Выявление начального контакт ЦО
Когда МССП найдено, нижняя челюсть закрывается, так что может быть оценена. Клиницист должен помнить, что начальный контакт в ЦО может восприниматься нейро-мышечной контрольной системой как повреждающий для зуба, и эта угроза повреждения, вместе с нестабильностью положения нижней челюсти, может активировать защитные рефлексы, чтобы найти более стабильное положение (ПММО). Следовательно, нижняя челюсть поднимается медленно до тех пор, пока первый зуб не будет контактирует очень легко. Пациента просят определить положение этого контакта. Зубы на этой стороне затем вытирают насухо. Артикуляционная бумага помещается между зубами, и нижняя челюсть снова выводится и закрывается до тех пор, пока контакт не будет вновь создан.
Когда контакт найден, пациент может приложить легкую силу, чтобы помочь отметить контакт на артикуляционной бумаге. Используется пинцет для удержания бумаги или резинки (рис.9.37). Если пациента просят помочь при закрытии, мыщелки должны поддерживаться в их наиболее верхне-передней позиции, и пациент просто помогает путем смыкания зубов.
Рис. 9.37. Чтобы помочь найти первоначальный контакт в центральном отношении, ассистент стоматолога ставит артикуляционную бумагу (держит пинцетом) между зубами во время закрытия.
Когда первоначальный контакт определен, процедура повторяется для подтверждения этого контакта. Это должно быть очень воспроизводимо. Если он повторно происходит на другом зубе, центрическое отношение неправильно определено и следует продолжить усилия до тех пор, пока не обнаружится воспроизводимый контакт. Когда начальный контакт в ЦО точно . найден,.фиксируются участвующие зубы и точное расположение контакта. Его.называют., ,.-,-, начальный контакт ЦО.
Когда начальный ЦО контакт зафиксирован, мыщелки снова репозиционируются в ЦО, и рот закрывается в этом контакте. Пациент удерживает нижнюю челюсть безопасно в контакте, и отмечаются отношения верхних и нижних зубов. Затем пациента просят приложить силу к зубам, и наблюдают за любым смещением нижней челюсти. Если окклюзия нестабильная в положении ЦО, будет происходить сдвиг, который уведет мыщелки из МССП в более стабильное ПММО. Это смещение называется центральным скольжение и знаменует отсутствие
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ортопедической стабильности. Прошлые литературные данные говорят о том, что это скольжение присутствует примерно у 8 из 10 пациентов, а среднее расстояние равно 1-1,5 мм.
Однако клиницист должен заметить, что большинство более ранних исследований определяло положение ЦО как наиболее ретрузивное положение мыщелка в ямке, а не верхнепереднее положение. Эта старая концепция, вероятно, показывает больший процент центрических скольжений, потому что он может толкнуть мыщелок назад в нефункциональное пограничное положение. Когда будет использоваться верхне-переднее положение в качестве ЦО (что отстаивается в этой книге), клиницист обнаружит, что присутствие центрального скольжения не так часто, как ранее сообщалось. Когда наблюдается центральный контакт, ортопедическая нестабильность, вероятно, присутствует.
Важно наблюдать горизонтальные и вертикальные компоненты скольжения. Некоторые случаи скольжения происходят в прямом передне-верхнем направлении в ПМО. Другие имеют латеральный компонент. Сообщалось, что скольжения, которые отклоняют нижнюю челюсть влево или право, скорее связаны с дисфункцией, чем являются скольжениями, которые создают прямое передне-вертикальное движение. Вертикальная крутизна скольжения может быть значительной особенностью в определении лечения, когда терапия показана. Если пациента попросить приложить силу к зубам и никакого сдвига не происходит, то говорят, что ПМО совпадает с ЦО.
ПМО
Тщательно оцениваются несколько характеристик ПМО: острая маллокклюзия, окклюзионная стабильность, целостность дуги и вертикальное измерение.
Острая малокклюзия
Острая малокклюзия - это резкое изменение ПМО, напрямую связанное с функциональным расстройством. Пациент полностью осознает это изменение и говорит о нем по просьбе. Острые малокклюзии могут быть вызваны мышечными и внутрикапсулярными расстройствами.
Мышечные спазмы могут изменить положение нижней челюсти. Когда это происходит и зубы приводятся в контакт, изменение состояния окклюзии ощущается пациентом. Спазмы нижней латеральной крыловидной мышцы выталкивают мыщелок на пораженной стороне вперед и медиально, приводя к дизокклюзии задних зубов на этой же стороне и тяжелым передним зубным контактам на противолежащей стороне (рис.9.38). Полный спазм поднимающей мышцы не позволяет открыть рот. Однако частичный спазм поднимающей мышцы имеет менее серьезный эффект. Частичный спазм поднимающей мышцы вызывает только небольшие изменения, которые можно не видеть клинически. Хотя они клинически незаметны, пациент часто жалуется, что «зубы неправильно смыкаются».
Рис. 9.38. Острая задняя малокклюзия. Это изменение вызвано односторонними спазмами нижней латеральной крыловидной мышцы. Пациент говорит о потере зубного контакта на задних зубах этой же стороны и тяжелом контакте на клыках противоположной стороны.
Внутрикапсулярные расстройства, которые вызывают быстрое изменение в отношениях суставных поверхностей, могут создать острую малокклюзию. Изменения могут включать функциональные смещения и функциональные вывихи диска, ретроцисцит и любые острые костные изменения. Когда изменения создают состояние, которое позволяет костным структурам стать ближе как при функциональном вывихе диска или потери кости, связанной с
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
остеоартритом, пациент чувствует, что задние зубы на этой же стороне сильно контактируют (рис.9.39). Когда изменения создают состояние, которое разделяет костные структуры, такие как ретродисцит или введение жидкости в сустав (артрография), пациент чувствует, как задние зубы противоположной стороны сильно контактируют.
Рис. 9.39. Острая малокклюзия. А. Тяжелая потеря костной артикулярной поддержки в левом мыщелке как результат остеоартита. При такой потере получается острая малокклюзия. Пациент жаловался, что контакты существовали только на этой стороне. Они действуют как точка вращения, вращая нижнюю челюсть и разделяя задние зубы на противолежащей стороне. В. Зеркальный вид правой стороны. Никакие задние зубные контакты не видны на этой стороне.
Следует заметить, что методики функциональной манипуляции также полезны при определении происхождения острой малокклюзии.
Стабильность ПММО и стабильность сустава
Никакой значительной разницы не должно существовать между МССП суставов и стабильном ПМО зубов. Было упомянуто, что небольшое несоответствие (1-2 мм) обычно существует между ЦО и ПМО. Хотя оно необязательно уменьшает стабильность нижней челюсти, это не так при большем несоответствии.
Стабильность окклюзии проверяется путем помещения пациента в вертикальное и расслабленное положение. Пациент закрывает челюсть медленно до тех пор, пока первый зуб не получить контакт. Он удерживается в то время, когда врач наблюдает за окклюзионными отношениями. Затем пациент стискивает зубы. Если происходит значительный сдвиг в положении нижней челюсти от легкого контакта в положение стискивания, клиницист должен подозревать отсутствие стабильности положении сустава и зубов. Поскольку этот сдвиг зависит от различных особенностей, которые находят под контролем пациента, такие как положение головы и поза, он повторяется несколько раз для проверки результатов. Отсутствие стабильности между ПМО и положениями суставов может быть главным способствующим фактором дисковых дисфункциональных расстройств. Когда этот тест показывает ортопедическую нестабильность, он должен быть подтвержден путем других методик осмотра, которые ранее обсуждались. Хотя эта методика может быть полезной, на нее не следует полностью полагаться как на единственный определитель ортопедической нестабильности.
Целостность дуги
Затем оценивается качество ПМО. Отмечается потеря целостности дуги (из-за отсутствующих зубов или кариозной потери структуры) (рис.9.40). Записывается также любое смещение, наклонение или выстояние зубов.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.40. Плохая целостность и стабильность дуги. Показаны отсутствующие зубы и последующее перемещение соседних зубов.
Вертикальный размер окклюзии
Вертикальный размер окклюзии представляет собой расстояние между верхней и нижней дугой, когда зубы сомкнуты. На него могут влиять потеря зубов, кариес, смещение и окклюзионное стирание. Частое состояние, которое приводит к потере вертикального размера, получается, когда значительное число задних зубов потеряно, а передние зубы становятся функциональными стопорами для закрытия нижней челюсти. Верхние передние зубы не находятся в положении для принятия тяжелых окклюзионных сил, и часто они наклонены в губную сторону. Создается пространство между передними зубами, когда вертикальный размер уменьшается (рис.9.41). Это называется коллапсом заднего прикуса и может быть связано с функциональными расстройствами. Иногда из-за ятрогенных причин вертикальный размер увеличивается путем установки реставраций, которые слишком высокие. Любые изменения вертикального размера окклюзии, либо увеличение, либо уменьшение, отмечают во время осмотра.
Рис. 9.41. Хроническая потеря вертикального размера (задний коллапс прикуса). А. Передние зубы наклонены лабиально, что создает увеличение межзубных промежутков. В. Виден лабиальный наклон верхних зубов, приводящий к увеличению межзубных промежутков.