РАЗВИТИЕ ПЕДИАТРИИ В XX ВЕКЕ
· Домбровская
Перу Домбровской принадлежит более 180 научных работ, основное научное направление которых - респираторная патология у детей и изучение роли витаминов в физиологии и патологии детства.
Ее монография -"Пневмонии раннего детского возраста".
Изучение клинико-биохимических изменений и реактивности ребенка при заболеваниях органов дыхания легло в основу монографий "Клиника и патогенез гипоксемии растущего организма" и "Заболевания органов дыхания у детей".
Написанная Молчановым, Домбровской и Лебедевым "Пропедевтика детских болезней" переведена на ряд иностранных языков и служит по настоящее время ценным руководством для студентов и врачей.
При ней были созданы новые подразделения (эндоскопия в педиатрии и функциональная диагностика лёгочных заболеваний) и новое направление в педиатрии - изучение проблемы коллагенозов у детей.
· Гундобин
Основатель Ленинградской (Петербургской) школы педиатров.
Работы профессора Гундобина и его многочисленных учеников были суммированы в большом труде "Особенности детского возраста". Они значительно расширили знания педиатров о возрастных анатомо-физиологических особенностях детей и не утратили своего значения до настоящего времени.
В дальнейшем главой ленинградской школы педиатров являлся Маслов. Его научные интересы были весьма разносторонними и касались расстройств питания и пищеварения, болезней печени и желчных путей, аномалий конституции, особенностей пневмонии у детей раннего возраста и др. Им написано много научных трудов, монографий и учебных пособий по педиатрии.
Среди многочисленных его учеников был Тур, известный научными достижениями в области физиологии и патологии периода новорожденное, диететики, гематологии. Его труды: "Пропедевтика детских болезней", "Гематология детского возраста", "Справочник по диететике детей раннего возраста" являются незаменимыми учебными пособиями для студентов-медиков и настольными книгами врачей-педиатров.
Вопрос 2. Корь
Корь – антропонозная острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, для которой характерна цикличность течения, лихорадка, интоксикация, катарально-респираторный синдром, наличие пятен Филатова–Коплика и пятнисто-папулезная сыпь.
Этиология
Возбудитель кори относится к семейству Paramyxoviridae, роду morbillivirus, имеет сферическую форму, одноцепочечную РНК. Вирион окружен двухслойной липопротеиновой оболочкой. Вирус имеет три основных антигена: гемагглютинин, протеин F и нуклеокапсидный белок. АТ к гемагглютинину и протеину F обладают цитотоксическим действием в отношении инфицированных вирусом клеток.
Вирус неустойчив во внешней среде и быстро погибает под воздействием солнечного света и УФ-облучения. При низких температурах может сохраняться в течение нескольких недель, при температуре более 60 °C погибает мгновенно. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3-4 часов.
Патогенез
Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Имеются указания на то, что конъюнктива глаз тоже может быть входными воротами.
Вирус проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичная репродукция. С третьего дня циркулирует в крови и гематогенным путем диссеминирует в организме. Роль фактора переноса играют лейкоциты, в которых размножается вирус. Дальнейшая репродукция и накопление вируса происходит во всех органах ретикулоэндотелиальной системы, лимфатических узлах, миндалинах, лимфоидных элементах всего организма, миелоидной ткани костного мозга, где происходит пролиферация лимфоидных и ретикулярных элементов.
В инкубационном периоде начинается стимуляция иммунной системы. Клетки, пораженные вирусом, атакуются специфическими антителами, лимфоцитами-киллерами и другими факторами инфекционного иммунитета и неспецифической защиты, в результате чего происходит их повреждение и лизис. Это приводит в повторной и массивной вирусемии.
Вирус кори имеет особый тропизм к ЦНС‚ дыхательным путям и ЖКТ, поэтому фиксируется эпителиальными клетками именно этих отделов. В настоящее время установлено, что вирус кори может длительно персистировать в головном мозге и вызывать хроническую или подострую форму инфекции.
Поступающие в кровь обломки вирусных частиц и лизированных клеток сенсибилизируют организм, вызывая аллергические реакции, ведущие к повреждению сосудов, что внешне проявляется сыпью на коже. Клетки эпидермиса при этом дитрофируются, некротизируются, затем в поражённых местах наступает усиленное ороговение эпидермиса с последующим отторжением – шелушение. Такой же воспалительный процесс происходит и на слизистых оболочках полости рта: дегенерированный, а затем ороговевший эпителий мутнеет, возвышается, образуя мелкие беловатые очаги поверхностного некроза (пятна Филатова-Коплика).
Максимальную концентрацию вируса в крови наблюдают в конце продромального периода и в 1-й день высыпания. В эти дни вирус присутствует в большом количестве и в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-го дня сыпи выделяемость вируса резко уменьшается и в крови её не обнаруживают. В крови начинают преобладать вируснейтрализующие антитела.
Классификация
Различают типичную и атипичную корь.
· При типичной кори есть все симптомы этого заболевания. По тяжести типичную корь делят на лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую.
· К атипичной кори относят такие случаи, при которых основные симптомы заболевания стёрты, смазаны или некоторые из них отсутствуют. Может быть изменена длительность отдельных периодов кори – укорочение периода высыпания, отсутствие катарального периода, нарушение этапности высыпания:
o Стёртую или очень лёгкую, форму кори называют митигированной. Её наблюдают у детей, получавших в начале инкубационного периода иммуноглобулин, и у детей первого полугодия жизни в связи с тем, что у них заболевание развивается на фоне остаточного пассивного иммунитета, полученного от матери. Митигированная корь протекает обычно при нормальной или слегка повышенной температуре тела, пятна Филатова-Коплика отсутствуют. Сыпь бледная, мелкая, необильная (иногда всего несколько элементов). Этапность высыпания нарушена. Катаральные явления выражены очень слабо или полностью отсутствуют. Осложнений при митигированной кори не наблюдают.
o Случаи кори с чрезвычайно выраженными симптомами (гипертоксические, геморрагические, злокачественные) наблюдают очень редко
Клиническаякартина
Инкубационный период: 8-10 дней. У детей, получавших с профилактической целью иммуноглобулин, иинкубационный период удлиняется до 21 дня.
Различают три периода: катаральный (продромальный), высыпания и пигментации.
· Начало болезни (катаральный период): 3-4 дня:
v Повышение температуры тела до 38,5-39 °С
v Появление катара верхних дыхательных путей и конъюнктивита
v Светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отёчность век, склерит, затем появляется гнойное отделяемое
v Часто в начале болезни отмечают жидкий стул, боли в животе
v В более тяжёлых случаях с первых дней заболевания резко выражены симптомы общей интоксикации, могут быть судороги и помрачение сознания
v Патогномоничны изменения на слизистой оболочке щек у коренных зубов, реже на слизистой оболочке губ и десен в виде серовато-беловатых точек величиной с маковое зерно, окруженных красным венчиком. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой, шероховатой, гиперемированной, тусклой. Этот симптом известен как пятна Филатова-Коплика. Они появляются за 1-3 дня до высыпания, что помогает установить диагноз кори до появления сыпи и дифференцировать катаральные явления в продроме с катаром верхних дыхательных путей другой этиологии.
v На мягком и твёрдом нёбе появляется энантема в виде мелких розовато-красных пятен
· Высыпание пятнисто-папулёзной сыпи начинается на 4-5-й день болезни.
v Первые элементы сыпи появляются за ушами, на спинке носа в виде мелких розовых пятен, которые очень быстро увеличиваются, иногда сливаются, имеют неправильную форму.
v Количество элементов сыпи очень быстро увеличивается:
- К концу 1 суток сыпь покрывает всё лицо, шею. Её отдельные элементы появляются на груди и верхней части спины
- 2 сутки: сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук;
- 3 сутки: сыпь распространяется на ноги и руки
v Этапность высыпания - очень важный диагностический признак кори. Сыпь при кори равномерно покрывает как наружные, так и внутренние поверхности рук и ног и располагается на неизменённом фоне кожи. Иногда сыпь геморрагическая. Она может быть очень обильной, сливной или, наоборот, очень скудной, в виде отдельных элементов
v Вид коревого больного в период высыпания типичен: лицо одутловатое, веки утолщены, нос и верхняя губа отёчны, глаза красные, гноящиеся, из носа обильные выделения
v Температура тела в 1-й день высыпания более высокая, чем в катаральном периоде. Иногда за 1-2 дня до высыпания она несколько снижается, и вновь поднимается в 1 сутки сыпи. Температура тела держится повышенной весь период. При неосложнённом течении она нормализуется на 3-4-е сутки от начала появления сыпи.
· Период пигментации. Коревая сыпь очень быстро начинает темнеть, буреть, затем принимает коричневую окраску, начинается период пигментации.
v Сыпь пигментируется в первую очередь на лице, при этом на конечностях и туловище она остаётся красной, затем пигментируется на туловище и на конечностях, т.е. пигментация идёт в той же последовательности.что и высыпание
v Пигментация обычно держится 1-1,5 недели, иногда дольше
v В этот период может быть мелкое отрубевидное шелушение
v В период пигментации температура тела нормализуется. Общее состояние медленно восстанавливается. Катаральные явления постепенно исчезают.
v В период реконвалесценции кори долго сохраняются астения и анергия (снижение иммунитета)
Осложнения
Возможны осложнения, вызванные бактериальной флорой: гнойные риниты, синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии, особенно часто у детей раннего возраста. Могут быть случаи ларингита со стенозом гортани (коревой круп). Тяжелым осложнением является коревой энцефалит или менингоэнцефалит, который чаще выявляется в периоде угасания сыпи, но возможен в более ранние и поздние сроки: от 3 до 20 дней болезни.
Диагностика
· Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных
· Если в анамнезе больной раньше болел корью и есть вакцинация против нее, то это полностью исключает диагноз кори
· Выявление у больного ларингита, ринита, конъюнктивита, нарастание этих симптомов в течение 2–3 дней, наличие энантемы позволяет врачу заподозрить корь
· Большое диагностическое значение имеет появление пятен Филатова–Коплика–Бельского
· В периоде высыпания диагноз основывается на выявлении катарального синдрома, предшествующего появлению сыпи, этапности появления сыпи, характерного вида элементов сыпи на фоне бледной кожи, динамики их превращения
· Лабораторные методы (обнаружение гигантских клеток в носовом отделяемом, выделение культуры вируса, выявление антител методом РТГА, РСК или ИФА) на практике применяются редко. РНК вируса с первого дня болезни может быть обнаружена в крови и мазках из слизистой ротоглотки методом ПЦР.
Лечение
· Обычно в домашних условиях. Госпитализации подлежат: дети из закрытых детских учреждений, дети в возрасте до 1 года; дети с тяжёлым течением кори, с осложнениями или больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход
· Этиотропная терапия не разработана.
· Большое значение имеет гигиена кожи и слизистых оболочек:
ü Несколько раз в день глаза промывают тёплой кипячёной водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната
ü После удаления гноя и гнойных корок в глаза закапывают раствор ретинола ацетата в масле по 1-2 капли 3-4 раза в сут. Это предохраняет склеру от высыхания и предупреждает возникновение кератита
ü Сухие, потрескавшиеся губы смазывают борным вазелином или жиром
ü Нос прочищают ватными тампонами, смоченными тёплым вазелиновым маслом: при образовании корок рекомендуют закапывать в нос вазелиновое масло по 1-2 капли 3-4 раза в сутки
ü Полоскание рта кипячёной водой (для детей более старшего возраста) или просто питьё воды после приёма пищи способствует гигиеническому содержанию полости рта и предупреждению стоматитов
· Питание дают соответственно возрасту. В рацион больного необходимо включить морсы, фруктовые соки, минеральную воду
· Симптоматическую медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности отдельных симптомов в каждом конкретном случае
· Антибиотики при неосложненной кори применять не рекомендуют
· При выраженных катаральных явлениях в носо- и ротоглотке оправдано применение топических бактериальных лизатов - препаратов ИРС 19 и имудон
Профилактика
Согласно Национальному календарю прививок: плановая однократная вакцинация трехвалентной вакциной (корь + паротит + краснуха) в возрасте 12 месяцев и ревакцинация в 6 лет. Поствакцинальный противовирусный иммунитет формируется у 95–97%, срок его защитного действия составляет в среднем 14 лет.
Прогноз
При неосложненном течении заболевания – благоприятный. Летальность в настоящее время составляет около 1,5%. Летальные случаи связаны в основном с развитием коревого энцефалита, при котором летальность составляет 20-30%.
БИЛЕТ №65