Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 43
Больная 75 лет госпитализирована по поводу спутанного сознания. Много лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 месяца соблюдала малосолевую диету, принимала фуросемид по 40 мг в сутки. 2 недели назад появилась нарастающая общая слабость, 3 дня назад - тошнота, рвота, отвращение к воде и спутанное сознание. Похудела на 5 кг.
Объективно: сухость слизистых и кожи, сниженный тургор кожи (собирается в складки). АД - 105/75 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту.
Натрий крови - 115 ммоль/л, калий - 371 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, глюкоза - 5 ммоль/л, мочевина - 9,5 ммоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Укажите основные патологические синдромы.
2. С чем связано ухудшение состояния больной?
3. Какова причина гипотонии у больной с АГ?
4. Дайте оценку предшествующего лечения больной.
5. Что следует контролировать при назначении диуретиков?
6. Оцените состояние больной и предложите план лечения в первые сутки.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 43
1. Основные синдромы у больной: синдром нарушения сознания, дегидратационный синдром (сухость кожи и слизистых, сниженный тургор кожи, уменьшение массы тела на фоне потери жидкости), синдром нарушения функции почек (гипонатриемия, гипокалиемия, азотемия).
2. Ухудшение состояния обусловлено передозировкой диуретиков на фоне малосолевой диеты у больной пожи-лого возраста.
3. Гипотония вызвана гиповолемией.
4. Сочетание салуретика и малосолевой диеты в пожилом возрасте нежелательно в связи с опасностью развития гипонатриемии и азотемии. Применение фуросемида в качестве антигипертензивного средства не показано из-за кратковременности действия препарата и выраженности мочегонного эффекта. Для лечения артериальной гипертонии рекомендуются тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, арифон ретард).
5. При назначении диуретиков необходим контроль массы тела, электролитов крови, мочевой кислоты, периодически ЭКГ.
6. Состояние больной тяжелое из-за выраженности электролитных нарушений и гипогидратации. Необходима неотложная терапия: а) отменить фуросемид, б) воздержать от еды (из-за рвоты), в) внутривенно ввести 10 мл 20% раствора хлорида натрия, затем капельное введение 500 мл изотонического раствора с добавлением 1,5 – 2 г хлорида калия.
7. Методы наблюдения за больной: а) оценка клинического состояния (сознание, пульс, АД, температура, ЧД, состояние сердца, лёгких, диурез, масса тела) и б) ЭКГ, электролиты крови повторно, креатинин, мочевина, рентгенография органов дыхания.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 44
Больной 64 лет внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании, жалуется на слабость, головокружение.
При осмотре - бледность кожных покровов. Периферических отеков нет. Тоны сердца разной звучности, 44 в минуту. АД - 130/70 мм рт. ст.
На ЭКГ: полная АВ-блокада с частотой желудочковых сокращений 44 в минуту.
Вопросы к задаче:
1. Назовите возможную причину потери сознания у больного?
2. Назовите вероятные причины АВ-блокады у Вашего больного.
3. Чем обусловлена различная звучность тонов при аускультации?
4. Что Вы ожидаете на ЭКГ больного?
5. Перечислите неотложные мероприятия в момент приступа потери сознания.
6. Ваша дальнейшая тактика? Показана ли госпитализация больного? Если - да, то в какое отделение?
7. Какое обследование показано больному?
8. У больного инфаркт миокарда исключен. Какое лечение показано больному?
9. Какие состояния при полной АВ-блокаде, кроме приступа МАС, являются показанием для постоянной ЭКС
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 44
1. У больного 64 лет с картиной полной атриовентрикулярной блокады на ЭКГ внезапная потеря сознания должна расцениваться как приступ Морганьи - Эдемс -Стокса (МАС), связанный с ишемией мозга на фоне транзиторной асистолии.
2. Вероятной причиной полной АВ-блокады у больного в возрасте 64 лет является ИБС, кардиосклероз. Однако внезапность потери сознания требует исключения острого инфаркта миокарда, для чего необходим контроль клинического анализа крови, тропонина, КФК МВ-фракции, АСТ, ЭКГ в динамике.
3. Различие в звучности тонов при аускультации при полной АВ-блокаде обусловлено чередованием ослабленного первого тона и "пушечного тона Стражеско", когда I тон становится громким из-за совпадения систолы предсердий и желудочков.
4. На ЭКГ больного ожидаются следующие изменения: 2 ритма - предсердный (зубцы "P") более частый, ритмичный и желудочковый (комплексы QRS) более редкий, но тоже ритмичный.
5. Неотложные мероприятия в момент потери сознания больным с АВ-блокадой включают: удар в область сердца, наружный массаж сердца и дыхание "рот в рот", если самостоятельное дыхание отсутствует. Очень важно - правильно уложить больного, обеспечивая проходимость дыхательных путей. Если эффект отсутствует, ввести адреналин эндотрахеально - 2-2,5 мг (2-2,5 мл 0,1% раствора) и атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в/в, повторяя введение каждые 3-5 минут до общей дозы 0,04 мг/кг веса больного.
6. Больной должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии, где может быть проведена, в случае необходимости, экстренная электрокардиостимуляция.
7. План обследования больного: для исключения инфаркта миокарда - ЭКГ в динамике, кардиоспецифические ферменты крови, клинический анализ крови, термометрия через 2 часа. Специальные методы обследования: холтеровское мониторирование для выяснения стойкости блокады.
8. Если инфаркт миокарда исключен (АВ-блокада при заднем инфаркте миокарда может пройти самостоятельно), больному показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
9. Не только МАС при АВ-блокаде является показанием для имплантации искусственного водителя ритма. Показанием для постоянной ЭКС на фоне полной АВ-блокады является также прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011 г.