на 22%. Меньшего результата (8%) удалось достичь при консервативном лечении, поскольку его варианты не изменились, однако, как указано ранее, мы значительно сократили число неоперированных пациентов.
Рисунок 21. Изменения среднего койко-дня при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко по годам исследования.
Проблемным вопросом остается длительность предоперационного периода. При его решении, дополнительно сократить общий срок пребывания пациента в стационаре будет не сложно. В этой связи характерен, приведенный ниже, пример лечения пострадавшей с переломом шейки бедренной кости.
Клинический пример.
Пострадавшая Р. 84 лет поступила в клинику с диагнозом: перелом шейки бедренной кости слева (рис. 22). Обстоятельства травмы типичны для пациентов старческого возраста: падение с высоты собственного роста на бок. После первичного осмотра и рентгенографии, пациентке произведена новокаиновая блокада места перелома.
А Б В
Г Д Е
Рисунок 22. Рентгенограммы тазобедренных суставов пострадавшей Р. 84 лет, где: А – при поступлении, Б и В – после остеосинтеза пучком напряженных спиц, Г – через два года после травмы. Д и Е – функциональный результат на контрольном осмотре.
Поскольку общее состояние было оценено как «средней тяжести», она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии. Тяжесть состояния была обусловлена приступом стенокардии и гипертоническим кризом. Пациентка имела в анамнезе выраженные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На вторые сутки к имеющимся нарушениям присоединилась посттравматическая деменция и планируемая операция была отложена. После купирования обострения соматической патологии и оценки общего состояния консилиум врачей принял решение минимизировать риски оперативного вмешательства и выбрал как метод лечения – остеосинтез пучком напряженных спиц по методу ЦИТО. Была произведена закрытая репозиция костных фрагментов шейки левого бедра и политензофасцикулярный остеосинтез через точечные разрезы пучком напряженных спиц. Операция произведена под регионарной анестезией в течение 30 минут с минимальной кровопотерей.
Поскольку активизация пациентки была затруднена, наряду с протоколом тромбопрофилактики ей ежедневно проводилась электронейростимуляции мышц голени вплоть до вертикализации её через 5 дней после вмешательства. Осложнений со стороны вен нижних конечностей как и послеоперационной раны не возникло. Стационарный период прошёл без особенностей. Лишь в связи задержкой проведения операции увеличился общий срок пребывания пострадавшей в стационаре до 23 койко-дней.
Пациентке проведен контрольный осмотр через три и 25 месяцев после травмы. Жалобы при этом ограничились незначительными болями в области левого тазобедренного сустава после длительной ходьбы. Функциональные возможности пациентки полностью восстановились до первоначального уровня (рис. 22). Результат лечения оценено как «удовлетворительное» по шкале Харриса (82 балла), а по качеству жизни – «хорошее».