Неклассифицируемые бластомы 15 страница
гл. 29 I ААутотрансплантат — орган или ткань, переносимый в пределах одного организма (донор и реципиент — один человек).
гл. 29 I АИзотрансплантат — орган или ткань, пересаживаемый между генетически идентичными организмами (однояйцовому близнецу, животному той же инбредной линии, между клонированными особями).
гл. 29 I ААллотрансплантат (гомотрансплантат) — орган или ткань, пересаживаемый между представителями одного вида, имеющими разный генотип. Этот вид трансплантата используют чаще остальных.
гл. 29 I АКсенотрансплантат (гетеротрансплантат) — орган или ткань, пересаживаемая от представителя одного вида представителю другого вида (например, кожа свиньи, временно пересаживаемая человеку на ожоговую поверхность).
· II. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКи
гл. 29 II АА. Исторические сведения. Первые сведения о пересадке почки датированы 1902 г.: КаррЌль и Ульман выполнили пересадку почки в опытах на животных. В этом же году Ульман пытался трансплантировать почку свиньи женщине с почечной недостаточностью, но безуспешно. В 1934 г. Воронов предпринял безуспешную попытку пересадки трупной почки женщине с острой почечной недостаточностью. Впервые удачно была пересажена почка от близкого родственника больного в 1953 г. (Хьюм и др.). В России в 1965 г. БВ Петровский трансплантировал почку от живого родственного донора и почку от трупа; исход операций был благоприятным. В 1968 г. в Москве организован НИИ трансплантологии и искусственных органов. В настоящее время в России пересаживают 400–500 почек в год (в Европе около 9000).
гл. 29 II ББ.Определение.Трансплантация почки— операция пересадки почки, взятой у донора, больному с выраженным нарушением функции почек в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Успешный исход операции устраняет необходимость постоянного гемодиализа, поэтому пересадку почки считают лучшим методом лечения хронической почечной недостаточности. Пересадка почки не исключает ухудшения состояния больного, т.к. возможно развитие повторяющихся кризов отторжения. Поэтому после пересадки органа назначают кортикостероидные и иммуносупрессивные препараты.
гл. 29 II Б 11.Подбор доноров
гл. 29 II Б 1 аа. Живые родственные доноры. В России разрешена пересадка органа от живого донора лишь в том случае, если донор — кровный родственник реципиента. Такие доноры составляют около 8% всех доноров почки (в Швеции и Норвегии — 40%).
гл. 29 II Б 1 а (1)(1) Совместимость или несовместимость тканей донора и реципиента определяют по сходству их генотипов. Возможны 3 варианта.
гл. 29 II Б 1 а (1) (а)(а) Полное (двугаплотипное) совпадение Аг HLA. Вероятность их идентичности у брата и сестры составляет 25%.
гл. 29 II Б 1 а (1) (б)(б) Половинное (одногаплотипное) совпадение — совпадение Аг HLA на 50%. Такое совпадение у братьев и сестёр наблюдают в 50% случаев, между родителями и детьми вероятность подобного совпадения также составляет 50%.
гл. 29 II Б 1 а (1) (в)(в) Несовпадение Аг HLA выявлено у 25% братьев и сестёр, в связи с чем при подобном варианте трансплантацию между ними осуществляют чрезвычайно редко.
гл. 29 II Б 1 а (2)(2) Живой родственный донор должен быть практически здоровым, с безупречными результатами лабораторных анализов и данных физикального обследования. Обязательно отсутствие инфекционных заболеваний (в первую очередь), злокачественных новообразований (кроме первичной опухоли головного мозга без метастазов), сахарного диабета, гипертензии любой этиологии, психических заболеваний, серьёзных заболеваний сердца, лёгких и печени. Особенно тщательно исследуют функцию почек.
гл. 29 II Б 1 а (3)(3) Для выявления возможных аномалий строения и расположения почек и мочевыводящих путей донор в обязательном порядке проходит обследование, включающее экскреторную урографию и почечную артериографию.
гл. 29 II Б 1 а (4)(4) В результате забора почки чрезвычайно редко (в 0,05% случаев) донор погибает от осложнений наркоза или послеоперационных тромбозов.
гл. 29 II Б 1 а (5)(5) У доноров быстро развивается компенсаторная гипертрофия оставшейся почки. В течение 1 года после операции клиренс эндогенного креатинина достигает 60–70% исходного значения.
гл. 29 II Б 1 бб. Нежизнеспособные доноры. Изъятие органа разрешено у трупа при условии существования бесспорных доказательств факта смерти больного или гибели головного мозга (смерть мозга). Смерть мозга — состояние полной и необратимой декомпенсации функций коры и ствола мозга. В США и в России понятие смерть мозга эквивалентно понятию фактическая смерть.
гл. 29 II Б 1 б (1)(1) Признаки гибели головного мозга:
(а) глубокая кома;
(б) отсутствие самостоятельного дыхания в сочетании с повышением содержания СО2 в крови;
(в) отсутствие движений;
(г) отсутствие всех стволовых и корковых рефлексов;
(д) прекращение внутричерепного кровообращения;
(е) нарушение терморегуляции;
(ж) отсутствие динамики симптомов комы в течение 24 ч;
(з) доказательства грубых повреждений коры головного мозга.
гл. 29 II Б 1 б (2)(2) Для подтверждения отсутствия активности мозга и его кровоснабжения используютнейрофизиологические тесты.
(a) ЭЭГ. Надёжные результаты можно получить лишь при выполнении следующих условий.
(i) Температура тела выше 35 °С.
(ii) Отсутствие в крови препаратов (например, барбитуратов), способных вызвать обратимое угнетение функции коры головного мозга.
(iii) Исключение артефактов, обусловленных электрической активностью устройств, поддерживающих жизнедеятельность организма.
(iv) Регистрация ЭЭГ в стандартных отведениях и ЭМГ.
(v) Высокая чувствительность аппарата (3 мВ).
(б) Вызванные потенциалы ствола мозга позволяют оценить передачу внешних стимулов через ствол мозга и могут оказаться полезными при отсутствии функции некоторых отделов ствола.
(в) Ангиография всех четырёх артерий мозга позволяет изучить мозговой кровоток. Смерть мозга сопровождается отсутствием мозгового кровотока.
(г) Радиоизотопное сканирование мозга можно выполнить в процессе интенсивной терапии при наличии гаммакамеры. Радиоизотопное сканирование мозга менее надёжно, чем ангиография.
гл. 29 II Б 1 б (3)(3) Методические рекомендации по заготовке трупных почек для трансплантации (ВНЦХ АМН СССР, 1988 г.).
гл. 29 II Б 1 б (3) (а)(а) Показания и противопоказанияк выбору донора. Донорами могут быть лица в возрасте от 5 до 45 лет, погибшие в отделениях реанимации по следующим причинам.
(i) Изолированная черепно-мозговая травма.
(ii) Субарахноидальное кровоизлияние различного генеза.
(iii) Опухоль головного мозга (при отсутствии метастазирования).
(iv) Разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
(v) Суицид.
(vi) Нарушение мозгового кровообращения при отсутствии гипертонической болезни.
(vii) Астматический статус.
(viii) Отравление барбитуратами.
гл. 29 II Б 1 б (3) (б)(б) Абсолютные противопоказанияк изъятию почек для трансплантации.
(i) Обменные и системные заболевания (туберкулёз, СКВ, сахарный диабет и т.д.).
(ii) Болезни крови.
(iii) Злокачественные новообразования (кроме первичных опухолей головного мозга).
(iv) Острая интоксикация.
(v) Заболевания почек.
(vi) Длительная артериальная гипертензия в анамнезе или гипертоническая болезнь.
(vii) Инфекция мочевых путей.
(viii) Травмы живота и таза.
(ix) Генерализованная инфекция.
(x) Олигурия, не поддающаяся терапии.
гл. 29 II Б 1 б (3) (в)(в) Относительные противопоказания
(i) Предсмертная гипотензия (АД ниже 60 мм рт.ст.), продолжавшаяся более 6 ч.
(ii) ИВЛ в бессознательном состоянии более 5–6 сут.
(iii) Длительная (более 24 ч) гипертермия (выше 39 °С) к моменту смерти.
(iv) Локальная инфекция (пневмония, одиночный абсцесс).
(v) Оперативное вмешательство на органах брюшной полости, особенно с осложнённым течением послеоперационного периода.
(vi) Высокое содержание шлаков в крови (креатинин более 172,6 мкмоль/л, мочевина более 11,65 ммоль/л с тенденцией к повышению).
(vii) Смерть от инфаркта миокарда.
(viii) Патологические изменения в анализах крови и мочи.
гл. 29 II Б 1 б (4)(4) Обработка и хранение почки. После изъятия почки через неё при помощи одноразовой системы для переливания крови по давлением 1000 мм вод.ст. пропускают 500 мл охлаждённого до 6–10 °С р-ра Евро-Коллинз. Затем почку помещают в пакет с р-ром Евро-Коллинз и хранят при температуре 4–6 °С.
гл. 29 II Б 22.Отбор реципиентов. Потенциальные реципиенты — больные в терминальной стадии хронической почечной недостаточности в возрасте от 5 до 70 лет, нуждающиеся в постоянном гемодиализе. После 60 лет увеличивается риск неблагоприятного исхода, чаще обусловленного инфекционными осложнениями.
гл. 29 II Б 2 аа. Злокачественные новообразования — противопоказание к иммуносупрессивной терапии, следовательно, и к трансплантации.
(1) Возможность пересадки при относительно малозлокачественных опухолях (например, перенесённый в отдалённом прошлом рак кожи) рассматривают индивидуально.
(2) Если больному в раннем детстве удалили опухоль ВЋльмса, пересадка почки возможна при выполнении двух условий, исключающих повторное проявление опухоли:
(а) промежуток времени, прошедший с момента удаления опухоли, минимально на 9 мес больше возраста больного при выявлении опухоли;
(б) после удаления опухоли не было рецидива.
гл. 29 II Б 2 бб. Вторичный гиперпаратиреоидизм с тяжёлым поражением костей, обусловленный почечной недостаточностью, не следует расценивать как противопоказание к трансплантации, т.к. после пересадки почки гиперпаратиреоидизм обычно исчезает.
гл. 29 II Б 2 вв. Метаболические заболевания (например, оксалоз) быстро рецидивируют в пересаженной почке, в связи с чем вероятность благоприятного исхода операции невысока.
гл. 29 II Б 2 гг. Аутоиммунные заболевания, вызванные образованием АТ к базальной мембране клубочков почки, например, при гранулёматозе ВЌгенера или синдроме ГудпЊсчера, допускают трансплантацию только в период ремиссии. Если к трансплантации почки готовят больного с гломерулонефритом, перед операцией пациента необходимо вывести из состояния уремии.
гл. 29 II Б 2 дд. Серьёзные заболевания ЖКТ. Трансплантация возможна только в период ремиссии.
Трансплантация при хроническом гепатите допустима лишь при минимальной активности процесса, определяемой по результатам биопсии. Положительный результат исследования крови на поверхностный Аг вируса гепатита В (HbS-Aг) не служит противопоказанием для пересадки.
гл. 29 II Б 33.Иммунологическая совместимость реципиента и донора в большинстве случаев трансплантации определяет её результат. Совместимость донора и реципиента устанавливают до трансплантации. Это необходимо для лучшего приживления трансплантата и уменьшения вероятности отторжения. Сначала определяют совместимость по групповым Аг крови системы АВ0. Затем проводятткЊневое типирование по Аг гистосовместимости HLA(лимфоцитотоксический тест). Перекрёстное типирование применяют для выявления в сыворотке реципиента преформированных АТ к HLA-Аг донора. Если при совместном культивировании сыворотка реципиента не влияет на жизнеспособность лимфоцитов донора (например, донор и реципиент — HLA-идентичные сибсы), можно использовать смешанную культуру лимфоцитов для определения способности клеток донора вызывать бласттрансформацию лимфоцитов реципиента. Для определения HLA-Aг лучше всего подходят лимфоциты периферической крови, лимфатических узлов и селезёнки. Эти клетки используют из-за простоты их выделения и высокой концентрации HLA-Аг на клеточной мембране.
гл. 29 II Б 3 аа. Совместимость по групповым АВ0-Агобязательна. Резус-принадлежность при пересадке почки не учитывают. Рекомендации Рабочей группы немецких трансплантационных центров(от 16.04.86).
(1) Если донор имеет группу крови 0(I), почку можно трансплантировать реципиенту с группой крови 0(I) или В(III).
(2) Если у донора группа крови А(II), возможна трансплантация реципиенту с группой А(II) или АВ(IV).
(3) Орган от донора с группой крови В(III) трансплантируют реципиенту с группой В(III) или АВ(IV).
(4) Если донор имеет группу крови АВ(IV), почку можно трансплантировать только реципиенту с группой крови АВ(IV).
гл. 29 II Б 3 аб. Методы оценки гистосовместимостидонора и реципиента.
гл. 29 II Б 3 а (1)(1)Лимфоцитотоксический тест определяет МНС-Аг I и II классов методом комплемент-зависимой цитотоксичности. Исследуемую суспензию лимфоцитов инкубируют с набором антисывороток к НLA известной специфичности. Если антисыворотка содержит АТ к одному из HLA-Аг, они связываются с клеточной мембраной. Затем добавляют комплемент и продолжают инкубацию. Если клетка несёт на мембране связанные АТ, она будет разрушена при активации комплемента. Краситель (трипановый синий или эозин) поглощают нежизнеспособные или разрушающиеся клетки. Мёртвые клетки окрашиваются, живые клетки отторгают краситель. Это позволяет установить, оказалась ли определённая антисыворотка (в комбинации с комплементом) цитотоксичной для лимфоцитов. Таким образом, HLA-Аг, экспрессируемый клеткой, может быть установлен по антисыворотке, вызвавшей клеточный лизис.
гл. 29 II Б 3 а (1) (а)(а) HLA-А и HLA-В локусы. Каждый локус содержит сублокусы, кодирующие 30–40 Аг. Каждому присвоен числовой символ для обозначения специфичности (т.е. обозначение Аг — его адрес в хромосоме). Например, запись HLA-В7 означает, что данный Аг кодируется седьмым сублокусом локуса В хромосомы 6 (несущей информацию о системе HLA). Идентификацию Аг проводят с помощью моноспецифичных сывороток против Аг системы HLA, встроенных в мембраны Т-лимфоцитов как донора, так и реципиента в тесте микроцитотоксичности в присутствии комплемента. Условия проведения теста требуют инкубации в течение 6 ч.
(i) Совместимость между донором и реципиентом в HLA-A и HLA-B локусах указывает на высокую вероятность приживления трансплантата.
[I] При полном совпадении HLA-A и HLA-B локусов вероятность приживления трансплантата в течение 2 лет составляет 90%.
[II] При совпадении HLA-A и HLA-B локусов на 50% вероятность приживления в течение 2 лет — 65–85%.
(ii) Результаты пересадки при различной степени совпадения Аг по HLA-A и HLA-B локусам в разных странах неодинаковы.
[I] В европейских странах значимость совпадения по этим локусам для успешного исхода очень велика.
[II] Исследования, проведённые в США, не доказали значимости степени совпадения Аг по этим локусам.
гл. 29 II Б 3 а (1) (б)(б) HLA-C локуспрактически не влияет на результаты пересадки.
гл. 29 II Б 3 а (1) (в)(в) HLA-D локусопределяет клеточную активность в смешанной культуре лимфоцитов, т.е. типирование по HLA-D локусу — частный случай теста активации лимфоцитов в смешанной культуре с использованием лимфоцитов субъекта трансплантации (донора или реципиента) и лимфоцитов лиц, гомозиготных по локусу D.
(i) Совпадение по HLA-D локусу указывает на высокую вероятность приживления пересаживаемого органа.
(ii) Определение совпадения HLA-D локуса невозможно при использовании трупной почки, т.к. для получения результатов необходимо 5–7 дней.
гл. 29 II Б 3 а (1) (г)(г) DR локус тесно связан с HLA-D локусом.
(i) DR-Аг выявляют серологическим методом, аналогичным определению HLA-A и HLA-B локусов в реакции микроцитотоксичности, но при этом лизису подвергаются не Т-, а В-лимфоциты, имеющие Аг D-локуса.
(ii) Полная совместимость по DR-локусу указывает на высокую вероятность приживления трансплантата.
(iii) Лица, обладающие Аг DRw6, относительно плохо воспринимают трансплантаты, не содержащие DRw6, но их собственные почки хорошо приживляются у других доноров. Предположительно DRw6 обеспечивает высокую реактивность иммунной системы на HLA-Аг пересаженного органа или (в случае присутствия этого Аг у донора) служит сильным индуктором Т-супрессоров реципиентов.
гл. 29 II Б 3 а (1) (д)(д) Сразу после трансплантации на успешность приживления влияет совместимость по Аг локуса HLA-DR (поэтому многие хирурги считают наиболее значимой совместимость по этому локусу), но по мере удлинения срока жизни пересаженной почки (5 лет и более) приобретает значение совместимость по аллелям локуса HLA-B и в меньшей степени HLA-A.
гл. 29 II Б 3 а (2)(2)Перекрёстное типирование. В результате нескольких беременностей, частых гемотрансфузий или предшествовавшей трансплантации сыворотка реципиента может содержать преформированные АТ против HLA-Аг донора. Перекрёстное типирование может быть выполнено методом комплемент-зависимой цитотоксичности с использованием лимфоцитов донора в качестве мишеней для преформированных АТ реципиента. Образцы сыворотки больного собирают в течение некоторого времени. Все образцы необходимо тестировать с лимфоцитами донора, поскольку титр АТ может меняться с течением времени, достигая диагностически значимого только в одном из образцов. Трансплантацию не производят, если даже одно перекрёстное типирование привело к гибели лимфоцитов донора.
гл. 29 II Б 3 а (3)(3)Смешанная культура лимфоцитов(реакция бласттрансформации). Метод использует интенсивность синтеза ДНК лимфоцитов в качестве критерия совместимости по Аг II класса, кодируемым генами HLA-D региона. Если условие гистосовместимости не выполняется, лимфоциты донора и реципиента в смешанной культуре пролиферируют, трансформируясь в бласты (двухсторонний тест). Смешанную культуру лимфоцитов обычно ставят в одностороннем варианте (в культуре пролиферирует только одна клеточная популяция). Митозы лимфоцитов донора предотвращают облучением или обработкой клеток митомицином С, образующим поперечные сшивки в молекуле ДНК. Таким образом, клетки донора лишаются способности к бласттрансформации, но всё ещё могут действовать как стимуляторы. Клетки реципиента трансформируются в бласты при несовместимости по HLA-D региону. Степень гистосовместимости обратно пропорциональна количеству бластных клеток. Если существует несколько потенциальных пар донор–реципиент или несколько доноров, лимфоциты выбранного донора должны стимулировать клетки реципиента минимально. Основной недостаток: для проведения теста необходимо несколько дней, что снижает его значимость при использовании трупной почки.
гл. 29 II ВВ. Предоперационная подготовка
гл. 29 II В 11. Необходима тщательная санация организма от острых и хронических инфекционных заболеваний (вирусной, грибковой и бактериальной этиологии).
гл. 29 II В 1 аа. Положительные результаты туберкулиновой пробы не всегда следует расценивать как противопоказание к трансплантации; в этом случае в течение 1 года после операции назначают изониазид. При активном туберкулёзе операцию следует отложить до стабилизации туберкулёзного процесса.
гл. 29 II В 1 бб. Обязательное условие — стерильность мочи; при бактериурии необходимо комплексное урологическое обследование. Если источник микроорганизмов — почка, показана нефрэктомия.
гл. 29 II В 22. Урологическая патология нижних мочевых путей(например, аномалия мочевого пузыря или мочеиспускательного канала) допускает трансплантацию только после её устранения.
гл. 29 II В 2 аа. В случае выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса показана нефрэктомия, особенно при наличии в анамнезе инфекций.
гл. 29 II В 2 бб. Обструкцию уретры необходимо устранить до трансплантации.
гл. 29 II В 33. Показания к нефрэктомии (кроме отмеченных выше инфекций и пузырно-мочеточникового рефлюкса).
гл. 29 II В 3 аа. Тяжёлая, не поддающаяся терапии нефрогенная артериальная гипертензия, особенно при повышенном содержании ренина в крови, забранной из почечной вены вторично сморщенной почки.
гл. 29 II В 3 бб. Поликистоз почки.
гл. 29 II В 44. Аутоиммунные заболевания. При синдроме Гудпасчера перед трансплантацией необходимы плазмаферез и курс иммуносупрессивной терапии, т.к. вероятность отторжения очень высока.
гл. 29 II В 55. Заболевания ЖКТ
а. При активном гепатите трансплантацию проводить нельзя, необходимо предварительное лечение.
б. При выявлении пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки проводят противоязвенную терапию до заживления язвы. В некоторых клиниках предпочитают проведение ваготомии.
в. Необходимо лечение дивертикулёза толстой кишки у лиц старшей возрастной группы (т.к. в условиях иммуносупрессии риск малигнизации увеличивается). При выявлении множественных дивертикулов или признаков дивертикулита рекомендуют профилактическую колэктомию.
гл. 29 II ГГ.Оперативное лечение
гл. 29 II Г 11. Хирургическая процедура пересадкивключает ретроперитонеальное размещение пересаживаемой почки в одной из подвздошных ямок. Сосуды анастомозируют у взрослых с подвздошной артерией и веной, у детей младшего возраста иногда с аортой и нижней полой веной. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь (рис. 29–2).
Рис. 29–2. Трансплантированная почка
гл. 29 II Г 22. Хирургические осложнениявозникают редко и успешно разрешимы при ранней диагностике.
гл. 29 II Г 2 аа. Сосудистые осложнения. Чаще возникает стеноз почечной артерии или тромбоз почечной вены. При этом в послеоперационном периоде внезапно появляются анурия и выраженная гипертензия. Для своевременной диагностики используют радиоизотопную реноангиографию и почечную артериографию.
гл. 29 II Г 2 бб. Осложнения со стороны лимфатической системывключают острый лимфостаз или лимфоцеле, возникающие вследствие неадекватного лигирования лимфатических сосудов в операционной ране. Лимфоцеле проявляется скоплением лимфы, лимфорагией из раны. Оптимальный диагностический метод — УЗИ. Лимфоцеле дренируют или аспирируют содержимое при пункции.
гл. 29 II Г 2 вв. Урологические осложненияпри пересадке: несостоятельность или сужение пузырно-мочеточникового анастомоза, а также инфаркт мочеточника, вызванный нарушением кровоснабжения. Артерия, снабжающая кровью нижнюю треть почки, отдаёт ветвь верхней трети мочеточника, поэтому при операции её необходимо сохранить. Диагностику урологических осложнений проводят с использованием УЗИ, экскреторной урографии и радиоизотопного сканирования.
гл. 29 II ДД. Послеоперационное ведение
гл. 29 II Д 11. Иммуносупрессия. В большинстве клиник циклоспорин используют как основной иммуносупрессор, дополняя его преднизолоном и (при необходимости) азатиоприном.
гл. 29 II Д 1 аа. Циклоспорин(циклоспорин А, сандиммун) — циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения; эффективно подавляет Т-клеточное звено реакции отторжения. Циклоспорин связывается с активным центром фермента циклофилина и подавляет транскрипцию гена ИЛ-2. Циклоспорин блокирует секрецию g-интерферона. Этот эффект важен для приживления трансплантата, т.к. g-интерферон увеличивает экспрессию МНС Аг на клетках трансплантата и активирует макрофаги, участвующие в отторжении трансплантата. Этот механизм иммуносупрессии при пересадке требует низких доз иммуносупрессоров, поэтому вероятность инфекционных осложнений низка при хорошей приживаемости трансплантата.
(1) Циклоспорин — жирорастворимый препарат, вводимый в дозе 1–10 мг/кг/сут. Дозу контролируют определением концентрации препарата в крови при помощи радиоиммунного метода или жидкостной хроматографии.
(2) Циклоспорин значительно улучшает приживление трансплантата на ранних сроках (3–4 года). Использование препарата на более отдалённых сроках изучено недостаточно.
(3) Циклоспорин крайне нефротоксичен, его введение во время операции может привести к развитию острого канальцевого некроза, а при длительном применении — к нарушению функции почек. Это побочное действие зависит от дозы. В меньшей степени циклоспорин гепатотоксичен. Другие побочные эффекты циклоспорина:
(а) гирсутизм;
(б) гипертензия;
(в) тремор;
(г) гиперплазия дёсен;
(д) моно- и поликлональная В-клеточная лимфома.
гл. 29 II Д 1 бб. Ортоклон (ОКТ3) — мышиные моноклональные АТ против Т3 (СD3) Аг Т-лимфоцитов, эффективно разрушающие циркулирующие в крови CD3-положительные лимфоциты. Основным показанием к применению служит острый криз отторжения, хотя в некоторых клиниках препарат используют в течение первых 2 нед после пересадки. Применение препарата может вызвать у больных (на фоне введения большого количества жидкости) отёк лёгких.
гл. 29 II Д 1 вв. Преднизолон— стероидный препарат, обычно используемый в комбинации с циклоспорином или азатиоприном. Оказывает неспецифическое иммуносупрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунный ответ.
(1) Высокие дозы препарата (0,5–2 мг/кг/сут) с постепенным их снижением применяют в раннем послеоперационном периоде.
(2) Лечение преднизолоном приводит к серьёзным осложнениям. Наиболее опасные — инфекции и язвенное поражение ЖКТ.
гл. 29 II Д 1 гг. Азатиоприн (имуран) угнетает дифференцировку лимфоцитов (прежде всего Т-клеток). Превращается в печени в 6-меркаптопурин. В конечном итоге подавляет синтез нуклеиновых кислот, препятствуя делению клеток. Поэтому его действие наиболее выражено после представления Аг в момент размножения Аг-чувствительных клеток
(1) Назначают в дозе 1–2 мг/кг/сут в течение всего периода функционирования трансплантата. При сниженной функции почек дозу уменьшают на 30%.
(2) Лечение контролируют посредством определения количества лейкоцитов и тромбоцитов, т.к. у некоторых больных возможно развитие лейкопении.