Анатомо-функциональные сведения 7 страница

Нижняя — горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща.

гл. 20 VIII А 22. Отделы.Гортань делят на три отдела.

гл. 20 VIII А 2 аа. Преддверие гортани начинается от конца надгортанника, включает ложные голосовые связки и дно желудочков гортани (моргЊниев желудочек).

гл. 20 VIII А 2 бб. Межжелудочковый отдел расположен ниже свободных краёв истинных голосовых связок приблизительно на 1 см.

гл. 20 VIII А 2 вв. Подголосовая полость простирается до нижнего края перстневидного хряща.

гл. 20 VIII А 33.Лимфатический отток (рис. 20–6).

Рис. 20-6

Рис. 20–6. Пути лимфооттока от гортани. 1 — верхние, 2 — средние, 3 — нижние ярЌмные лимфатические узлы.

гл. 20 VIII А 3 аа. Преддверие гортани имеет богатую сеть лимфатических сосудов, направляющихся к глубоким ярЌмным лимфатическим узлам.

гл. 20 VIII А 3 бб. У голосовой щели лимфатическая система развита плохо.

гл. 20 VIII А 3 вв. Из подголосовой полости лимфа оттекает в преларингеальные и претрахеальные лимфатические узлы.

гл. 20 VIII ББ. Классификация и этиология

гл. 20 VIII Б 11. Предрасполагающие факторы — курение, алкоголь.

гл. 20 VIII Б 22. Около 95–98% опухолей — плоскоклеточный рак.

гл. 20 VIII Б 33. Бородавчатая (веррукозная) карцинома — вариант плоскоклеточного рака — локально инвазивная, редко метастазирующая опухоль.

гл. 20 VIII ВВ. Клиническая оценка

гл. 20 VIII В 11. Симптомы: осиплость, стридор, кашель, кровохарканье, дисфагия и аспирация; объёмные образования на шее визуально определяют редко.

гл. 20 VIII В 22.Диагноз

гл. 20 VIII В 2 аа. Всем больным показана прямая ларингоскопия с биопсией.

гл. 20 VIII В 2 бб. Ларингографию, стробоскопическую ларингоскопию и КТ проводят по индивидуальным показаниям.

гл. 20 VIII ГГ.Стадии

T_IS — карцинома in situ.

Т₁ — опухоль ограничена первичным очагом.

Т₂ — опухоль распространяется на прилегающие области гортани.

Т₃ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией её половины.

Т₄ — опухоль с деструкцией хрящей или распространением ниже гортани.

гл. 20 VIII ДД. Лечение

гл. 20 VIII Д 11. Карциному in situ лечат путём иссечения поражённой слизистой оболочки голосовых связок.

гл. 20 VIII Д 22. Большинство поражений в стадии Т₁ подвергают лучевой терапии.

гл. 20 VIII Д 2 аа. Некоторые авторы рекомендуют испарение опухоли с помощью лазера.

гл. 20 VIII Д 2 бб. При вовлечении одной из голосовых связок или прорастании в подголосовую полость применяют гемиларингэктомию (вертикальная ларингэктомия).

гл. 20 VIII Д 2 вв. Небольшие поражения верхушки надгортанника также можно лечить путём ограниченной резекции.

гл. 20 VIII Д 33. Удаление преддверия (горизонтальную ларингэктомию) применяют при больших опухолях верхнего отдела гортани.

гл. 20 VIII Д 3 аа. В ходе операции удаляют надгортанник, черпало-надгортанные и ложные голосовые связки. Истинные голосовые связки сохраняют.

гл. 20 VIII Д 3 бб. При опухолях преддверия, переходящих на истинные голосовые связки, может быть признана необходимой супраларингэктомия.

гл. 20 VIII Д 44. При всех поражениях стадий Т₃ и Т₄ показана тотальная ларингэктомия в комбинации с радикальной шейной лимфаденэктомией и послеоперационной лучевой терапии.

гл. 20 VIII Д 55. Бородавчатую карциному лечат хирургическим путём.

гл. 20 VIII ЕЕ.Прогноз. 5-летняя выживаемость, зависящая от стадии, приведена ниже.

гл. 20 VIII Е 11. Стадия Т₁ — 85–90% при хирургическом или лучевом лечении.

гл. 20 VIII Е 22. Т₂ — 80–85%.

гл. 20 VIII Е 33. Т₃ — 75%.

гл. 20 VIII Е 44. Т₄ — 30%.

· IX. новообразования Наружного и среднего уха

гл. 20 IX АА. Анатомия

гл. 20 IX А 11. Отделы.Различают наружное, среднее и внутреннее ухо. Опухоль чаще поражает наружное ухо (ушную раковину, наружный слуховой проход) и среднее ухо.

гл. 20 IX А 22. Лимфатический отток из наружного уха и слухового прохода происходит к лимфатическим узлам района околоушной слюнной железы; сзади — к сосцевидным и вглубь — к ярЌмно-двубрюшным узлам.

гл. 20 IX ББ. Классификация иэтиология

гл. 20 IX Б 11. Предрасполагающие факторы — термические ожоги, хроническая гнойная инфекция, радиационное облучение, инсоляция.

гл. 20 IX Б 22. В 86% случаев опухоль этой локализации — плоскоклеточный рак. Базально-клеточная карцинома поражает 8% больных, меланома и аденокарцинома — по 2%, рабдомиосаркома и веретеноклеточная саркома — по 1%.

гл. 20 IX Б 33. Приблизительно в 80% случаев рак уха возникает в ушной раковине, в 15% — в наружном слуховом проходе и в 5% — в среднем ухе.

гл. 20 IX Б 44. Остеолизис височной кости расценивают как возможные метастазы аденокарциномы, гипернефромы, меланомы или другой первичной опухоли.

гл. 20 IX ВВ. Клиническая оценка

гл. 20 IX В 11. Характерные проявления—боли, серозно-слизистые, гнойные или геморрагические выделения, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика.

гл. 20 IX В 22. Диагнозставят на основании биопсии. Для определения локализации и распространения процесса используютКТ иМРТ.

гл. 20 IX ГГ. Лечение

гл. 20 IX Г 11. Рак ушной раковины обычно удаляют путём клиновидного иссечения.

гл. 20 IX Г 22. При глубоких и более распространённых опухолях операция также является методом выбора.

гл. 20 IX Г 2 аа. Опухоли слухового прохода, лежащие как минимум на 5 мм латеральнее барабанной перепонки, можно удалить путём иссечения наружного слухового прохода.

гл. 20 IX Г 2 бб. При вовлечении в процесс барабанной перепонки выполняют частичную (латеральную) резекцию височной кости. При этом удаляют наружный слуховой проход, барабанную перепонку, наковальню и молоточек. Лицевой нерв сохраняют.

гл. 20 IX Г 2 вв. Опухоли, поражающие среднее ухо, лечат путём удаления височной кости единым блоком.

гл. 20 IX Г 33. Лучевая терапия с суммарной дозой 50 Гр показана при рецидивах и невозможности удалить опухоль полностью.

гл. 20 IX Г 44. В некоторых случаях показана комбинированная терапия.

гл. 20 IX ДД. Прогноз

гл. 20 IX Д 11. У больных, перенёсших резекцию височной кости, 5-летняя выживаемость составляет от 25 до 35% при условии полного удаления опухоли.

гл. 20 IX Д 22. Можно предполагать, что при опухолях ушной раковины выживаемость после лечения составляет 80%.

· X. Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы

Злокачественные опухоли составляют 20% всех опухолей околоушной слюнной железы. Характерные симптомы — наличие опухоли, боли и паралич лицевого нерва, крайне редкие при доброкачественных опухолях.

гл. 20 X АА. Мукоэпидермоидная карцинома

гл. 20 X А 11. Опухоль возникает из протока железы. Наиболее частое злокачественное новообразование околоушной железы; среди всех опухолей этого органа её доля составляет 9%.

гл. 20 X А 22. Типы

гл. 20 X А 2 аа. Опухоли низкой злокачественности встречаются чаще, обычно у детей.

гл. 20 X А 2 а (1)(1) В большинстве случаев они бывают инкапсулированными и мягкими при пальпации.

гл. 20 X А 2 а (2)(2) Лечение — удаление опухоли с сохранением ветвей лицевого нерва, не вовлечённых в процесс.

гл. 20 X А 2 а (3)(3) При адекватном лечении опухолей низкой злокачественности 5-летняя выживаемость достигает 95%.

гл. 20 X А 2 бб. Высокозлокачественные опухоли крайне агрессивны, не имеют капсулы, широко поражают железу.

гл. 20 X А 2 б (1)(1) Радикальное лечение включает полное удаление железы вместе с лицевым нервом и радикальную шейную лимфаденэктомию. Шейную лимфаденэктомию (операцию Крайла или фасциально-футлярную лимфаденэктомию) выполняют даже при отсутствии пальпируемых лимфатических узлов, поскольку частота микроскопических метастазов очень велика.

гл. 20 X А 2 б (2)(2) Операцию обычно дополняют послеоперационной лучевой терапией.

гл. 20 X А 2 б (3)(3) При адекватном лечении 5-летняя выживаемость составляет 42%.

гл. 20 X ББ. Смешанные злокачественные опухоли

гл. 20 X Б 11. По частоте смешанные злокачественные опухоли стоят на втором месте среди злокачественных опухолей околоушной железы, их доля составляет 8%.

гл. 20 X Б 22. Лечение— тотальная паротидэктомия. При пальпируемых лимфатических узлах и высокозлокачественных опухолях также выполняют шейную лимфаденэктомию.

гл. 20 X ВВ. Плоскоклеточная карциномаредко поражает околоушную железу.

гл. 20 X В 11. При пальпации она очень плотная. Её обычно сопровождают боли и паралич лицевого нерва.

гл. 20 X В 22. Необходимо дифференцировать это поражение от метастазов другой первичной опухоли головы или шеи.

гл. 20 X В 33. Лечение. Тотальная паротидэктомия с шейной лимфаденэктомией.

гл. 20 X В 44. 5-летняя выживаемость составляет 20%.

гл. 20 X ГГ. Другие поражениявключают цилиндрому, аденокарциному из ацинозных клеток и аденокарциному.

гл. 20 X Г 11. Лечение — тотальная паротидэктомия.

гл. 20 X Г 22. При явном метастатическом поражении лимфатических узлов и высокозлокачественных опухолях дополнительно выполняют шейную лимфаденэктомию.

гл. 20 X Г 33. При высокозлокачественных, рецидивирующих и иноперабельных опухолях проводят пред- или послеоперационную лучевую терапию.

гл. 20 X ДД.Злокачественная лимфома может возникнуть в железе как первичная опухоль. Лечение такое же, как и при других лимфомах.

· XI. Злокачественные заболевания кожи

А.Рак кожисоставляет около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее (см. главу 24 III Б).

гл. 20 XI АБазальноклеточные и плоскоклеточные карциномы. Базалиому встречают в 60% случаев кожного рака, а плоскоклеточную карциному — в 30%.

гл. 20 XI Аа. Клиническая оценка

гл. 20 XI А а(1) Рак кожи растёт медленно, характерно появление язв.

гл. 20 XI А а(2) Метастазы в лимфатические узлы не типичны.

гл. 20 XI А бб. Лечение. Применяют удаление с помощью электроножа, криохирургию, иссечение, операцию по методу МЏза, лучевую терапию и 5-ФУ местно.

гл. 20 XI А б(1) Хирургическое иссечение показано при плоскоклеточной карциноме.

гл. 20 XI А б(2) Базалиомы области носогубных складок, медиального и латерального углов глазной щели и позадиушной зоны особенно агрессивны. Они могут прорастать глубоко и поэтому требуют расширенной резекции.

гл. 20 XI ББ.Злокачественная меланома (подробнее см. главу 24 III А).

гл. 20 XI Б 11. Эпидемиология

гл. 20 XI Б 1 аа. Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака.

гл. 20 XI Б 1 бб. В 20–30% случаев локализация меланом — голова и шея.

гл. 20 XI Б 22. Этиология

гл. 20 XI Б 2 аа. Инсоляция и наследственная отягощённость.

гл. 20 XI Б 2 бб. Меланомы могут возникать из пограничного невуса.

гл. 20 XI Б 33.Лечение — широкое иссечение меланомы.

гл. 20 XI Б 3 аа. При поражении лимфатических узлов проводят радикальную шейную лимфаденэктомию (операция КрЊйла).

гл. 20 XI Б 3 бб. Лучевую терапию используют в качестве паллиативного метода лечения рецидивов.

гл. 20 XI Б 3 вв. Химиотерапию, в первую очередь дакарбазином, применяют при диссеминированных меланомах.

гл. 20 XI Б 54. Прогноз

гл. 20 XI Б 4 аа. Прогноз зависит от глубины поражения.

гл. 20 XI Б 4 а (1)(1) При стадии Т₁ 5-летняя выживаемость составляет 90%, при Т₄ — 10%.

гл. 20 XI Б 4 а (2)(2) При неувеличенных лимфатических узлах (N₀) 5-летняя выживаемость — 90%, при поражении N₁ и N₃ — 10%.

гл. 20 XI Б 4 бб. Прогноз крайне неблагоприятный при меланомах слизистых оболочек.

· XII. Внеорганные опухоли шеи

гл. 20 XII АА. Хемодектомы (параганглиомы) возникают из ткани хеморецепторов.

гл. 20 XII А 11. Они редко бывают злокачественными (в 2–6% случаев).

гл. 20 XII А 22. Параганглиомы часто мультицентричны и ассоциированы с другими злокачественными опухолями.

гл. 20 XII А 33. Их обнаруживают в каротидном тельце, узле блуждающего нерва, дуге аорты, луковице ярЌмной вены, внутри среднего уха, глазницы, носа, носоглотки или гортани.

гл. 20 XII А 3 аа.Опухоли каротидного тельца растут медленно.

гл. 20 XII А 3 а (1)(1)Характеристика

гл. 20 XII А 3 а (1) (а)(а) Поражения двухсторонние приблизительно в 3% случаев.

гл. 20 XII А 3 а (1) (б)(б) Большие опухоли могут вызвать дисфагию, обструкцию дыхательных путей и паралич черепных нервов.

гл. 20 XII А 3 а (1) (в)(в) Образования могут пульсировать и иметь сосудистые шумы.

гл. 20 XII А 3 а (2)(2) Диагноз подтверждают ангиографией сонных артерий. На снимках наблюдают усиленную васкуляризацию в области опухоли, расположенной в бифуркации сонных артерий.

гл. 20 XII А 3 а (3)(3) Лечение — удаление опухоли. При неоперабельных опухолях может стать необходимым шунтирование сонных артерий.

гл. 20 XII А 3 бб. Опухоли ярЌмного и барабанного гломусов

гл. 20 XII А 3 б (1)(1) Характеристика

гл. 20 XII А 3 б (1) (а)(а) Опухоли ярЌмного гломуса возникают из луковицы ярЌмной вены. Они могут поражать среднее ухо, лабиринт и череп, черепные нервы, особенно VII, IX, X, XI и XII пары.

гл. 20 XII А 3 б (1) (б)(б) Опухоли барабанного гломуса возникают во внутреннем ухе около барабанного нерва. Большинство больных имеет пульсирующий шум в ушах, характерны снижение слуха и головокружение.

гл. 20 XII А 3 б (2)(2) Обследованиевключает ангиографию всех четырёх сонных артерий, ретроградное контрастирование ярЌмной вены и КТ. Биопсии следует избегать.

гл. 20 XII А 3 б (3)(3) Лечение — удаление опухоли хирургическим путём.

гл. 20 XII А 3 б (3) (а)(а) Операция легко выполнима при малых опухолях барабанного гломуса.

гл. 20 XII А 3 б (3) (б)(б) Гломусные опухоли чувствительны к радиоактивному облучению, но излечить их лучевой терапией невозможно.

гл. 20 XII А 3 б (3) (в)(в) Новые методы операций на основании черепа дают возможность удалить все поражения в этой области. Лучевую терапию применяют при лечении рецидива и остаточной опухоли.

гл. 20 XII ББ. Другие редкие злокачественные сосудистые опухоли головы и шеи.

гл. 20 XII Б 11. Ангиосаркомы возникают из клеток эндотелия сосудов.

гл. 20 XII Б 1 аа. Ангиосаркомы быстро растут, вовлекают кожные покровы, часто метастазируют.

гл. 20 XII Б 1 бб.Лечение—полное иссечение опухоли.

гл. 20 XII Б 22. Гемангиоперицитома возникает из перицитов.

гл. 20 XII Б 2 аа. Около 25% гемангиоперицитом расположено на голове и шее. Они локально инвазивны; способность их к малигнизации непостоянна. Нередки отдалённые метастазы, но распространение в регионарные лимфатические узлы бывает редко.

гл. 20 XII Б 2 бб.Лечение — иссечение хирургическим путём.

гл. 20 XII Б 33.Саркома КЊпоши

Костная система

I. Срастание костей

II. Инфекции

III. Травмы

IV. Костные опухоли

V. Артриты и периартриты

VI. Педиатрическая ортопедия

Повреждения

I. Виды травм

II. Принципы оказания неотложной помощи

III. Механические повреждения

IV. Разные повреждения

Просмотр в режиме “Без скрытого текста”—

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· Костная система

· I. СРАСТАНИЕ КОСТЕЙ

гл. 21 I АА.Консолидация костных отломков. Остеогенез при этом проходит пять фаз.

гл. 21 I А 11.Организация места повреждения (макрофагальная реакция, появление камбиальных элементов хрящевой и соединительной тканей).

гл. 21 I А 22.Формирование хрящевой мозоли (консолидация).

гл. 21 I I А 33.Дегенерация хряща, прорастание капилляров (перестройка хрящевой модели в костную ткань).

гл. 21 IА 44.Молодая костная ткань (остеоид).

гл. 21 I А 55. Формирований зрелой кости.

гл. 21 I ББ.Замедленная консолидация переломов,несрастающиеся переломы

гл. 21 I Б 11.При нарушениях вышеназванных процессов (если сращение не произошло в удвоенный средний срок) перелом относят к группе несрастающихся.

гл. 21 I Б 22. Клинические проявления: подвижность и болезненность в области перелома (ложный сустав). Рентгенологически выявляют щель между фрагментами, костная мозоль выражена слабо, костномозговые каналы концов фрагментов ещё не закрыты.

гл. 21 I Б 33. В основе замедленной консолидации могут быть причины как общего, так и местного характера (например, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, инфекции, сосудистые заболевания).

гл. 21 I Б 44. Несращение перелома может быть обусловлено анатомо-биологическими особенностями зоны перелома или тяжестью травмы (открытый перелом, осложнённый перелом); имеет значение характер плоскости излома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый). Из местных причин чаще встречают интерпозицию мягких тканей или промежуточного осколка, недостаточную иммобилизацию, частые и нерациональные смены методов лечения, плохую репозицию фрагментов.

гл. 21 I Б 55.Лечение. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, хирургическая фиксация, аутотрансплантация кости (аутотрансплантаты на сосудисто-нервной ножке, свободная костная аутопластика), электростимуляция области перелома.

· II. Инфекции

гл. 21 II АА.Острые инфекции

гл. 21 II А 11.Остеомиелит

гл. 21 II А 1 аа.Этиология

гл. 21 II А 1 а (1)(1) Возбудители: Staphylococcus aureus, грамотрицательная микрофлора.

гл. 21 II А 1 а (2)(2) Возможны гонококковые септические артриты.

гл. 21 II А 1 а(3) Для раневого остеомиелита характерна полимикробная флора.

гл. 21 II А 1 бб. Клиническая картина

гл. 21 II А 1 б (1)(1) Общие симптомы интоксикации и воспаления — лихорадка, недомогание, слабость.

гл. 21 II А 1 б (2)(2) Местные признаки воспаления — отёк и гиперемия тканей над областью поражения, болезненность при движении и пальпации, местное повышение температуры.

гл. 21 II А 1 б (3)(3) Возможно наличие других септических очагов (например, пневмония, колит).

гл. 21 II А 1 вв.Диагностика. Тщательное клиническое обследование, пункция поражённой кости, развёрнутый анализ крови, сканирование костей.

гл. 21 II А 1 гг.Лечение включает антибиотикотерапию с учётом результатов бактериального посева крови или содержимого септического очага. Применяют также хирургическое удаление некротизированных костных фрагментов и дренирование с местным введением антибиотиков.

гл. 21 II А 22.Острые септические артриты

гл. 21 II А 2 аа.Этиология. Наиболее частые возбудители септических артритов — Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии.

гл. 21 II А 2 бб.Осмотр. Несимметричность парных суставов, увеличение объёма сустава, сглаженность контуров сустава, ограничение движений в поражённом суставе, болезненность.

гл. 21 II А 2 вв.Диагноз подтверждают при помощи пункции сустава. В синовиальной жидкости выявляют увеличение количества лейкоцитов (90% составляют нейтрофилы). Иногда при пункции сустава извлечь жидкость не удаётся. Поражённый сустав остаётся сухим. Чаще всего это бывает при запущенных раневых кокситах.

гл. 21 II А 2 гг.Лечение. Если при дренировании выпот оказывается серозным, жидкость аспирируют и вводят антибиотики, в начале заболевания этого может оказаться достаточно. В запущенных случаях показано дренирование сустава с промыванием антибиотиками. При неэффективности процедуры — оперативное лечение (артротомия, резекция сустава). Конечность иммобилизируют.

гл. 21 II А 33.Проникающие ранениясуставов могут быть инфицированы. Тяжесть процесса зависит от размера раны, степени повреждения мягких тканей и вида микрофлоры.

гл. 21 II ББ.Хронический остеомиелит

гл. 21 II Б 11.Этиология — послеоперационные инфекционные осложнения, неадекватное лечение острого гематогенного и экзогенного остеомиелита.

гл. 21 II Б 22.Клиника. Проявляется периодическими обострениями воспалительного процесса. Обострение сопровождается повышением температуры тела, возникновением боли в очаге нагноения, отёчностью тканей, образованием свищей с выделением из них гноя и секвестров.

а. Вторичный хронический остеомиелит — последствие острого.

б. Первичный хронический остеомиелит. Воспалительный процесс с самого начала приобретает хроническое течение (абсцесс БрЏди, альбуминозный остеомиелит, склерозирующий остеомиелит ГаррЌ).

гл. 21 II Б 33.Лечение преимущественно хирургическое на фоне интенсивной антибиотикотерапии.

Показания

(1) Костный абсцесс

(2) Секвестр

(3) Активные свищи

(4) Костная гранулёма

(5) Хроническая медуллярная флегмона

(6) Патологический перелом или наличие секвестра или абсцесса

• ⇐ Назад
• 61
• 62
• 63
• 64
• 65
• 66
• 676869
• 70
• 71
• 72
• 73
• 74
• 75
• 76
• Далее ⇒