Этика и деонтология в хирургии 4 страница

гл. 1 I Ж 4 б (5)(5) Суточная потребность в жидкости: 4,2 л/2 + 4,2 л = 6,3 л.

гл. 1 I Ж 4 б (5) (а)(а) Поскольку у больного повышена температура тела, суточная потребность в жидкости составляет 4,2 л вместо 3,6 л: повышение температуры тела на каждые 0,5 градуса увеличивает суточную потребность в жидкости приблизительно на 10%.

гл. 1 I Ж 4 б (5) (б)(б) Для замещения потерь жидкости и Na⁺ можно ввести 5 л 5% р-ра глюкозы, приготовленного на 0,45% р-ре NaCl.

гл. 1 I Ж 4 б (5) (б) (i)(i) Необходимо добавить KCl: 1/2 дефицита плюс суточная потребность (100 мэкв) при наличии адекватного диуреза.

гл. 1 I Ж 4 б (5) (б) (ii)(ii) Таким образом, поскольку дефицит K⁺ у больного составляет 200 мэкв (см. I Д 2 б), его следует распределить по всем растворам (1/2  200) + 100 мэкв KCl.

гл. 1 I Ж 55.Гипонатриемическая дегидратация

гл. 1 I Ж 5 аа. Концентрация Na⁺ в сыворотке понижена.

гл. 1 I Ж 5 бб.Пример. На обследование поступил 50-летний мужчина с хорошо развитой мышечной массой, страдающий поликистозом почек, с пониженным АД, слабостью, спутанным сознанием, олигурией и отсутствием пота в подмышечных областях.

гл. 1 I Ж 5 б (1)(1) Его медицинская карта свидетельствует, что он страдал полиурией и находился на низкосолевой диете вследствие гипертензии лёгкой степени, показатель АМК стабильно был 40 мг%, содержание СО₂ крови 20 ммоль/л.

гл. 1 I Ж 5 б (2)(2) В настоящее время у него метаболический ацидоз с содержанием СО₂ в крови 15 ммоль/л, концентрация Na⁺ в сыворотке 120 мэкв/л, масса тела 90 кг, а диурез 1700 мл/сут.

гл. 1 I Ж 5 б (3)(3) Потребности можно вычислить следующим образом.

гл. 1 I Ж 5 б (3) (а)(а) Дефицит жидкости = 10% дегидратации  масса тела (90 кг)  60% = 5,4 л. Этот дефицит считают изотоническим (т.е. Na⁺ = 140 мэкв/л).

гл. 1 I Ж 5 б (3) (б)(б) Изотонический дефицит натрия: 5,4 л  140 мэкв/л = 756 мэкв.

гл. 1 I Ж 5 б (3) (в)(в) Гипотонический дефицит натрия: 54 л  20 мэкв/л = 1080 мэкв.

гл. 1 I Ж 5 б (3) (в) (i)(i) Здесь применена следующая формула: дефицит Na⁺  общее содержание воды в организме [т.е. (нормальная концентрация Na⁺ – концентрация Na⁺ в сыворотке крови больного)  масса тела  Na⁺ пространство] (см. I Д 2 а).

гл. 1 I Ж 5 б (3) (в) (ii)(ii) Использованы следующие величины. Дефицит Na⁺: 140 мэкв/л – 120 мэкв/л = 20 мэкв/л. Общее содержание воды в организме: 90 кг  60% = 54 л.

гл. 1 I Ж 5 б (3) (г)(г) Суточная потребность в Na⁺: 1/2 (1080 мэкв + 756 мэкв) + 75 мэкв = 993 мэкв.

гл. 1 I Ж 5 б (3) (д)(д) Замещение HCO₃^– рассчитывают следующим образом: дефицит 5 мэкв/л  90 кг  50% (пространство, занимаемое HCO₃^–) = 225 мэкв.

гл. 1 I Ж 5 б (4)(4) Суточную потребность этого больного можно обеспечить введением 5 л физиологического р-ра с одним флаконом HCO₃^– (100 мл 4% р-ра), добавленным к каждому литру; скорость введения 200 мл/час. Заметьте, что вводимая жидкость гипернатриемическая (154 + 44 мэкв Na⁺/л).

· II. ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

гл. 1 II АА.Энергетическая ценность трёх источников энергии:

гл. 1 II А 11. жиры = 9 ккал/г

гл. 1 II А 22. углеводы = 3,4 ккал/г

гл. 1 II А 33. белки = 4 ккал/г

гл. 1 II ББ.Запасы энергии у человека в норме

гл. 1 II Б 11.Жир обычно составляет 25% массы тела.

гл. 1 II Б 1 аа. Мужчина массой 70 кг имеет приблизительно 17 кг жира, что эквивалентно 160000 ккал.

гл. 1 II Б 1 бб. Три незаменимые жирные кислоты: линолевая, линоленовая и арахидоновая.

гл. 1 II Б 1 вв. При голоданиижировые запасы метаболизируют до свободных жирных кислот и кетоновых тел, используемых как источник энергии большинством тканей организма, и глицерина, основы для глюконеогенеза, снабжающего глюкозой нервные клетки и клетки крови.

гл. 1 II Б 1 гг. Запасов жира может хватить на 40 дней голодания.

гл. 1 II Б 22.Углеводы присутствуют в организме в нескольких формах.

гл. 1 II Б 2 аа.Глюкоза, содержащаяся в крови, даёт приблизительно 80 ккал.

гл. 1 II Б 2 бб.Гликоген печени соответствует приблизительно 300 ккал запасённых углеводов, высвобождающихся в кровоток в виде глюкозы.

гл. 1 II Б 2 вв.Гликоген мышц содержит 600 ккал углеводов, расходуемых при сокращении мышц.

гл. 1 II Б 2 гг. Общее содержание углеводов составляет приблизительно 290 г и истощается в течение 24 ч или раньше.

гл. 1 II Б 33.Белки у мужчины массой 70 кг составляют приблизительно 12 кг (энергетическая ценность 48000 ккал). БЏльшая часть белков не доступна для использования в качестве источника энергии, исключая случаи голодания. Белки организма присутствуют в нескольких формах.

гл. 1 II Б 3 аа. Мышечные (скелетных, гладких и сердечной мышц).

гл. 1 II Б 3 бб. Внутриклеточные молекулы (например, ферменты).

гл. 1 II Б 3 вв. Белки крови (например, альбумины и АТ).

гл. 1 II Б 3 гг. Структурные белки (например, коллаген и эластин).

гл. 1 II ВВ.Питательные потребности

гл. 1 II В 11.Энергетические потребности

гл. 1 II В 1 аа. Базальная энергетическая потребность (в состоянии покоя и при постельном режиме) составляет 25–35 ккал/кг/сут.

гл. 1 II В 1 бб. Для большинства больных в условиях стационара требуется 35–45 ккал/кг/сут.

гл. 1 II В 1 вв. Больным с усиленным метаболизмом (например, имеющим множественные травмы, при сепсисе, обширных ожогах или после хирургического вмешательства) может потребоваться 50–70 ккал/кг/сут.

гл. 1 II В 22.Потребности в белках

гл. 1 II В 2 аа. Взрослый мужчина массой 70 кг расходует приблизительно 70 г белков в день.

гл. 1 II В 2 а (1)(1) Для поддержания белкового равновесия (или азотистого равновесия) эти белки необходимо заместить.

гл. 1 II В 2 а (2)(2)6,25 г общего белка соответствует 1 г азота.

гл. 1 II В 2 бб.Ежедневное потребление 1–1,5 г белка на кг массы тела удовлетворяет потребность большинства взрослых хирургических пациентов.

гл. 1 II В 2 вв. Потребление белка иногда должно быть ограничено при заболеваниях, связанных с нарушением выведения или метаболизма азота (например, при почечной недостаточности или циррозе печени).

гл. 1 II В 2 гг. Большее потребление белка необходимо пациентам с состояниями, вызывающими избыточный катаболизм (например, при сепсисе, множественных переломах или ожогах).

гл. 1 II В 33.Отношение энергетической ценности к содержанию азота. 150–200 ккал/г азота обычно считают нормальной потребностью хирургических пациентов.

гл. 1 II ГГ.Нарушения питания

гл. 1 II Г 11.Причины нарушения питания у хирургических пациентов различны.

гл. 1 II Г 1 аа.Усиленный катаболизм, превышающий поступление питательных веществ (например, больной сепсисом не может принимать достаточное количество пищи для адекватного обеспечения энергией и белками).

гл. 1 II Г 1 бб.Потери питательных веществ (например, потеря альбумина в асцитическую жидкость у больного с циррозом печени).

гл. 1 II Г 1 вв.Уменьшенное потребление — наиболее частая причина недостаточного питания (например, часто встречающееся у онкологических больных нарушение вкусовых ощущений приводит к недоеданию).

гл. 1 II Г 1 гг.Уменьшение всасывания (например, у больных с синдромом мальабсорбции, кишечными свищами или синдромом укороченной кишки принятая пища может не усваиваться). Чаще это возникает после субтотальной резекции тонкой кишки.

гл. 1 II Г 1 дд.Множественные причины. Больной с раком поджелудочной железы может получать недостаточное питание из-за пониженного аппетита, стеатореи в результате недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и увеличения энергетической потребности вследствие хирургического вмешательства.

гл. 1 II Г 22. Для белково-энергетической недостаточности (достаточно частого типа нарушения питания у хирургических больных) характерно уменьшение запаса жиров и белков в организме. Общая атрофия с истощением жировых запасов при относительной сохранности количества белков редко встречается у хирургических больных.

гл. 1 II Г 33. Для белковой недостаточности характерно белковое истощение организма при относительной сохранности жировых запасов организма, что может встречаться у истощённых больных с каким-либо острым заболеванием.

гл. 1 II ДД.Оценка питания

гл. 1 II Д 11.Анамнез и физикальное обследование

гл. 1 II Д 1 аа. При сборе анамнеза обращают внимание на снижение массы тела, изменение аппетита или симптомы заболеваний ЖКТ.

гл. 1 II Д 1 бб. При физикальном обследовании при недостаточном питании выявляют атрофию мышц, отёки. Антропометрические измерения включают определение толщины складки кожи над трёхглавой мышцей (для оценки количества жировой ткани в организме), окружности плеча (для оценки массы скелетных мышц) и т.п.

гл. 1 II Д 1 вв.Непрямая калориметрия — хороший способ определения энергетической потребности больных с острыми заболеваниями. Расчёт проводят на основании данных о потреблении кислорода и образования СО₂.

гл. 1 II Д 22. Лабораторные исследования

гл. 1 II Д 2 аа. Оценить запас белков можно путём определения концентрации альбуминов в сыворотке крови. Кроме того, можно исследовать общую железосвязывающую способность и содержание трансферрина, преальбумина и связывающего ретинол белка в сыворотке крови.

гл. 1 II Д 2 бб. Общее количество лимфоцитов при недостаточном питании может быть снижено (меньше 1,510⁹/л считают отклонением от нормы).

гл. 1 II ЕЕ.Питание

гл. 1 II Е 11. Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом.

гл. 1 II Е 1 аа. Пути введения

гл. 1 II Е 1 а (1)(1)Питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку.

гл. 1 II Е 1 а (2)(2)Энтеростомия. Возможно создание гастростомы, еюностомы или эзофагостомы. Энтеростома лучше подходит для длительного энтерального питания.

гл. 1 II Е 1 бб. Необходимые условия зондового питания.

гл. 1 II Е 1 б (1)(1) Отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, обтураций опухолью).

гл. 1 II Е 1 б (2)(2) Нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника. Тонкая кишка продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и некоторых видов резекций). Отсутствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком паралича тонкой кишки, поскольку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха.

гл. 1 II Е 1 вв. Показания к применению

гл. 1 II Е 1 в (1)(1) Травма органов ротовой полости, гортани и глотки.

гл. 1 II Е 1 в (2)(2) Травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности.

гл. 1 II Е 1 в (3)(3) Наружные тонкокишечные свищи.

гл. 1 II Е 1 в (4)(4) Повышенные потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжёлых гнойно-воспалительных процессах).

гл. 1 II Е 1 в (5)(5) Нарушения акта глотания при тяжёлой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения.

гл. 1 II Е 1 в (6)(6) Неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гастростому.

гл. 1 II Е 1 гг.Противопоказания

гл. 1 II Е 1 г (1)(1) Клинически выраженный шок.

гл. 1 II Е 1 г (2)(2) Ишемия кишечника.

гл. 1 II Е 1 г (3)(3) Кишечная непроходимость.

гл. 1 II Е 1 дд.Осложнения энтерального питания.

гл. 1 II Е 1 д (1)(1) Аспирационная пневмония.

гл. 1 II Е 1 д (2)(2)Диарея может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.

гл. 1 II Е 1 ее.Методика проведения энтерального питания. Используют специальные зонды, проводимые через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку. Первоначально зонды представляли собой толстые (14–16 ед. шкалы ШаррьЌ) твёрдые трубки, помещаемые в желудок. Современные зонды гораздо ђже (8 ед. ШаррьЌ) и мягче. Их длина позволяет интубировать тонкую кишку. Они создают относительно комфортные условия для больных, уменьшают риск рефлюкса и аспирационной пневмонии.

гл. 1 II Е 1 е (1)(1)Введение зонда. Длину назогастрального зонда можно вычислить, сложив расстояния от кончика носа до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка. Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный стилет, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят вокруг раздутых манжет эндотрахеальных трубок. После каждого введения питающего зонда необходимо контролировать его положение. В частности, если по каналу удаётся аспирировать жидкость, её рН ниже 3,0 подтверждает желудочное расположение зонда. В иных случаях (после каждого введения зонда) следует выполнять рентгенографию (обычно достаточно прямой проекции).

гл. 1 II Е 1 е (2)(2)Уровень введения. Жидкие питательные растворы могут быть введены непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку.

гл. 1 II Е 1 е (2) (а)(а) Желудочное кормлениеуменьшает риск диареи за счёт ёмкости желудка, функции привратника и разбавляющего эффекта желудочного сока. Буферные характеристики питательных растворов способствуют предотвращению развития стрессовых язв. Растяжение желудка при введении пищи стимулирует выделение трофических субстанций (например, иммуноглобулина А жёлчи).

гл. 1 II Е 1 е (2) (б)(б)Дуоденальное кормление. Преимущество дуоденального расположения зонда — уменьшение риска пищеводного рефлюкса и аспирационной пневмонии. Однако данный метод применяют редко вследствие трудности проведения зонда через привратник и возможности диареи.

гл. 1 II Е 1 е (3)(3)Прерывистость кормления. Общепринятый метод состоит из обеспечения продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно. Перемежающиеся инфузии имитируют нормальный процесс еды, но при этом объёмы, вводимые одномоментно, становятся очень большими. В результате возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолженные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного баланса азота.

гл. 1 II Е 1 е (4)(4)Расчёт энтеральной диеты

гл. 1 II Е 1 е (4) (а)(а)Суточная потребность в килокалориях (СПК) может быть вычислена путём умножения массы тела больного в кг на коэффициент 25. Как правило, полученную величину необходимо откорректировать, поскольку для критических больных характерно гиперметаболическое состояние.

гл. 1 II Е 1 е (4) (а) (i)(i) При лихорадке: СПК  1,1 (на каждый градус сверх нормы).

гл. 1 II Е 1 е (4) (а) (ii)(ii) При слабом стрессе: СПК 1,2

гл. 1 II Е 1 е (4) (а) (iii)(iii) При умеренном стрессе: СПК  1,4

гл. 1 II Е 1 е (4) (а) (iv)(iv) При тяжёлом стрессе: СПК  1,6.

гл. 1 II Е 1 е (4) (б)(б)Энергетическая ценность препаратовдля энтерального питания в первую очередь определяется содержанием углеводов. Составы, имеющие калорийность 1 ккал/мл, изотоничны плазме и могут быть введены в тонкую кишку. Препараты большей калорийности предпочтительны в тех случаях, когда объём принятой жидкости должен быть ограничен. Их следует вводить в желудок. Секреты последнего будут разводить препараты и уменьшать риск диареи.

гл. 1 II Е 1 е (4) (б) (i)(i) Калорийность 1,0 ккал/мл имеют Osmolite, Isocal, Ensure (США) и все виды энпитов (Россия).

гл. 1 II Е 1 е (4) (б) (ii)(ii) Калорийность 1,5 ккал/мл имеют Ensure Plus и Sustacal HC.

гл. 1 II Е 1 е (4) (б) (iii)(iii) Калорийность 2,0 ккал/мл имеют Isocal HCN, Magnacal и Osmolite HN.

гл. 1 II Е 1 е (4) (в)(в)Содержание лактозы.У многих больных введение смесей, содержащих лактозу, может вызвать диарею. Лактозы не содержат:

гл. 1 II Е 1 е (4) (в) (i)(i) Isocal, Ensure, Sustacal, Osmolite и Энпит низколактозный (калорийность 1 ккал/мл).

гл. 1 II Е 1 е (4) (в) (ii)(ii) Sustacal HC и Ensure Plus (1,5 ккал/мл).

гл. 1 II Е 1 е (4) (в) (iii)(iii) Magnacal и Isocal HCN (2 ккал/мл).

гл. 1 II Е 1 е (4) (г)(г)Содержание белка. Типичная американская диета поставляет около 10% калорий за счёт белка. Большинство смесей для энтерального питания обеспечивает за счёт белка 20% общего калоража. Составы с высоким содержанием белка (доля белковых калорий равна 22–24%) применяют при травмах и ожогах.

гл. 1 II Е 1 е (4) (г) (i)(i) Белок обеспечивает <20% калорий (большинство препаратов).

гл. 1 II Е 1 е (4) (г) (ii)(ii) Белок обеспечивает >20% калорий (Sustacal, Traumacal, Энпит белковый).

гл. 1 II Е 1 е (4) (д)(д)Сложность белкового состава. Абсорбция интактного белка происходит гораздо тяжелее, чем гидролизованного белка. Поэтому последний назначают при нарушении всасывания (мальабсорбции) и заболеваниях, связанных с быстрым прохождением пищи (например, при синдроме короткой кишки).

гл. 1 II Е 1 е (4) (д) (i)(i) Интактный белок содержат Isocal, Osmolite, Ensure, Энпит белковый.

гл. 1 II Е 1 е (4) (д) (ii)(ii) Гидролизованный белок содержат Reabolan, Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN.

гл. 1 II Е 1 е (4) (д) (iii)(iii) Очищенные аминокислоты содержат Vivonex и Vivonex T.E.N (1 ккал/мл). Их абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки. Они предназначены для кормления через еюностому.

гл. 1 II Е 1 е (4) (е)(е)Сложность жирового состава. Жиры поставляются либо как длинные цепи триглицеридов, либо как средние цепи триглицеридов. Средние цепи триглицеридов легче всасываются, чем длинные цепи триглицеридов, и предпочтительны для больных с мальабсорбцией. Большинство растворов для энтерального питания (в т.ч. Энпит жировой) содержит длинные цепи триглицеридов, но в некоторых имеется смесь обоих (например, в Isocal и Osmolite).

гл. 1 II Е 1 е (4) (ж)(ж)Содержание растительных волокон. Растительные волокна — смесь полисахаридов, не способных метаболизировать подобно другим углеводам. Растворы, содержащие растительные волокна, рекомендуют для хронического зондового кормления. Они противопоказаны больным с печёночной недостаточностью, поскольку способствуют размножению бактерий в толстой кишке. Существует два класса волокон.

гл. 1 II Е 1 е (4) (ж) (i)(i) Ферментируемые волокна. Целлюлоза и пектин усваиваются бактериями кишечника с образованием жирных кислот, состоящих из коротких цепей (ацетата, пропионата и бутирата). Последние абсорбируются слизистой оболочкой кишечника в качестве источника энергии. Ферментируемые волокна задерживают опорожнение желудка и могут быть полезны при лечении диареи.

гл. 1 II Е 1 е (4) (ж) (ii)(ii) Неферментируемые волокна. Лигнины не расщепляются кишечными бактериями и влияют на осмотическое давление, привлекая жидкость в просвет кишки. Неферментируемые волокна могут увеличивать объём стула и помогают в лечении запоров.

гл. 1 II Е 1 е (4) (ж) (iii)(iii) Две смеси содержат эквивалентные количества волокон обоих типов: Enrich и Jevity (12,5 и 13,5 г волокон/л соответственно). Существуют добавки к смесям: Metamucil (содержит неферментируемые волокна) и Kaopectate (содержит ферментируемые волокна).

гл. 1 II Е 1 е (4) (з)(з)Специальные составы.Перечисленные ниже патологические состояния побудили создать специальные составы, обеспечивающие потребности больных при каждом из них.

гл. 1 II Е 1 е (4) (з) (i)(i)Печёночная энцефалопатия возникает в результате аккумуляции в мозге ароматических аминокислот. Питательные смеси, применяемые при данном состоянии, богаты аминокислотами с боковыми цепями, ингибирующими проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Примеры: Hepaticaid и Travenol Hepatic.

гл. 1 II Е 1 е (4) (з) (ii)(ii)Травма/стресс. Препараты, предназначенные для кормления травматологических больных, также богаты аминокислотами с боковыми цепями (50% общего количества аминокислот, в норме — 25–30%). Их применение основано на том, что гормональный ответ на стресс способствует гидролизу в скелетных мышцах аминокислот с боковыми цепями и, следовательно, их введение извне предупреждает разрушение белков для получения энергии. Пример: Trauma-Aid HBS.

гл. 1 II Е 1 е (4) (з) (iii)(iii)Почечная недостаточность. Формулы, применяемые при почечной недостаточности, богаты незаменимыми аминокислотами и не содержат добавочных электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот ограничивает повышение АМК, поскольку азот вновь включается в циклы синтеза заменимых аминокислот. Примеры: Travasorb Renal и Amino Aid.

гл. 1 II Е 1 е (4) (з) (iv)(iv)Дыхательная недостаточность. Составы содержат малое количество углеводов и обогащены жиром. Их используют для ограничения продукции СО₂ у больных с тяжёлой лёгочной патологией. Формулы должны обеспечивать 50% калорий за счёт жира. Основной недостаток данной диеты — мальабсорбция жира и стеаторея. Примеры: Pulmocare, Энпит жировой.

гл. 1 II Е 22.Парентеральное питание (внутривенное питание) применяют при нарушении функции кишечника, а также после тотального удаления тонкой кишки, например, при инфаркте кишечника.

гл. 1 II Е 2 аа.Гипертонический питательный растворвводят через подключичный катетерв магистральную вену.

гл. 1 II Е 2 бб.Компоненты (табл. 1–6)

Таблица 1-6

Табл. 1–6. Пропись для ежедневного полного парентерального питания

¹ Имейте в виду, что жировые эмульсии (10% и 20%) изотоничны по отношению к плазме, их можно вводить в периферическую вену

² Во избежание возникновения флебитов гипертонический раствор глюкозы вводят только в центральные вены. К раствору глюкозы добавляют инсулин из расчёта 1 ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы

³ Ацетат в организме метаболизирует в бикарбонат

⁴ Жировые эмульсии можно добавить в общий раствор и вводить в объёме 2500 мл со скоростью 100 мл/час на протяжении 24 ч

гл. 1 II Е 2 б (1)(1) Как источник энергии обычно применяют комбинацию углеводов и жиров.

гл. 1 II Е 2 б (1) (а)(а) Углеводы применяют в виде растворов глюкозы в концентрации до 25%. Помните, что 5% глюкоза содержит 50 г/л, что соответствует 200 ккал/л, и имеет осмолярность 300 мосм/л (нормальная сыворотка 290 мосм/л).

гл. 1 II Е 2 б (1) (б)(б)Жировые эмульсии применяют в концентрации 10% и 20%.

гл. 1 II Е 2 б (2)(2) В качестве источника белка применяют смесь синтетических аминокислот в концентрациях 3,5–5%.

гл. 1 II Е 2 б (3)(3) Вода.

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 4
• 567
• 8
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• Далее ⇒