ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронічний панкреатит — рецидивуюче гетерогенне захворювання, що характеризується структурними змінами тканини підшлункової залози з функціональною недостатністю органа різного ступеня.

Хронічний панкреатит у дітей частіше вторинний, виникає на тлі захворювань органів травлення, насамперед, жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки. Значно рідше спостерігають так званий «первинний» хронічний панкреатит, проте, перебіг цієї форми найбільш тяжкий, з характерними і вираженими клінічними симптомами. Найбільш часті причини виникнення хронічного панкреатиту у дорослих — алкогольний і токсичний вплив , у дітей є казуїстикою. Значно більше значення в дитячому віці має травматичне пошкодження підшлункової залози з струсом органа, руйнуванням певної кількості ацинусів і вивільненням біологічно активних речовин. Причиною підвищення тиску в протоках підшлункової залози може бути їх аномалія чи закупорювання каменем, що зумовлює порушення пасажу панкреатичного соку з виникненням запальних змін і гіперферментемії. Прямий пошкоджуючий вплив на тканину підшлункової залози справляють інфекційні агенти, зокрема, важливу роль відіграє вірус епідемічного паротиту; не можна виключити участь ієрсиній, вивчають вплив бактеріальних інфекцій. Важливе значення у формуванні хронічного панкреатату має активація ферментів панкреатичного соку внаслідок рефлюксу в протоки вмісту дванадцятипалої кишки, зокрема, жовчі. Захворювання може виникати внаслідок тривалого застосування деяких лікарських засобів, зокрема, тетрациклінів, діуретиків, сульфаніламідів, сульфасалазину, меркаптопурину.

Класифікація хронічного панкреатиту у дітей (за Г.В. Римарчук).

1. За походженням:

· первинний

· вторинний

1. За перебігом захворювання:

· рецидивуючий

· монотонний

1. За тяжкістю захворювання:

· легкий

· середньої тяжкості

· тяжкий

1. За функціональним станом підшлункової залози:

a) за змінами екзокринної функції — гіпосекреторний, гіперсекреторний, обтураційний, нормальний тип панкреатичної секреції;

b) за змінами ендокринної функції —гіперфункція, гіпофункція інсулярного апарату;

c) за наявністю ускладнень — несправжня кіста, панкреолітіаз,
цукровий діабет і ін;

d) за наявністю супутніх захворювань — з виразковою
хворобою, гастродуоденітом, холецистохолангітом, гепатитом, ентеритом, колітом, неспецифічним виразковим колітом та ін.

Клініка

Захворювання, як правило, розвивається поступово, характеризується наявністю латентної (субклінічної) стадії, під час якої відзначають погіршення самопочуття, апетиту, неінтенсивний біль у животі, ознаки розладів мікроциркуляції — акроціаноз, екхімози, іноді — геморагічний висип. Прогресує ферментемія. На цьому тлі з'являється найбільш характерна і постійна ознака хронічного панкреатиту - біль у верхньому відділі живота (переважно в пупковій ділянці), який прогресує та підсилюється після іжі й фі­зичного навантаження і слабшає в положенні хворого сидячи, з нахилом тулуба вперед. У багатьох дітей відзначають іррадіацію болю в поперекову ділянку, нижню частину спини, тоді як оперізуючий біль у дитячому віці відзначають рідко. Больовий синдром при хронічному панкреатиті супроводжується диспепсичним, характерними проявами якого є нудота, блювання,значне зниження апетиту. Пізніше приєднуються зміни з боку кишечнику, зумовлені синдромом порушеного всмоктування, з діареєю і панкреатичною стеатореєю, про що свідчить поява «жирного» блискучого калу, який важко змивається з стінок унітаза. На тлі больового і диспептичвого синдромів завжди спостерігають ознаки хронічної інтоксикації: загальну слабість, підвищену стомлюваність, головний біль, емоційну лабільність, рідше — підвищення температури тіла. Під час огляду іноді відзначають знижене харчування хворих (у деяких дітей у період загострення захворювання зменшення маси тіла дуже значне), на шкірі виявляють ознаки гіповітамінозу і мікроциркуляторних розладів (судинний малюнок на долонях, екхімози, петехіальний висип).

Під час пальпації живота відзначають розлиту болючість, максимально виражена в пупковій ділянці і проекції головки й тіла підшлункової залози. Позитивні симптоми Кача, Мейо-Робсона, болісні зони (точка Дежардена, зона Шофара), притаманні загостренню хронічного панкреатиту. Часто збільшена і чутлива при пальпації печінка.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Перебіг гострого панкреатиту у дітей частіше протікає по типу інтерстиціального, рідше - геморагічного. При приєднанні інфекції він може трансформуватися в гнійний панкреатит. Гострий набряк підшлункової залози при інтерстиційному панкреатиті зумовлює виникнення больового синдрому, внаслідок чого дитина приймає вимушене положення — лежачи на лівому боці чи колінно-ліктьове. При цьому характерна невідповідність між інтенсивністю болю і результатами пальпації: живіт м'який, характерні для захворювання болючі зони і м'язовий захист відсутні.

Лікування

За гострого панкреатиту і тяжкого загострення хронічного панкреатиту в перші 2—3 доби призначають голодну паузу з одночасним вживанням великої кількості рідини (відвар шипшини, несолодкий чай, лужні мінеральні води без газу). У період голодування необхідно кілька разів на добу відсмоктувати шлунковий секрет за допомогою назогастрального зонду. При необхідності можливе внутрішньовенне краплинне (40 крапель за 1 хв) введення суміші незамінних амінокислот (аміназол, альвезин, поліамін та ін.) і жирових емульсій (10% інтраліпід чи ліпофундин) з розрахунку 1 - 1,5 г жиру на 1 кг маси тiлa на добу із щвидкістю 20-30 крапель за 1 хв.

Найважливішим принципом лікування хворих на хронічний панкреатит у період загострення є усунення больового синдрому. Основна причина болю— внутрішньопротокова гіпертензія, тому препаратами вибору є засоби, що блокують стимульовану панкреатичну секрецію — соматостатин (октреотид) і даларгін. Даларгін — синтетичний аналог опіоїдних пептидів, також є антагоністом панкреатичної секреції. Препарат призначають по1 мг 2—3 рази на добу в/м чи в/в крапельно в 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. У гострий період захворювання використовують також панкреатичні ферменти в поєднанні з блокаторами Н-2-репепторів гістаміну чи рідкими антацидами (маалокс,фосфалюгель) для попередження інактивації екзогенних панкреатичних ферментів кислотою шлункового соку. Ефективність панкреатичних ферментів у гострому періоді основана на їх здатності зменшувати вираженість больового синдрому завдяки включенню механізму зворотного зв'язку: підвищення активності протеаз у просвіті дванадцятипалої кишки сприяє зменшенню вивільненню і синтезу холецистокініну, що зумовлює зменшення стимуляції екзокринної функції підшлункової залози, зниження протокового і тканинного тиску.

Призначають препарати, що не містять жовчних кислот (панкреатин, мезим-форте, трифермент, креон) у поєднанні з блокаторами Н-2-рецепторів гістаміну (квамател, ранітидин у віковій дозі 1-2 рази на добу) або рідкими антацидами (маалокс, альмагель – по 1 дозі за 30 хв. до їжі і через 1,5 год. після їжі).

3а неускладненого панкреатиту больовий синдром, як правило, зникає протягом 2—З діб. Якщо він зберігається довше,призначають знеболювальніпрепарати: 50% розчин анальгіну 1-2 мл чи баралгіну 3-5 мл 2-3 рази на добу. За відсутності ефекту додатково вводять нейролептики: 0,25% розчин дроперидолу по 1-2 мл. З 1-ї доби загострення для попередження септичних ускладнень призначають антибіотики (гентаміцин чи граміцин).

Симптоматична терапія при хронічному панкреатиті включає препарати, що нормалізують порушення моторики дванадцятипалої кишки і сфінктера великого сосочка, жовчного міхура (холінолітики, про кінетики) і гіпосенсибілізуючі засоби (кларитин, феністил), пробіотики для відновлення мікрофлори кишечнику (бактисубтил, лактобактерин).

5. Матеріали для самоконтролю:

Задача 1.

Хлопчик, 12 років знаходиться на лікуванні в гастроентерологічному відділенні. Скарги: біль у правому підребір'ї, ділянці пупка, нападоподібний через 20-30 хв. після прийому їжі, через 60-90хв, фізичного навантаження; нудоту, блювоту, гіркоту в роті, стомлюваність, емоційну лабільність, запаморочення. З анамнезу – тривалість захворювання більше 1 року, спадкоємна схильність. Фізикальний статус: біль при пальпації у правому підребір'ї, позитивні міхурові симптоми, АТ 120/80 мм.рт.ст.

Аналіз крові – Нв - 115г/л, Е- 3,8*10¹²/л, Л – 7*10⁹/л, п – 2, с – 65, е – 3, л – 27, м – 3, ШОЕ – 5 мм/год

Холестерин крові – 8,5 ммоль/л, лужна фосфатаза – 2 ммоль/л/год. Гамаглютамінтранспектидаза – 1 ммоль/л/год

Білірубін крові 30 мкмоль/л, пряма фракція – 12 мкмоль/л, непряма фракція – 8 мкмоль/л. Амілаза крові – 0,65 ммоль/л, ліпаза крові – 0,45 ммоль/л

УЗД жовчного міхура – скорочення об’єму жовчного міхура більш ніж на 64% після прийому холекінетика (в стаціонарі). Ультразвукове багатомиттєве фракційне дослідження жовчного міхура: гіпертонус сфінктера Одді – подовження 1-ої та 2-ої фаз, гіпертонус сфінктера Люткенса – подовження 3-ої та 4-ої фаз.

І.Попередній діагноз.

ІІ. План лікування.

ІІІ.Додаткові лабораторні обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №2

Дівчинка 10 років скаржиться на біль у правому підребірї, ниючу, тупу після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційну лабільність, запаморочення. Госпіталізована в гастроентерологічне відділення. Фізіканий статус: біль при пальпації в правому підребер’ї, ділянці пупка, позитивні міхурові симптоми. Збільшення розмірів печінки (м’яка, рухлива, безболісна). АТ – 90/50, аскульптація серця – функціональний систолічний шум. Проведена УЗД – відсутність показників запалення (ущільнення і стовщення стінки жовчного міхура), скорочення об’єму жовчного менше ніж на 34% після прийому холекінетика.

I. Попередній діагноз.

ІІ. План лікування.

ІІІ. Додаткові методи обстеження.

ІV. Які можна прогнозувати зміни в лабораторних та інструментальних

обстеженнях,що підтверджують попередній діагноз.

V. Диференційна діагностика.

Задача №3

Дівчинка 14 років скаржиться на біль в животі, особливо в правому підребірї, яка виникає і посилюється при порушенні дієти можливу іррадіацію в праве плече, праву лопатку; нудоту, періодично блювоту жовчю, гіркоту в роті, відрижку, порушення стільця (послаблення закрепи), втомлюваність. Хворіє 3 роки. Фізикальний статус: шкіра бліда, обкладений брудно-сірим нальотом; при пальпації біль у правому підребірї, епігастрії, ділянці пупка, позитивні симптоми Кера, ОРтнера, Георгієвського, печінка збільшена +3,5 см, щільна. Параклінічні обстеження: ан. крові – Нв – 100 г/л, Е- 3,5*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 8,2*10¹²/л, п – 5, с – 67, е – 5, л – 19, м – 4, ШОЕ – 20 мм/год.

Білірубін крові – загальний 28 мкмоль/л, пряма фракція – 18 мкмоль/л, непряма фракція – 10 мкмоль/л.

УЗД – ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 4 мм), садж у жовчному міхурі, наявність пере фокального запалення паренхіми печінки.

I. Попередній діагноз.

II. План лікування.

ІІІ.Додаткові методи обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №4

Дівчинка, 10 років. Скаржиться на приступоподібний біль в епігастральній ділянці, оперізуючого характеру, часто з іррадіацією в спину. Тривалість больового синдрому від декілька годин до доби. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі після прийому спазмолітинів. Періодично нудота, блювота, метеоризм. Зниження апетиту, швидка втомлюваність. Хворіє протягом 4-х років. Під час загального обстеження: загальний стан значно порушений, шкіра бліда, сірувато-ціанотична, періорбітальний ціноз. На шкірі – петехіальна висипка, судинний малюнок. Субфебрильна температура. При пальпації виявляється напруження м’язів епігастрію, біль у лівому ребровохребтовому куті, напруження лівого косого м’яза живота. Ан. крові – Нв – 100 г/л, Е- 3,2*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 12*10¹²/л, п – 7, с – 43, е – 6, л – 40, м – 4, ШОЕ – 23 мм/год.

Діастаза крові – 128 од. Амілаза – 2 ммоль/л. Ліпаза – 2,8 ммоль/л. Копрограма – нейтральний жир +++, змінені м’язові волокна +++.

I. Попередній діагноз.

II. План лікування.

III. Додаткові методи обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача 5

Хлопчик 16–ти років хворіє протягом 4-ьюх років. З приводу погіршення стану звернувся до лікарні. Скаржиться на постійну, ниючу біль в правому підребірї, що іррадіює в праву лопатку. Протягом останнього місяця з’явилась нудота, втрата апетиту, сонливість, хлопчик схуд. Об’єктивно: шкіра і видимі слизові дещо жовтушні, живіт збільшений, видно розширені вени передньої черевної стінки («голова медузи»). При пальпації живіт м’який, безболісний, печінка не збільшена, щільна з горбистим краєм.

I. Попередній діагноз.

II. Схема лікування .

III. План обстеження.

ІV.Провідний клінічний синдром.

V.Диференційний діагноз.

Задача №6

Хлопчик 16 років, маса 50кг, госпіталізований в дитяче гастроентерологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, болі в суглобах, правому підребер’ї; напередодні відмічалась блювота. При огляді стан дитини порушений. Жовтушність шкіри, збільшена та болюча при пальпації печінка. Має місце знебарвлений кал, темна сеча.

Аналіз крові: Нв – 112 г/л, Е- 3,8*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 5*10⁹/л, п – 2, с – 34, е – 4, л – 56, м – 5, ШОЕ – 10 мм/год.

Аналіз сечі – жовчні пігменти ++++, уробілін +++. АлАТ – 2,8 ммоль/л, АсАТ – 1,9 ммоль/л. Білірубін крові – 92 мкмоль/ло, прямий - 77 мкмоль/л, непрямий – 15 мкмоль/л. Тимолова проба – 8 ОД; сулемова – 4,2 мл.

Лужна фосфатаза – 0,1 ммоль/л

Холестерин 8,7 ммоль/л, ГГТП – 6,5 ммоль/л

УЗД гепатобіліарної системи: збільшення розмірів печінки + 3 см, підвищена ехогенність паренхіми, збагачення судинного малюнку, (+) еховключення в жовчному міхурі, хомостаз.

В анамнезі відвідування стоматолога з екстракцією зуба.

I. Попередній діагноз.

II. План лікування.

III. Специфічні методи обстеження.

ІV.Інтерпретація пара клінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №7

Хлопчик 16 років знаходиться на лікуванні в гастроентерологічному відділенні з приводу появи субіктеричності склер, шкіри свербіжу, болей в правому підребер’ї. При огляді стан дитини порушений, знижений апетит, головна біль; субфебрильна t⁰, судинні зірочки, « печінкові» долоні, замітне схуднення, збільшення розмірів живота, гепатомегалія. Відмічається послаблення стільця. Параклінічні обстеження: аналіз крові - Нв – 102 г/л, Е- 3,5*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 4,3*10⁹/л, п – 4, с – 52, е – 4, л – 38, м – 2, ШОЕ – 38 мм/год, тромбоцити – 40%.

Білірубін крові – 50 мкмоль/л, прямий - 5 мкмоль/л, непрямий – 45 мкмоль/л. Протромбіновий індекс 40 – 59. Фібріноген – 1,5 г/л. Час згортання за Лі-Уайту до 10 хвилин. Альбумін 27 г/л. В анамнезі перенесений гепатит В 5 років тому, дієтотерапії не дотримувався.

І. Попередній діагноз.

ІІ. План лікування.

ІІІ. Додаткові методи обстеження.

ІV. Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №8

У гастроентерологічне відділення 2 дні тому поступив хлопчик 11 років зі скаргами на підвищення t⁰ до 38,5 ⁰С, інтенсивну нападоподібну біль в животі, яка підсилювалась у положенні лежачи, особливо на правому боці, нудоту з однократною блювотою, яка не принесла полегшення. Оглянутий дитячим хірургом, патології не виявлено. Під час огляду ознаки інтоксикації: головна біль, шкірна гіперстезія, шкіра і слизові оболонки сухі, язик обкладений біло-жовтуватим нашаруванням; відставання верхніх відділів живота при диханні. При пальпації – захисне напруження м’язів в правому підребір'ї і по всьому животі. Виражена болючість у правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Лепіна. Печінка при пальпації збільшена, ущільнена болісна.

Аналіз крові - Нв – 116 г/л, Е- 4,0*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 10*10⁹/л, п – 5, с – 57, е – 2, л – 30, м – 6, ШОЕ – 28 мм/год. холестерин – 8,9 ммоль/л, ГГТП – 5,6 ммоль/л, ЛФ – 2,5 ммоль/л. Білірубін крові – 38 мкмоль/л, пряма фракція 30 мкмоль/л, непряма – 8 мкмоль/л; С – реактивний (+ ++), АсАТ – 2,2 ммоль/л, АлАт - 1,8 ммоль/л. Амілаза – 30 ммоль/л, Ліпаза – 16 ммоль/л, Холінестераза – 60 ммоль/

Мікроскопічне дослідження жовчі (фазово контрастна мікроскопія) – підвищений вміст клітин епітелію, лейкоцитів у порціях В, С, кристали компонентів жовчі).

Холецистографія – зниження контрастності тіні жовчного міхура, нечіткість контурів, зміна форми – перегиб.

Узд жовчного міхура: наявність ехо – сигналів велика кількість пластівців жовчі в його проекції.

I. Попередній діагноз.

II. План лікування.

III. Додаткові методи обстеження.

ІV.Інтерпретація параклінічних обстежень.

V.Диференційна діагностика.

Задача №9

Дівчинка 9 років знаходиться повторно на лікуванні у гастроентерологічному відділенні з приводу дискінезії жовчного міхура, хворіє з 5 річного віку. В анамнезі – порушення режиму харчування перенесений і лікований однократно лямбліоз. Скарги при поступленні: слабість, втомлюваність, дратівливість, головні болі, періодично тошнота, гіркота в роті, зниження апетиту, болі в животі (ниючі, тупі, через 1-2 год після їжі, локалізується в правому підребер’ї і віддає в лопатку, праве плече).

Огляд: шкіра бліда і суха, зниження маси тіла, відставання у фізичному розвитку, неприємний запах з рота, язик обкладений блідо-жовтуватим нашаруванням, явища дерматиту на верхніх і нижніх кінцівках. Пальпація живота: резистентність м’язів в правому підребер’ї, болючість в епігастрії, зоні Шофара, збільшення печінки + 4см, позитивні, симптоми: Ортнера, Мерфи, Георгієвського – Мюсі. Ан. крові: Нв – 98 г/л, Е- 3,2*10¹²/л, к.п. – 0,7, Л – 14*10⁹/л, п – 6, с – 55, е – 4, л – 30, м – 6, ШОЕ – 32 мм/год.

Дуоденальне зондування: в порції В, слиз, лейкоцити, епітеліальні клітини.

Холестерин – 9 ммоль/л, β- ліпопротеіди – 5,8 г/л, ГГТП – 6,2 ммоль/л; Білірубін крові – 24 мкмоль/л, прямий – 18 мкмоль/л, непрямий – 6 мкмоль/л, АсАт – 1,8 ммоль/л, АлАТ – 2,2 ммоль/л.

УЗД – ущільнення і стовщення (> 3 мм), стінок жовчного міхура; «слайдж» у просвіті жовчного міхура (велика кількість пластівців жовчі); наявність додаткових ехо-сигналів (перифокальне запалення).

Термографія: в правому підребер’ї – вогнища патологічної гіпертермії різних розмірів і форми.

I. Попередній діагноз

II. План лікування

III. Додаткові методи обстеження

IV. Інтерпретація параклінічних обстежень

V. Диференційна діагностика

Задача №10

Дівчинка 16 років, страждає ожирінням ІІ ст., на протязі 5 років неодноразово лікувалась стаціонарно з приводу дискінезії жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу. На протязі 2-х неділь періодично непокоїли болі у правому підребер’ї, які інтенсивно збільшувались до нападів жовчної коліки з ірадіацією у праве плече, праву лопатку. Напади больові супроводжувались блювотою лихоманкою, іноді – жовтяницею. При огляді напруга м’язів живота, різкий біль у правому підребер’ї і епігастральнії, різко позитивні міхурові симптоми, здуття живота, збільшення розмірів печінки (щільна консистенція болюча).

Ан. крові: Нв – 120 г/л, Е- 4,2*10¹²/л, к.п. – 0,8, Л – 10*10⁹/л, п – 2, с – 58, е – 5, л – 32, м – 3, ШОЕ – 28 мм/год. Білірубін крові – 58 мкмоль/л, прямий 52 мкмоль/л, непрямий – 6 мкмоль/л, ЛФ – 0,2 ммоль/л, холестерин – 10,2 ммоль/л, тригліцериди – 2, 695 ммоль/л, ліпіди – 11,6 ммоль/л.

Мікроскопія жовчі – кристали холестерину, білірубінату Са.

Біохімія жовчі – зниження концентрації жовчних кислот і підвищення концентрації холестерину в порції «В», холато-холестеривий коефіцієнт < 10.

УЗД – ехопозитивні включення у жовчному міхурі (сландж, мікроліти, конкременти)

Рентгенобстеження черевної порожнини: рентгено-позитивні конкременти, візуалізуються тіні в ділянці жовчного міхура.

І.Попередній діагноз.

ІІ.План лікування.

ІІІ.Інтерпретація параклінічних обстежень.

ІV.Додаткові методи дослідження.

V.Диференціальна діагностика.

Література

Основна:

1. Ахмедов Т.И., Белоусов Ю.В., Скумин В.А., Немедикаментозные методы реабилитации при заболеваниях желудочно — кишечного тракта у детей и подростков.- Х,:Консум. 2003.
2. Баранов А.А., Каганов Б.С., Учайкин В.Ф., Рейзис А.Р., Лечение хронических вирусных гепатитов B,C,D у детей /7 материалы научно — практической программы педиатров России.- М ,2003
3. Белоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Солодовниченко И.Г., Бабаджанян О.М., Захворювання органів травлення у дітей ( стандарти діагностики і лікування ). Харків 2007
4. Лук'янова О.М., Денисова М.Ф., Тараховський М.Л. Критерії діагностики та принципи лікування хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей. Київ 2000.
5. Лукьянова О.М., Денисова М.Ф., Белоусов Ю.В. Гастроэтерология детского возраста — проблемы и перспективы // Проблеми мед. Науки та освіти.- 2002.
6. Педіатрія: Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації/ За ред.проф. О.В. Тяжкої/ Видання друге.- Вінниця: Нова книга. – 1096с.
7. Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.- Т.2.-1024С.
8. Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008, Vol.2, 3147p.
9. Уніфіковані клінічні протоколи протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення (Наказ МОЗ України від 29.01.2013 №59).

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 678
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• Далее ⇒