Заболевания мочеполовой системы

I. Наследуемые заболевания и пороки развития

II. Инфекции

III. Нефролитиаз

IV. Повреждения

V. Опухоли

Просмотр в режиме “Без скрытого текста”—

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· Заболевания мочеполовой системы

· I. Наследуемые заболеваниЯ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

гл. 23 I АA.Наследственный нефрит (синдром Олпорта)

гл. 23 I А 11.Клиническая картина

гл. 23 I А 1 аa. Наиболее частые проявления болезни возникают в детском возрасте — бессимптомная гематурия и гипертензия. Почечная недостаточность редко развивается до десятилетнего возраста.

гл. 23 I А 1 бб. Нефропатия развивается изолированно или в сочетании с нарушениями зрения и слуха. У одной трети пациентов формируется высокочастотная нейросенсорная тугоухость. У 15% встречаются различные расстройства зрения, обычно затрагивающие хрусталик.

гл. 23 I А 22.Диагноз ставят на основании биопсии почек, выявляющей характерные нарушения (слоистость и истончение базальной мембраны клубочков).

гл. 23 I А 33.Лечение. Единственный эффективный метод — пересадка почек.

гл. 23 I ББ.Кистозная болезнь мозгового вещества (нефронофтиз).Тяжёлое прогрессирующее заболевание. Характеризуется наличием небольших кист в мозговом веществе и канальцевой атрофией, переходящей в диффузный фиброз и кистозное расширение.

гл. 23 I Б 11.Клиническая картина

гл. 23 I Б 1 аa.Ювенильная форма.Задержка роста, полиурия, потеря электролитов, анемия, гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность.

гл. 23 I Б 1 бб.Взрослая форма. Симптомы и течение схожи. Проявляется в подростковом возрасте.

гл. 23 I Б 22.Лечение. Эффективного метода терапии нет. При пересадке почек в трансплантатах рецидивы не возникают.

гл. 23 I ВВ.Поликистозная болезнь почек

гл. 23 I В 11.Инфантильный(детский) тип

гл. 23 I В 1 аa.Клиническая картина

гл. 23 I В 1 а (1)(1) Увеличение почек и олигурия. Почечная недостаточность прогрессирует медленно, варьируя по тяжести.

гл. 23 I В 1 а (2)(2) Практически всегда присутствует гепатомегалия, связанная с врождённым фиброзом печени, что ведёт к портальной гипертензии и вторичному варикозному расширению вен.

гл. 23 I В 1 бб.Лечение. Трансплантация почки.

гл. 23 I В 22.Взрослый тип. Несмотря на название, заболевание развивается иногда в детском возрасте.

гл. 23 I В 2 аa.Клиническая картина

гл. 23 I В 2 а (1)(1) Заболевание дебютирует абдоминальным болевым синдромом, отёками, протеинурией, интермиттирующей гематурией, гипертензией или инфекциями мочевыводящих путей. Позднее развивается прогрессирующая почечная недостаточность.

гл. 23 I В 2 а (2)(2) Поликистоз у взрослых характеризуется наличием больших кист в обеих почках. Нередко кист˜ выявляют экстраренально в печени, поджелудочной железе или лёгких.

гл. 23 I В 2 бб.Лечение. Пересадка почки — единственный эффективный метод лечения.

гл. 23 I ГГ.ГипоспадЋи — дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала. Уретра открывается на вентральной поверхности полового члена, в мошонке или промежности.

гл. 23 I Г 11.Характеристика

гл. 23 I Г 1 аа. Встречают у 1 из 300 новорождённых мальчиков. Этой аномалии обычно сопутствует искривление полового члена.

гл. 23 I Г 1 бб. Необходимо исследование верхних отделов мочевых путей для исключения сочетанных пороков, встречающихся у 10% таких больных. При гипоспадиях риск крипторхизма составляет 10%–15%.

гл. 23 I Г 22.Клиническая картина. Гипоспадии варьируют по тяжести. В тяжёлых случаях патология может сочетаться с ложным гермафродитизмом и затруднением опорожнения мочевого пузыря.

гл. 23 I Г 33.Лечение хирургическое. При тяжёлых формах гипоспадий для реконструкции уретры может потребоваться несколько операций. При наличии тяжей, деформирующих половой член, их резецируют (или рассекают). Для пластики используют местный кожный лЏскут и/или полнослойный кожный трансплантат.

гл. 23 I ДД.ЭписпадЋя — полное или частичное незаращение передней стенки мочеиспускательного канала. При полной или тотальной эписпадии передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на всём его протяжении, наружное отверстие мочевого пузыря расположено в лобковой области, а мышечные слои передней стенки мочевого пузыря и его шейки отсутствуют или недоразвиты. При стволовой эписпадии наружное отверстие мочевого пузыря открывается в области спинки полового члена.

гл. 23 I Д 11. Частота 1 на 40000 новорождённых.

гл. 23 I Д 22.Дефект. У мальчиков отверстие мочеиспускательного канала расположено на дорсальной поверхности полового члена. У девочек возможны: расщепление клитора либо укорочение мочеиспускательного канала, дефекты шейки мочевого пузыря.

гл. 23 I Д 33.Клиническая картина. У детей любого пола эписпадии могут вызывать различные степени недержания мочи. При недержании мочи для оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса показана экскреторная цистоуретрография.

гл. 23 I Д 44. Лечение хирургическое. Выполняют либо закрытие дефектов мочевого пузыря и передней брюшной стенки, либо удаление органа с дальнейшим выведением мочеточников в сигмовидную кишку или на кожу.

гл. 23 I ЕЕ. ЭкстрофЋя мочевого пузыря

гл. 23 I Е 11.Дефект и клинические признаки. Отсутствие нижней части передней брюшной стенки в надлобковой области и тела мочевого пузыря, причём дефект брюшной стенки замещён задней стенкой мочевого пузыря (областью мочепузырного треугольника) с зияющими на ней отверстиями мочеточников. Мочеточники и почки обычно не изменены, но часто возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При тяжёлой экстрофии возможны сочетанные пороки ветвей лобковой кости, диафрагмы таза, влагалища и матки, толстой и прямой кишки, а также спинного мозга.

гл. 23 I Е 22.Лечение. Дети с экстрофией мочевого пузыря требуют сложного ухода и обширных вмешательств. Неотложные меры состоят в предупреждении инфекций, водных и электролитных расстройств.

гл. 23 I ЖЖ.Крипторхизм. Крипторхизм встречается у 4–5% мальчиков в возрасте до одного года, а у недоношенных — до 10%.

гл. 23 I Ж 11. Неопущение яичек в мошонку может быть двусторонним или односторонним. Часто сочетается с паховой грыжей. Крипторхизм необходимо дифференцировать от подтягивающихся яичек (ложный крипторхизм, результат кремЊстерного рефлекса).

гл. 23 I Ж 22. При неопущении яичек возможны их перекрут или травма. У взрослых при крипторхизме повышен риск злокачественного перерождения яичка (вне зависимости от того, была ли произведена коррекция).

гл. 23 I Ж 33.Лечение. Хирургическое лечение (орхипексия) проводится в возрасте от 2 до 4 лет. У недоношенных детей и больных с двухсторонним крипторхизмом сроки хирургического лечения определяют индивидуально.

гл. 23 I ЗЗ.Перекрут яичка (в силу незрелости фиксирующего аппарата) в детском возрасте встречается нередко и может произойти даже в момент рождения.

гл. 23 I З 11.Клиническая картина. Ребенок обычно жалуется на боли и отёк мошонки. Начальным симптомом может быть сильная боль в животе. Этот же симптом может быть признаком перекрута яичка при крипторхизме (абдоминальная ретенция).

гл. 23 I З 22.Дифференциальный диагноз. Исключают: эпидидимит, орхит при паротите, ущемлённую паховую грыжу и опухоли яичка.

гл. 23 I З 33.Лечение. Перекрут яичка — показание к экстренной хирургической операции, т.к. может развиться тестикулярный некроз. Спасительна экстренная операция, выполненная не позднее 5–6 ч от начала заболевания.

гл. 23 I ИИ.Стеноз уретры часто выявляют у детей с гипоспадиями.

гл. 23 I И 11.Клиническое значение

гл. 23 I И 1 аa. При ошибочном диагнозе наличием стеноза уретры «объясняют» ряд заболеваний: рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, энурез.

гл. 23 I И 1 бб. Учитывая низкую частоту стеноза мочеиспускательного канала, девочкам с энурезом или рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей не показано проведение цистоскопии. Во всех случаях, когда имеются признаки инфравезикальной обструкции, цистоскопия и калибровка уретры позволяют определить вид и степень обструкции.

гл. 23 I И 22.Лечение. Рассечение перешейка и расширение канала.

гл. 23 I КК.Изменение полапроизводят при гермафродитизме, а также при желании транссексуала изменить пол (когда больной убеждён, что имеющиеся у него половые признаки не соответствуют его полу). После тщательной предоперационной подготовки (консультация и письменное разрешение психиатра, заместительная гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с последующей реконструкцией органов при помощи различных лЏскутов и кожных трансплантатов.

· II. Инфекции

гл. 23 II АА.Общая характеристика

гл. 23 II А 11.Симптомы

гл. 23 II А 1 аа. Учащённое и болезненное мочеиспускание.

гл. 23 II А 1 бб. Ложные позывы на мочеиспускание характерны также для некоторых форм нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и уретры.

гл. 23 II А 1 вв. Изменения свойств мочи (цвет, прозрачность, запах).

гл. 23 II А 1 гг. Симптомы инфекции почек:

гл. 23 II А 1 г (1)(1) лихорадка с ознобом,

гл. 23 II А 1 г (2)(2) болевой синдром (симптом ПастернЊцкого, в проекции мочевого пузыря и уретры).

гл. 23 II А 22. Диагностика

гл. 23 II А 2 аа. Общий анализ мочи

гл. 23 II А 2 а (1)(1) Бактериурия— обнаружение бактерий при микроскопическом исследовании мочи.

гл. 23 II А 2 а (2)(2) Лейкоцитурия (пиурия) —присутствие лейкоцитов в моче (в сочетании с бактериурией). Пиурия выявляется микроскопически и макроскопически.

гл. 23 II А 2 бб. Биохимическое исследование мочи

гл. 23 II А 2 б (1)(1) Восстановление нитратов и выявление эстеразы.

гл. 23 II А 2 б (2)(2) НСТ-тест.

гл. 23 II А 2 б (3)(3) Восстановление глюкозы.

гл. 23 II А 2 б (4)(4) Определение каталазы.

гл. 23 II А 2 вв. Посев мочи применяют для идентификации культуры бактерий. Используют стандартные чашки с агаром или средой, позволяющей избирательно идентифицировать микрофлору. Исследование проводят до приёма антибиотиков.

гл. 23 II А 2 гг. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам при бактериурии.

гл. 23 II А 33.Лечение. Применяют уросептики, антибиотики (с учётом чувствительности к ним микрофлоры).

гл. 23 II ББ. Пиелонефрит обычно имеет острое начало.

гл. 23 II Б 11.Классификация

гл. 23 II Б 1 аа. Инфекции паренхимы

гл. 23 II Б 1 а (1)(1) Генерализованный пиелонефрит (нередко является причиной уросепсиса!).

гл. 23 II Б 1 а (2)(2) Локализованные формы — долевое воспаление, апостематозный нефрит, фурункул и карбункул почки, околопочечная флегмона (паранефрит).

гл. 23 II Б 1 бб. Абсцессы

гл. 23 II Б 1 б (1)(1) Внутрипочечный.

гл. 23 II Б 1 б (2)(2) Околопочечный (абсцедирующий паранефрит).

гл. 23 II Б 1 б (3)(3) Инфицирование кист почек.

гл. 23 II Б 22.Клиническая картина. Лихорадка, озноб, боли в поясничной области, дизурические явления (болезненное и частое мочеиспускание).

гл. 23 II Б 33. Этиология. Чаще пиелонефрит вызывает Escherichia coli. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и протей (Proteus mirabilis) вызывают особенно тяжёлый инфекционный процесс.

гл. 23 II Б 44. Диагностика. В общем анализе мочи — пиурия и бактериурия. Инфекция почек, развивающаяся на фоне обструкции органов мочевыведения (например, врождённый или приобретённый гидронефроз, мочекаменная болезнь), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, клинически протекает тяжелее.

гл. 23 II Б 55.Лечение. Положительный эффект при антибиотикотерапии обычно достигается в течение 2–5 дней.

гл. 23 II Б 5 аа. При необходимости проводят более длительный курс или несколько курсов антибиотикотерапии.

гл. 23 II Б 5 бб. Мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей требуют соответствующей терапии. При поздней диагностике, отсутствии лечения или неадекватности проводимой терапии развиваются тяжёлые осложнения инфекции почек — уросепсис, апостематозный нефрит, пионефроз, нефросклероз, нефрогенная гипертония, острая и хроническая почечная недостаточность.

гл. 23 II ВВ. Долевое воспаление почки — острое очаговое воспаление почки и/или околопочечной клетчатки без образования абсцесса.

гл. 23 II В 11. Клиническая картина. Для заболевания характерны лихорадка, боль в поясничной области и пиурия. Болевой синдром может быть незначительным.

гл. 23 II В 22. Диагностика. Применяют ультразвуковой, радиоизотопный, рентгеноурологический, эндоскопический и уродинамический методы.

гл. 23 II В 33.Лечение состоит в назначении антибиотиков.

гл. 23 II ГГ. Абсцессы паранефрального пространства чаще возникают вследствие разрыва внутрипочечных гнойников. Предрасполагающие факторы — почечные камни, сахарный диабет и т.д.

гл. 23 II Г 11.Этиология. Наиболее частые возбудители — E. coli и Proteus mirabilis.

гл. 23 II Г 22.Клиническая картина. Начало заболевания чаще постепенное, симптомы выражены незначительно (длительный субфебрилитет, слабые боли).

гл. 23 II Г 33. Диагностика. Значительно облегчают постановку диагноза радиологические исследования.

гл. 23 II Г 3 аа. Рентгенография грудной клетки. Возможны признаки выпота в плевральных синусах, высокое стояние купола диафрагмы.

гл. 23 II Г 3 бб. Экскреторная урография помогает выявить инфильтрат в брюшной полости. Точную локализацию паранефрального абсцесса устанавливают с помощью УЗИ и КТ.

гл. 23 II Г 44.Лечение. Дренирование паранефрального пространства (в сочетании с антибиотикотерапией).

гл. 23 II ДД. Ксантогранулёматозный пиелонефрит(калькулёзный пиелонефрит)характеризуется наличием в межуточной ткани почек гранулёматозных и плазматических клеток. Диагноз выставляют на основании патогистологических исследований или при обнаружении пенистых клеток в моче.

гл. 23 II Д 11. Этиология. При этой инфекции часто высевают E. coli и P. mirabilis

гл. 23 II Д 22.Клиническая картина.Симптомы инфекционного воспаления, обструкции (лихорадка, болевой синдром, дизурия). Женщины болеют чаще.

гл. 23 II Д 33. Диагностика. Экскреторная урография выявляет конкременты в поражённой почке. У 60% больных находят инфильтративный процесс в почке, который часто трудно отдифференцировать от злокачественной опухоли.

гл. 23 II Д 44.Лечение. Если диагноз ксантогранулёматозного пиелонефрита был установлен до операции, выполняют частичное иссечение почки. При сомнениях в диагнозе и во избежание нефрэктомии выполняют интраоперационную экспресс-биопсию поражённой зоны почки с патогистологическим исследованием биоптата.

гл. 23 II ЕЕ. Простатит — воспаление предстательной железы. Наблюдается гипердиагностика заболевания. Учащённое мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, рези, боли в области почек или над лоном являются симптомами многих заболеваний. Возможны заболевания простаты как воспалительного, так и невоспалительного характера, проявляющиеся одними и теми же симптомами. Поэтому лечение должно базироваться на тщательном обследовании больного.

гл. 23 II Е 11. Бактериальный простатит протекает как в острой, так и хронической форме.

гл. 23 II Е 1 аа. Диагноз бактериального простатита основывается на обнаружении лейкоцитов в секрете простаты, выявлении значительного количества бактерий в отделяемом простаты и дифференцировки их от флоры уретры путём культивирования на различных средах.

гл. 23 II Е 1 бб.Лечение. Антибактериальная терапия.

гл. 23 II Е 22.Небактериальный простатит (простатоз) диагностируют в случае обнаружения лейкоцитов в секрете простаты, посев которого не выявляет роста бактерий. К этой же группе относят пациентов с небактериальными инфекциями предстательной железы, вызванных Mycoplasma и Chlamydia.

гл. 23 II Е 33.Простадиния клинически сходна с простатитом, при этом лейкоциты в секрете не выявляются.

· III. НЕФРОЛИТИАЗ

Конкременты,или камни в почках формируются вследствие кальцификации сосочков или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, трипельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей. Этиологические факторы нефролитиаза приведены в таблице 23–1.

Табл. 23–1

Табл. 23–1. Этиология нефролитиаза

гл. 23 III АА. Фазы. Тактика ведения пациентов с камнями в почках или мочеточниках зависит от фазы заболевания.

гл. 23 III А 11. Острая фаза. Больной имеет симптомы обструкции мочевыводящих путей (почечная колика) и/или признаки воспаления.

гл. 23 III А 22.Метаболическая фаза. В этой фазе заболевания можно предотвратить рост или формирование конкрементов соответствующей терапией.

гл. 23 III ББ.Клиническая картина

гл. 23 III Б 11. В острой фазе заболевания самый частый признак камней в верхних отделах мочевыводящих путей — боль.

гл. 23 III Б 1 аа. Локализация болей зависит от расположения конкрементов. Она может быть в верхней половине спины (рёберно-позвоночном углу), в пояснице или в подвздошных областях. Возможна её иррадиация в яички или промежность.

гл. 23 III Б 1 бб. Боль возникает вследствие расширения мочеточника или почечной лоханки и может вызываться камнями любого размера.

гл. 23 III Б 1 вв. Боли в животе, тенезмы и боль в прямой кишкемогут отмечаться при расположении камня в почечной лоханке, часто сопровождаются тошнотЏй и рвотой.

гл. 23 III Б 1 гг. Почечная колика с болью в боку и иррадиацией в паховую связку, мочеиспускательный канал, половые губы, яички или половой член типична для камня, расположенного в средних отделах мочеточника.

гл. 23 III Б 1 дд.Возможен бессимптомный выход камней малых размеров. «Бессимптомные» камни в почках выявляют рентгенологически при обследовании по поводу других состояний.

гл. 23 III Б 22. Прочие проявления

гл. 23 III Б 2 аа. Гематурия обычно сопровождает продвижение камня по мочевыделительной системе и может быть микроскопической или явной. Гематурия может протекать с болью или быть безболезненной.

гл. 23 III Б 2 бб. ТошнотЊ и рвота.

гл. 23 III Б 2 вв. Частое мочеиспускание и дизурия — характерные жалобы у больных с конкрементами, располагающимися во внутрипузырном сегменте дистальной части мочеточника — могут ошибочно быть приняты за симптомы цистита.

гл. 23 III Б 2 гг. Может развиться острая обструкция камнем, вызывающая почечную колику.

гл. 23 III Б 2 дд. Инфекция часто осложняет мочекаменную болезнь и обычно сопровождается болью в боку или в пояснице, лихорадкой и ознобом, особенно при обструкции мочевыводящего тракта.

гл. 23 III Б 33.Объективные данные

гл. 23 III Б 3 аа. Пациенты беспокойны, пытаются найти положение, облегчающее боль.

гл. 23 III Б 3 бб. Необходимо тщательное исследование живота. Кишечные шумы могут быть подавлены за счёт вторичной паралитической кишечной непроходимости. Пальпация рёберно-позвоночного угла часто вызывает сильную боль.

гл. 23 III ВВ. Диагностика

гл. 23 III В 11. Общий анализ мочи

гл. 23 III В 1 аа. Гематурия наблюдается в большинстве случаев, однако её отсутствие не исключает камни.

гл. 23 III В 1 бб. Кристаллы солей могут дать представление о типе конкрементов.

гл. 23 III В 1 вв. рН мочи.Типкристаллов часто соответствует рН мочи: при кислой реакции мочиобнаруживают кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щёлочной реакции — кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата. Неадекватное повышение рН мочи определяют при почечном канальцевом ацидозе, способствующем формированию кальциево-фосфатных камней. Малый объём мочи с низким рН считают фактором риска образования уратных камней.

гл. 23 III В 22.Рентгенологические признаки

гл. 23 III В 2 аа. Обзорная рентгенография живота информативна при рентгеноконтрастных конкрементах. Кальциевые камни интенсивно контрастны; цистиновые, трипельфосфатные (вызванные инфекцией) и смешанные уратно-кальциевые камни умеренно контрастны.

гл. 23 III В 2 бб.Экскреторная урография обычно позволяет точно установить положение конкрементов в мочевыводящих путях. В случае обструкции камнем замедляется контрастирование почки, обнаруживают расширение чашечно-лоханочной системы.

гл. 23 III В 2 вв.Другие исследования

гл. 23 III В 2 в (1)(1) УЗИ может выявить гидронефроз или акустическую тень от камня.

гл. 23 III В 2 в (2)(2) Ретроградная урография.

гл. 23 III В 33.Цистоскопия показана для выявления и извлечения камней мочевого пузыря и удаления камней мочеточников, расположенных вблизи мочеточниково-пузырного соустья.

гл. 23 III ГГ.Консервативное лечение.Лекарственная терапия осуществляется в соответствии с установленным метаболическим нарушением. При всех обстоятельствах объём мочи должен быть не меньше 2 л/сут.

гл. 23 III Г 11.Кальциево-фосфатные камни.Припервичном гиперпаратиреозе показана срочная паратиреоидэктомии; дистальный канальцевый ацидоз требует независимой оценки; при идиопатической гиперкальциурии назначают диуретики (тиазиды или амилорид) или нейтральный фосфат калия внутрь.

гл. 23 III Г 22.Кальциево-оксалатные камни. Лечение заключается в ограничении приёма пищи с высоким содержанием оксалата, исключении больших доз (>500 мг/сут) аскорбиновой кислоты и применении гипокальциурических диуретиков (тиазидов или амилорида) или нейтрального фосфата калия внутрь. Пероральное применение цитрата калия может быть полезно для повышения экскреции с мочой цитрата — основного хелатора ионизированного кальция в моче и ингибитора роста кристаллов оксалата кальция.

гл. 23 III Г 33.Уратные камни. Лечение заключается в пероральном применении бикарбоната натрия для поддержания щелочной реакции мочи (рН мочи >7,0) и ограничении потребления пуринов с пищей или применении аллопуринола у некоторых больных.

гл. 23 III Г 44.Цистиновые камни. Для поддержания рН мочи >7,5 применяют бикарбонат натрия, а для поддержания щелочной реакции мочи в ночное время назначают ацетазоламид перед сном. Выделение мочи следует поддерживать на уровне, превышающем 4 л/сут. Пациенты, не соблюдающие режим, и больные с тяжёлым или рефрактерным нефролитиазом — потенциальные кандидаты для перорального лечения D-пеницилламином или внутрипочечного растворения камней ирригациями ацетилцистеина или щёлочей.

гл. 23 III Г 55.Трипельфосфатные камни. Лечение направлено на обеспечение асептического состояния мочи, что определяет необходимость применения антибиотиков.

гл. 23 III ДД.Хирургическое лечение

гл. 23 III Д 11. Показания к операции. Показания к удалению камней или дренированию мочевыводящих путей (табл. 23–2) не абсолютны.

Табл. 23–2

Табл. 23–2. Показания к удалению мочевых камней

гл. 23 III Д 22.Хирургические процедуры

гл. 23 III Д 2 аа. Любые почечные или мочеточниковые камни удалимы открытым вмешательством. Им предпочитают эндоурологическую или эндоскопическую технику, а также экстракорпоральную дистанционную литотрипсию (дробление камней).

гл. 23 III Д 2 бб.Чреcкожная нефростомия

гл. 23 III Д 2 б (1)(1) Большие камни могут быть фрагментированы ультразвуковыми, электрогидравлическими или лазерными литотрипторами, затем удалены. Малые камни могут быть извлечены целиком.

гл. 23 III Д 2 б (2)(2) Чрескожный подход более эффективен при простых почечных камнях и менее успешен при разветвлённых или мочеточниковых.

гл. 23 III Д 33.Чрезуретральные процедуры

гл. 23 III Д 3 аа. Мочевые камни образуются в собирательной системе почек и вызывают болевую симптоматику, перекрывая просвет мочеточника при прохождении через него.

гл. 23 III Д 3 бб. БЏльшая часть мочеточниковых камней отходит самопроизвольно, что зависит от размеров и локализации конкрементов.

гл. 23 III Д 3 б (1)(1) Камни размером менее 4 мм, расположенные в дистальной части мочеточника, отходят самопроизвольно в 90% случаев.

гл. 23 III Д 3 б (2)(2) Вероятность самопроизвольного отхождения снижается до 50% при размере камня 4–6 мм в диаметре и до 20% при камнях размером больше 6 мм.

гл. 23 III Д 3 б (3)(3) Возможность отхождения конкрементов из проксимальной части мочеточника меньше и также зависит от размеров камня.

гл. 23 III Д 3 вв.Хирургическое удаление

гл. 23 III Д 3 в (1)(1) Камни, проецированные ниже тазовой арки, можно извлечь "корзинкой" (катетером, имеющим проволочную «ловушку») при уретроскопии.

гл. 23 III Д 3 в (2)(2) Возможно применение уретроскопа, введённого непосредственно в мочеточник. Конкремент захватывают, удаляют или фрагментируют, облегчая его отхождение.

гл. 23 III Д 44.Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия безопасна и эффективна, позволяет избежать хирургического вмешательства. Существуют некоторые ограничения в использовании этого метода (например, очень большиекоралловидные камни).

· IV. Повреждения

Повреждения органов мочеполовой системы редко бывают изолированными. При обширной или сочетанной травме всегда необходимо исключить урологическую патологию. Наиболее частая причина — закрытая травма живота. Типы травм почки: контузии, разрывы мозгового слоя, лоханок, полный отрыв почки или повреждение сосудистого пучка. Наиболее частая причина тяжёлых изолированных, сочетанных или комбинированных поражений почек — уличная или транспортная травма, падение с высоты, реже — огнестрельные и ножевые ранения.

гл. 23 IV АА.Повреждения почек

гл. 23 IV А 11.Классификацияв зависимости от объёма поврежденияи тяжести травмы.

гл. 23 IV А 1 аа.Малые повреждения. Нет необходимости в хирургической обработке.

гл. 23 IV А 1 а (1)(1) Ушибы почек (80% травм почек).

гл. 23 IV А 1 а (2)(2) Субкапсулярные гематомы и поверхностные раны коркового слоя.

гл. 23 IV А 1 бб. Тяжёлые травмытребуют раннего хирургического вмешательства.

гл. 23 IV А 1 б (1)(1) Глубокие раны, достигающие лоханки.

гл. 23 IV А 1 б (2)(2) Множественные раны и разрывы.

гл. 23 IV А 1 вв.Повреждения сосудов (при закрытой травме почек в 1% случаев).

гл. 23 IV А 1 в (1)(1) Если состояние больных стабильное, то локализацию повреждения можно диагностировать с помощью экскреторной урографии. На урограммах отмечают отсутствие признаков кровотока в травмированной почке (“немая почка”) и/или затекание контрастного вещества за пределы органа.

гл. 23 IV А 1 в (2)(2) Для сохранения почки необходимы своевременная диагностика и лечение.

гл. 23 IV А 22.Клиническая картина. Вне зависимости от тяжести повреждения и его последствий наиболее частое проявление — гематурия. Боли в животе,слабость,шок — другие характерные симптомы, способные имитировать острый живот или почечную колику. Возможно развитие локальных отёков поясницы. Ложный острый живот, макрогематурия и пальпируемая или определяемая при УЗИ урогематома — наиболее яркие признаки тяжёлой травмы почек. При отрыве почки наблюдаются указанные симптомы, но без гематурии.

гл. 23 IV А 33. Диагностика

гл. 23 IV А 3 аа. Ориентировочные признаки травматического повреждения почки (субкапсулярная гематома, околопочечная урогематома или фрагментация органа) можно обнаружить при УЗИ.

гл. 23 IV А 3 бб.Экскреторная урографиянаиболее информативна.

гл. 23 IV А 3 вв.Ангиографиясосудов почки незаменима при выявлении их повреждения.

гл. 23 IV А 3 гг.КТдостоверно определяет повреждения паренхимы.

гл. 23 IV А 44.Лечение и прогноз. Консервативное, исключая разрывы сосудов с развитием массивного кровотечения. В тяжёлых случаях требуется хирургическое вмешательство. Последнее показано во всех случаях, когда на экскреторных урограммах определяются «немая» почка, затекание контрастного вещества за пределы мочевых путей и нарастающая урогематома.

гл. 23 IV А 55.Осложнения. Позднее кровотечение, уринома (кистЊ, содержащая мочу), перинефральный абсцесс, обструкция мочеточника, связанная с формированием сгустка или рубца, и гипертензия.

гл. 23 IV ББ.Повреждения мочевого пузыря

гл. 23 IV Б 11.Клиническая картина

гл. 23 IV Б 1 аа. Повреждение мочевого пузыря часто сочетается с переломами тазовых костей.

гл. 23 IV Б 1 бб. При объективном исследовании определяют болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц.

гл. 23 IV Б 22. Диагностика. При обзорной рентгенографии выявляют сопутствующий перелом тазовых костей. Наиболее отчётливо признаки разрыва мочевого пузыря получают при ретроградной цистографии.

гл. 23 IV Б 2 аа. Мочевой пузырь заполняют контрастным веществом (около 300 мл).

гл. 23 IV Б 2 бб. Рентгенографию выполняют при наполненном мочевом пузыре и после его опорожнения. Определяют следы контраста вне органа (в брюшной полости, полости малого таза).

гл. 23 IV Б 33.Лечение. Через уретру в повреждённый мочевой пузырь вводят катетер. В случае внутрибрюшинного разрыва органа производят ушивание стенки мочевого пузыря и эпицистостомию.

гл. 23 IV ВВ. Повреждения уретры(“травма всадников”).

гл. 23 IV В 11. Клиническая картина. Классические признаки повреждения уретры:

гл. 23 IV В 1 аа. кровь из мочеиспускательного канала,

гл. 23 IV В 1 бб. отёк, кровоподтёки мягких тканей промежности;

гл. 23 IV В 1 вв. затруднённое мочеиспускание,

гл. 23 IV В 1 гг. пальпируемые инфильтрат, гематома в нижних отделах живота;

гл. 23 IV В 1 дд. сопутствующий перелом тазовых костей.

гл. 23 IV В 22.Диагностика. Предпочтительна ретроградная уретрография. Катетеризация уретры грозит полным её разрывом.

гл. 23 IV В 33.Лечение. Если диагностировано повреждение уретры, следует выполнить эпицистостомию как первый и неотложный этап лечения с последующим восстановлением проходимости уретры. Более выгодным методом лечения травматического разрыва уретры является первичный шов уретры.

гл. 23 IV ГГ. Повреждения мошонки и яичек. Травма обычно проникающего характера либо тупая.

гл. 23 IV Г 11. Клиническая картина. Боль в области травмы. При осмотре определяют отёк, гиперемию кожи, гематому.

гл. 23 IV Г 22. Диагностика. Применяют УЗИ.

гл. 23 IV Г 33. Лечение

гл. 23 IV Г 3 аа. Консервативное лечениепроводится в случае сохранности яичек, отсутствии отрицательной динамики в клинике.

гл. 23 IV Г 3 бб. Хирургическая обработка

гл. 23 IV Г 3 б (1)(1) Необходима при следующих ситуациях:

гл. 23 IV Г 3 б (1) (а)(а) прогрессирующая гематома,

гл. 23 IV Г 3 б (1) (б)(б) размозжение яичек,

гл. 23 IV Г 3 б (1) (в)(в) рана мошонки проникает глубже мясистой оболочки (tunica dartos).

гл. 23 IV Г 3 б (2)(2) Ткани мошонки восстанавливают. Рану зашивают, оставляя дренаж.

· V. опухоли

гл. 23 V АА.Доброкачественные опухоли почки

гл. 23 V А 11.Аденомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли почек — мелкие (приблизительно 3 мм) и обычно выявляются случайно.

гл. 23 V А 22.Гамартомы (ангиомиолипомы) в 50% случаев сочетаются с туберозным склерозом. Эти доброкачественные опухоли обычно бывают двусторонними и множественными. Основное проявление у больных туберозным склерозом — гематурия, лечение зависит от степени её тяжести (частичная резекция почки или нефрэктомия).

гл. 23 V А 33.Гемангиомы— доброкачественные медуллярные повреждения, обычно односторонние. Гемангиомы обычно слишком малы для выявления при ангиографии. Лечение, как и при гамартомах, зависит от тяжести гематурии.

гл. 23 V ББ. Гипертрофия простаты (аденома). С возрастом часть простаты претерпевает стромальную и эпителиальную гиперплазию. Увеличение простаты приводит к обструкции уретры. Этиология гиперплазии неизвестна.

гл. 23 V Б 11. Диагностика

гл. 23 V Б 1 аа. Симптомы

гл. 23 V Б 1 а (1)(1) Дизурические явления (например, вялая струя при мочеиспускании, императивные позывы).

гл. 23 V Б 1 а (2)(2) Гематурия.

гл. 23 V Б 1 а (3) Острая задержка мочи.

гл. 23 V Б 1 бб. При объективном осмотре оценивают консистенцию железы.

гл. 23 V Б 22.Лечениепоказано при выраженной обструкции, вторичном поражении вышележащих мочевыводящих путей, острой задержке мочи.

гл. 23 V Б 2 аа. Ѓ-Адренергические блокаторы расслабляют сфинктер внутреннего отверстия уретры. Улучшается опорожнение мочевого пузыря.

гл. 23 V Б 2 бб. Расширение мочеиспускательного канала возможно при незначительной гиперплазии.

гл. 23 V Б 2 вв. Наиболее эффективно хирургическое лечение. Путём трансуретральной резекции или открытой простатэктомии (аденомэктомии) удаляется гипертрофированная ткань железы (аденоматозные узлы).

гл. 23 V ВВ.Рак почки

гл. 23 V В 11.Эпидемиология.Опухоли почки у взрослых встречаются сравнительно редко, составляя 2–3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55–60 лет. Мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины. Рак встречается в 80–90% случаев всех злокачественных новообразований почки.

гл. 23 V В 22.Этиологияопухолей почки изучена недостаточно.Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматичесие амины. При болезни ХЋппеля-ЛЋндау и поликистозе почки отмечена высокая заболеваемость раком почки.

гл. 23 V В 33.Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки — светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака.

гл. 23 V В 3 аа.Светлоклеточный альвеолярный.

гл. 23 V В 3 бб.Зернистый (тёмноклеточный).

гл. 23 V В 3 вв.Веретенообразноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы).

гл. 23 V В 3 гг.Железистый (аденокарцинома).

гл. 23 V В 44.Метастазирование. Раковые опухоли почки характеризуют выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области.

гл. 23 V В 4 аа.Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки.

гл. 23 V В 4 бб.Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на первом месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг.

гл. 23 V В 55.Классификация

гл. 23 V В 5 аа.TNM

Т — первичная опухоль

Т₀ — нет признаков первичной опухоли

Т₁ — почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии

Т₂ — почка пальпируется, но легко смещается

Т₃ — почка пальпируется, её смещаемость ограничена

Т₄ — пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка

• ⇐ Назад
• 67
• 68
• 69
• 70
• 71
• 72
• 737475
• 76
• 77
• 78
• 79
• 80
• 81
• 82
• Далее ⇒