Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12—21). 5 страница

Серологические исследования позволяют обнаруживать специфи­ческие антитела в РН, РСК и методом ИФА. При первичном зараже­нии антитела появляются через 10 дней, в последующие дни их ко­личество быстро нарастает. Поэтому только при первичном зараже­нии диагностическую ценность имеет сероконверсия с дальнейшим нарастанием титра антител.

При латентно текущей инфекции антитела могут выявляться по­стоянно в высоких титрах, что не является основанием для назначе­ния лечения. Даже при рецидивах уровень антител у больных изме­няется очень незначительно, не достигая полагающегося для вери­фикации диагноза 4-кратного увеличения. Наиболее надежным ме­тодом в этих случаях пока остается ПЦР, позволяющая обнаружить вирусную ДНК или антигены вируса в исследуемом материале.

Обоснование диагноза.О наличии первичной инфекции, вызван-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

104-------------------------------------------------------------------------------------

ной ВПГ-1 или ВПГ-2, можно думать при наличии таких ее призна­ков:

— общение с больным, имеющим клинические проявления герпе­тической инфекции;

— умеренно выраженные проявления общей интоксикации;

— появление почти одновременно с общетоксическими симпто­мами характерных однокамерных прозрачных поверхностно расположенных пузырьков на слизистой оболочке полости рта, половых органов или на коже;

— регионарный лимфаденит;

— лейкопения или нормоцитоз.

При рецидивах существенную помощь оказывает анамнез — све­дения о подобных высыпаниях в прошлом, даже если первичная ло­кализация их была иная.

Сложными для диагностики являются случаи, протекающие без явных кожно-слизистых поражений. В таких ситуациях можно ори­ентироваться на серологические исследования с сероконверсиеи (при первичном инфицировании), а при рецидивах — на выделение возбудителя или обнаружение его антигенов в ПЦР.

Дифференциальный диагноз.Патологические состояния, вызы­ваемые вирусами группы герпеса, отличаются большим разнообра­зием, а иногда и сходством клинических проявлений. Сложные лабо­раторные исследования доступны не всем медицинским учреждени­ям, нередко врачам приходится полагаться в основном на свой опыт, анализируя особенности течения болезни как в острой фазе, так и при рецидивах. Весьма полезной, на наш взгляд, может оказаться дифференциально-диагностическая таблица S.E. Straus (2000), кото­рую мы приводим ниже (табл. 4).

Как видно из табл. 4, очень многие проблемы, связанные с герпе­тической инфекцией у человека, остаются неизученными. Настора­живает появление в группе герпесвирусов, патогенных для челове­ка, обезьяньего вируса. Однако эта патология только изучается.

Поскольку «визитной карточкой» герпетической инфекции, вы­званной ВПГ-1 и ВПГ-2, является везикулезная сыпь, дифференци­альный диагноз проводится прежде всего с заболеваниями, имею­щими сходные высыпания. Наибольшую сложность для диагности­ки представляют случаи первичного инфицирования; при рециди­вах проще установить связь с подобным заболеванием, перенесен­ным ранее.

Ветряная оспа очень похожа на инфекцию, обусловленную ВПГ, и сроками появления сыпи, и ее характером. Но если высыпания на коже при первичном инфицировании ВПГ возникают при непос­редственной инокуляции вируса в кожу и расположены на ограни­ченном участке, то для ветряной оспы характерны:

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
------------------------------------------------------------------------------ ₁₀₅

Таблица 4. Особенности продуктивной, латентной и трансформа­ционной герпесвирусной инфекции у человека

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
106-------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 4

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

— генерализованная сыпь, располагающаяся на лице, туловище, конечностях;

— пузырьки чаще одиночные (в отличие от располагающихся группами при поражении ВПГ);

— высыпания на половых органах возможны, но они не рециди­вируют;

— везикулы на слизистой оболочке полости рта появляются не очень часто (примерно у каждого четвертого больного), они обычно необильны, нередко единичные;

— отсутствуют поражения век (пузырьки), ретинит, хориорети-нит;

— не характерны везикулезные высыпания на слизистой оболоч­ке губ;

— в своем классическом первоначальном варианте (ветряная ос­па) VZV не рецидивирует.

Рецидивы VZV-инфекции протекают в виде опоясывающего герпе­са; возникающие отдельными группами везикулы бывают очень сход­ны с таковыми при инфицировании ВПГ. Основные его отличия:

— появлению высыпаний предшествует сильная, нередко мучи­тельная боль в зоне будущих высыпаний;

— элементы сыпи (везикулы) располагаются линейно по ходу нервных стволов или гнездно в области нервных узлов;

— зона поражения ограничена;

— боль в зоне высыпаний длительно сохраняется и после выздо­ровления;

— высыпания на коже не распространяются на слизистые обо­лочки, губы, глаза.

Везикулезныйриккетсиоз от поражений, обусловленных ВПГ, от­личают:

— эндемичность распространения;

— наличие первичного аффекта в зоне внедрения клеща — пере­носчика инфекции;

— обильная полиморфная сыпь, локализующаяся практически повсеместно, оставляющая свободными лишь подошвы;

— последовательность трансформации элементов сыпи: пятна —> папулы —> везикулы;

— отсутствие высыпаний на слизистой оболочке полости рта, ге­ниталий.

Герпангина, возбудителями которой являются энтеровирусы, ха­рактеризуется преимущественным поражением полости рта, хотя и возможны умеренно выраженные явления конъюнктивита. Как и при герпетическом гингивостоматите, высыпания могут локализо-вываться на слизистой оболочке нёбных дужек, мягкого и твердого нёба, задней стенки глотки. Основные отличия герпангины:

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

108------------------------------------------------------------------------------------

— образованию везикул предшествует появление серовато-бе­лых папул;

— высыпания чаще необильные, но они, не сливаясь, могут увели­чиваться в размерах;

— основная локализация высыпаний — нёбные дужки (здесь они наиболее обильные или это даже единственное место, где вези­кулы обнаруживаются);

— не характерны явления стоматита;

— отсутствуют везикулезные высыпания на коже, веках;

— изменения в ротоглотке быстро (обычно в течение недели) под­вергаются обратному развитию.

Как особая форма энтеровирусной инфекции описывается Hand-Fuss-Mund Krankheit (HFMK), болезнь, при которой поражения по­лости рта в виде единичных афт на слизистой оболочке щек и языке сочетаются с кожными высыпаниями. Но ее отличия:

— высыпания (мелкие везикулы) локализуются, кроме полости рта, только на пальцах кистей и стоп;

— они слегка возвышаются над поверхностью кожи и расположе­ны не на гиперемированном фоне, а лишь окружены венчиком гиперемии.

В последнее время в мире весьма обострилась ситуация с ящу­ром— зоонозным заболеванием, которым может заразиться и чело­век. Наличие интоксикации, высыпаний на коже и слизистых обо­лочках (в том числе влагалища, уретры, конъюнктивы), появление высыпаний на губах создают определенные трудности при диффе­ренциации с герпетической инфекцией. Его особенности:

— инфекция передается только при контакте с больным живот­ным;

— высыпания на слизистой оболочке могут быть крупными (раз­мером с горошину);

— характерна гиперсаливация;

— афты могут возникать не только на слизистой оболочке полос­ти рта, но и носа;

— излюбленная локализация высыпаний на коже — межпальце­вые пространства;

— заболевание может принимать затяжное течение.
Везикулезные поражения слизистых оболочек полости рта, носа,

конъюнктивы, половых органов возникают при синдроме Стивен-са—-Джонсона. Но они сочетаются с выраженным токсикозом, тяже­лыми кожными поражениями, располагающимися на коже тулови­ща, конечностей, стопах и ладонях. Наряду с везикулами обнаружи­ваются папулы и крупные пузыри.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется:

— симметричностью поражений;

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
------------------------------------------------------------------------ ₁₀д

Этиотропная терапия. Основными противовирусными препарата­ми, применяемыми для лечения различных форм заболевания, явля­ются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. В основе действия этих средств лежит подавление репликации вирусной ДНК и раз­множения вируса.

Ниже мы приводим очень удобную, на наш взгляд, таблицу (табл. 5) по применению этих противовирусных препаратов, состав­ленную L. Corey (2000).

Хотелось бы обратить внимание на то, что приведенные в табл. 5 схемы не являются абсолютной догмой: они меняются по мере по­явления новых, более эффективных препаратов, накопления сведе-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

ПО--------------------------------------------------------------------------------

Таблица 5. Рекомендуемые схемы противовирусной терапии при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (по L. Corey, 2000)

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Продолжение табл. 5

* При лечении больных с очень частыми рецидивами (> 10 в год) эффективен валацикловир по 250 мг per os дважды в день.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

112-------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 5

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

ний об отдаленных результатах, характере побочных реакций. Пока лишь можно говорить о более высокой эффективности ацикловира. Внутривенное введение ацикловира должно производиться очень медленно — не менее часа, поскольку при быстром введении в по­чечных канальцах образуются кристаллы. При пероральном назна­чении только 20 % его всасывается из кишечника, что необходимо учитывать при выборе дозы. Концентрация препарата в спинномоз­говой жидкости вдвое меньше, чем в крови; еще меньше — в мозго­вой ткани.

Что касается патогенетической терапии, то она определяется на­личием и характером возникающих на фоне патологического про­цесса нарушений.

Порядок выписки из стационара и диспансеризация— не рег­ламентированы, тем более, что большинство больных лечатся амбу-латорно, к тому же патология, вызываемая ВПГ-1 и ВПГ-2, в нашей стране не подлежит обязательной регистрации.

Профилактика.Больных с клиническими формами инфекции же­лательно не допускать к работе с детьми (особенно младшего возрас­та и новорожденными).

8 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
114-------------------------------------------------------------------------------------

Для профилактики заражения генитальным герпесом наиболее надежным методом остается пользование презервативами.

Большой проблемой является постнатальная передача инфекции при прохождении ребенка через родовые пути. Существенно со­кратить возможность такого способа инфицирования поможет на­блюдение за женщиной с момента первого обращения в женскую консультацию. Особого внимания заслуживают серонегативные женщины, от которых в случае заражения их ВПГ в период беремен­ности может произойти первичное инфицирование плода. Сероло­гические исследования, выявление сероконверсии позволят устано­вить степень риска инфекции, возникшей у матери, для плода. При наличии генитального герпеса показано кесарево сечение. Не всег­да удается выделить вирус из вагинального содержимого при явном генитальном герпесе, в то же время ВПГ может быть обнаружен при отсутствии клинических признаков заболевания. Таким образом, от­ветственность за решение вопроса о возможности родоразрешения естественным путем или необходимости кесарева сечения лежит на лечащем враче, который должен хорошо знать анамнез пациентки.

• ⇐ Назад
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 101112
• 13
• 14
• 15
• 16
• 17
• 18
• 19
• Далее ⇒