ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
Учебные цели. Знать: фармакологию лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему. Уметь: решать тестовые задания, ситуационные и фармакотерапевтические задачи, выписывать и анализировать рецепты на препараты данного раздела.
Междисциплинарная интеграция. Анатомия,физиология, патологическая физиология, биохимия сердечно-сосудистой системы.
Тема 21. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИКИ.
КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ
Актуальность темы.Кардиотонические средства применяютсядля лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность сопровождает многие острые и хронические заболевания сердца: ИБС, миокардиты, клапанные пороки, миокардиодистрофия. На сегодня во многом изменилась тактика ведения таких больных. Появились кардиотоники негликозидной структуры, новые классы кардиотропных средств. Первыми, классическими, препаратами для лечения сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды. Сердечные гликозиды — безазотистые вещества растительного происхождения, состоящие из сахаристой и безсахаристой частей, обладающие кардиотоническим эффектом. Исключительное положение сердечных гликозидов в ряду других кардиотоников определяется их фармакодинамическими особенностями, способностью корригировать обмен и функции больного сердца, восстанавливать эффективную работу сердца и улучшать кровообращение при его недостаточности.
I. Самостоятельная работа
Контрольные вопросы
I. Этиопатогенез сердечной недостаточности. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Общая характеристика.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
1. Общая характеристика. История изучения сердечных гликозидов (У. Уайтеринг, Е.В. Пеликан, С.П. Боткин, Н.А. Бубнов, И.П. Богоявленский, И.П. Павлов, Н.Я. Чистович). Растения, содержащие сердечные гликозиды. Химическая структура.
2. Классификация:
а) гликозиды длительного действия с выраженными кумулятивными свойствами — препараты наперстянки пурпурной (дигитоксин, гитален, кордигид); наперстянки ржавой (дигален-нео);
б) гликозиды средней продолжительности действия и средним кумулятивным эффектом — препараты наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид, лантозид, медилазид); горицвета весеннего (адонизид); олеандра (нериолин); желтушника рассеянного (кардиовален);
в) гликозиды, характеризующиеся быстрым и непродолжительным действием с незначительными кумулятивными свойствами — препараты строфанта (строфантин), препараты ландыша майского (коргликон, настойка ландыша), морского лука (мепросцилларин) и др.
Примечание: Гликозиды длительной и средней продолжительности действия условно называются «группой наперстянки» (группы А и Б); гликозиды строфанта, майского ландыша, морского лука и др. — «группой строфанта» (группа В).
3. Фармакодинамика сердечных гликозидов. Механизмы кардиотонического действия. Изменения ЭКГ.
терапевтическая фаза:
а) положительное инотропное действие — укорочение и усиление систолы;
б) положительное тонотропное действие — повышение тонуса миокарда;
в) отрицательное хронотропное действие — урежение частоты сердечных сокращений;
токсическая фаза:
г) отрицательное дромотропное действие — уменьшение проводимости миокарда;
д) положительное батмотропное действие — повышение возбудимости миокарда.
4. Изменения гемодинамики под влиянием сердечных гликозидов.
5. Важнейшие сопутствующие эффекты различных сердечных гликозидов (влияние на ЦНС, водно-солевой обмен и др.).
6. Фармакокинетика сердечных гликозидов.
7. Сравнительная характеристика различных препаратов сердечных гликозидов.
8. Показания и противопоказания к назначению.
9. Принципы дигитализации (фазы насыщения и поддержания). Критерии эффективности.
10. Интоксикация сердечными гликозидами. Лечение (препараты калия, противоаритмические, комплексообразующие и донаторы сульфгидрильных групп).
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИКИ. Классификация:
§ симпатомиметические средства — дофамин, добутамин и др.;
§ ингибиторы фосфодиэстеразы — амринон, милринон;
§ метаболические препараты — глюкагон, рибоксин, неотон, кислота глутаминовая и др.;
§ разные — сульмазол, веснаринон, левосимендан.
Механизмы действия. Показания и противопоказания к назначению. Нежелательные эффекты.
Понятие о КАРДИОСТИМУЛЯТОРАХ: адрено- и дофаминомиметики, стимуляторы глюкагоновых рецепторов (глюкагон), аналептики (кордиамин, сульфокамфокаин) и др. Показания и противопоказания к назначению. Нежелательные эффекты.
Перечень практических работ. Выписать рецепты на препараты с указанием их применения (отдельно от рецепта!):
| № п/п | Название препарата | Форма выпуска |
| 1. | Дигитоксин (Digitoxinum) | Табл. по 0,0001; супп. ректальные по 0,00015 |
| 2. | Дигоксин (Digoxinum) | Табл. по 0,00025, амп. 0,025 % р-ра по 1 мл |
| 3. | Целанид (Celanidum) син.: изоланид | Табл. по 0,00025; фл. 0,05 % р-ра по 10 мл; амп. 0,02 % р-ра по 1 мл |
| 4. | Настой травы горицвета(Herba Adonis vernalis), РД-0,5 | |
| 5. | Адонизид (Adonisidum) | Фл. по 15 мл |
| 6. | Строфантин (Strophanthinum) | Амп. 0, 025 и 0,05 % р-ров по 1 мл |
| 7. | Коргликон (Corglyconum) | Амп. 0,06 % р-ра по 1 мл |
| 8. | Кардиовален (Cardiovalenum) | Фл. по 15 мл |
| 9. | Унитиол (Unithiolum) | Амп. 5 % р-ра по 10 мл |
| 10. | Панангин(Panangin) син.: аспаркам | Драже комбин., амп. по 10 мл |
| 11. | Трилон Б (Trilon B) син.: динатриевая соль этилендиаминтетрауксусная кислота | Амп. 5 % р-ра по 5 и 10 мл |
| 12. | Добутамин (Dobutaminum) | Амп. 5 % р-ра по 5 мл |
| 13. | Милринон (Milrinonum) | Амп. 0,1 % р-р по 1 мл |
Задания для самоконтроля. Выберите правильные ответы.
1. С чем связан кардиотонический эффект сердечных гликозидов?
A. Рефлекторным влиянием на сердце
B. Стимулирование Na+, K+-АТФ-азы
C. Блокада Na+, K+-АТФ-азы
- Блокада бета-адренорецепторов
- Непрямой активацией бета-адренорецепторов
2. К некардиальным эффектам сердечных гликозидов относятся:
A. Усиление ударного и минутного объёма крови
B. Усиление венозного давления
C. Уменьшение давления в сосудах малого круга
D. Усиление диастолического давления в желудочках
E. Диуретический эффект
3. На фоне введения сердечных гликозидов на ЭКГ снижение зубца Т, интервала ST ниже изоэлектрической линии, уменьшение комплекса QRSТ и увеличение зубца R будут проявлениями эффекта:
- «+» тонотропного
- «+» инотропного
- «-» хронотропного
- «-» дромотропного
- «+» батмотропного
4.У больного с хронической сердечной недостаточностью, который получает дигитоксин, появилась головная боль, тошнота, ксантопсия. Какое средство применить для уменьшения симптомов интоксикации?
A. Налоксон
B. Дипироксим
C. Бемегрид
D. Унитиол
E. Атропина сульфат
5. Больному с кардиогенным шоком ввели кардиотоник из группы неселективных адреномиметиков непрямого действия. Укажите препарат:
A. Добутамин
B. Дофамин
C. Милринон
D. Веснаринон
E. Рибоксин
II. Аудиторная работа
- Ознакомиться с коллекцией препаратов.
- Работа с тестами (Крок-1).
- Выписать рецепты и обосновать выбор препарата:
1) сердечный гликозид с высокой степенью кумуляции;
2) сердечный гликозид с седативной активностью;
3) гликозид при острой сердечной недостаточности;
4) гликозид при хронической сердечной недостаточности;
5) кумулирующий гликозид для в/в введения;
6) препарат калия при передозировке сердечными гликозидами;
7) донатор сульфгидрильных групп при интоксикации сердечными гликозидами;
8) кардиотоник из группы стимуляторов b1-адренорецепторов;
9) кардиотоник - ингибитор фосфодиэстеразы.
Тема 22.ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Актуальность темы.Противоаритмическими (антиаритмическими) препаратами называют лекарственные средства, которые нормализуют нарушения ритма сердечных сокращений, устраняют или предупреждают возникновение аритмии. Аритмии, как правило, не являются самостоятельными заболеваниями, а возникают как симптом нарушения деятельности сердца при ИБС, миокардите, пневмонии, эндокринных заболеваниях, гормональных нарушениях и др.
I. Самостоятельная работа
Контрольные вопросы
1. Понятие об аритмиях, виды аритмий. Этиопатогенетические факторы их возникновения.
Современные подходы к фармакотерапии аритмий:
§ этиотропные: устранение нейрогенных и эндокринных нарушений (угнетающие ЦНС, антитиреоидные); воспалительных явлений в миокарде (НПВС, глюкокортикоиды); острого или хронического кислородного голодания миокарда (ангиопротекторы, коронарорасширяющие и др.), нормализующих электролитный обмен (препараты калия) и др.;
§ патогенетические: устранение нарушений обмена электролитов в фазах сердечного цикла и сопутствующих изменений автоматизма и возбудимости (мембраностабилизирующие, блокаторы Са2+- и К+-каналов, препараты калия); нервной регуляции сердечной деятельности (проводимости) — при тахиаритмиях (b-адреноблокаторы), брадиаритмиях (М-холиноблокаторы, b-адреномиметики).
3. Требования, предъявляемые к противоаритмическим средствам.
4. Классификация противоаритмических средств:
I. При брадиаритмиях: М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин и др.), b-адреномиметики (изадрин, добутамин и др.), глюкагон.
II.При тахиаритмиях*:
I класс — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства):
IА — удлиняющие эффективный рефрактерный период (ЭРП): хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин, аймалин и др.;
IВ — укорачивающие ЭРП: лидокаин, мексилетин, токаинид, дифенин;
IС— оказывающие различное влияние на ЭРП: пропафенон, этацизин.
II класс — b-адреноблокаторы:
§ неселективные — пропроналол (анаприлин), надолол (коргард), окспренолол** (тразикор), пиндолол** и др.;
§ кардиоселективные — атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол** и др.
III класс — блокаторы калиевых каналов (удлиняющие ЭРП): амиодарон, соталол, бретилий.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов: кардиотропные — верапамил, галлопамил и смешанные — дилтиазем.
5. Фармакология препаратов I КЛАССА. Механизмы противоаритмического действия. Сравнительная характеристика препаратов. Показания к применению. Нежелательные эффекты.
6. β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ как противоаритмические средства. Механизм действия. Показания к назначению. Нежелательные эффекты.
7. БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ. Фармакодинамика и фармакокинетика. Показания к назначению. Нежелательные эффекты.
8. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ(БКК). Общая характеристика. Классификация:
ð I тип — кардиотропные — производные фенилалкиламина: 1 поколение — верапамил (финоптин), 2 поколение — галлопамил и др.;
ð II тип — вазотропные:
- общего действия — производные дигидропиридина(ДБКК):
§ 1 поколение — нифедипин (фенигидин, коринфар);
§ 2 поколение — нифедипин-GITS, амлодипин, исрадипин, никардипин и др.;
- церебровазотропные — производные дифенилпиперазина:
§ 1 поколение — циннаризин (стугерон);
§ 2 поколение — флунаризин (номигрейн), а также некоторые производные дигидропиридина 2 поколения (нимодипин).
ð III тип — смешанные — производные бензотиазина:1 поколение — дилтиазем, 2 поколение — клентиазем.
Механизм действия. Фармакодинамические эффекты. Особенности разных типов. Фармакокинетика. Классификация по длительности действия. Различия поколений.
Показания к назначению. Нежелательные эффекты.
Механизм антиаритмического действия кардиотропных БКК.
9. Механизм противоаритмического действия ПРЕПАРАТОВ КАЛИЯ.
10. Особенности клинического применения антиаритмических средств в зависимости от вида нарушений ритма сердца.
11. Антиаритмические препараты на основе лекарственных растений (сердечные гликозиды, алкалоиды раувольфии, аконита, хинного дерева, боярышник и др.). Показания к применению.
Перечень практических работ. Выписать рецепты на препараты с указанием их применения (отдельно от рецепта!):
| № п/п | Название препарата | Форма выпуска |
| 1. | Новокаинамид (Novocainamidum) син.: прокаинамид | Табл. по 0,25, амп. 10 % р-ра по 5 мл |
| 2. | Дифенин (Dipheninum) син.: фенитоин | Табл. комбин. |
| 3. | Лидокаина гидрохлорид (Lidocainum hydrochloridum) | Амп. 2 % р-ра по 2 и 10 мл; амп. 10 % р-ра по 2 мл |
| 4. | Пропафенон(Рropafenone) син.: ритмонорм | Табл. по 0,15 и 0,3, амп. 0,35 % р-ра по 10 и 20 мл |
| 5. | Анаприлин(Anaprilinum) син.: пропранолол | Табл. по 0,01 и 0,04 |
| 6. | Атенолол(Аtеnоlоlum) | Табл. по 0,05, 0,025 и 0,1 |
| 7. | Ацебутолол (Acebutololum) | Табл. по 0,2 и 0,4 |
| 8. | Амиодарон (Amiodaronum) син.: кордарон | Табл. по 0,2, 0,05, амп. 5 % р-ра по 3 мл |
| 9. | Верапамил (Verapamilum) син.: изоптин, финоптин | Табл. по 0,04, 0,08 и 0,12, амп. 0,25 % р-ра по 2 мл |
| 10. | Настойка боярышника(Grataegus) | Фл. по 25 мл |
Задания для самоконтроля. Выберите правильные ответы.
1. Укажите препарат с местноанестезирующей активностью для купирования постинфарктной желудочковой аритмии:
A. Лидокаин
B. Анестезин
C. Верапамил
D. Панангин
E. Анаприлин
2. Больному мерцательной аритмии, в анамнезе в которого бронхиальная астма, нужно назначить противоаритмическое средство. Какой препарат из этой группы протипоказан больному?
A. Лидокаин
B. Анаприлин
C. Верапамил
D. Нифедипин
- Новокаинамид
3. Какой БКК показан при тахиаритмии?
A. Верапамил
B. Нифедипин
C. Циннаризин
D. Нимодипин
E. Амлодипин
4. Больной страдает синусовой брадиаритмией. Какое из лекарственных средств ему целесообразно назначить?
A. Амиодарон
B. Атропина сульфат
C. Новокаинамид
D. Дизопирамид
- Панангин
5.Укажите антиаритмический препарат, обладающий М-холиноблокирующим, α-адреноблокирующим, жаропонижающим, аналгезирующим действиями:
- Новокаинамид
- Хинидин
- Аймалин
- Дифенин
- Этмозин
II. Аудиторная работа
- Ознакомиться с коллекцией препаратов.
- Работа с тестами (Крок-1).
- Выписать рецепты и обосновать выбор препарата:
1) препарат, обладающий отрицательными ино-, хроно-, дромо-, батмотропными эффектами;
2) антиаритмический, к побочным действиям которого относятся коллаптоидные реакции, синдром типа системной красной волчанки, желудочковая тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) и др.;
3) антиаритмический, обладающий противоэпилептической активностью;
4) антиаритмический, при длительном применении которого могут возникать легочной фиброз, нарушения зрения, функции щитовидной железы и др.;
5) антиаритмический IС класса;
6) селективный b-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью при тахиаритмии;
7) блокатор преимущественно кальциевых каналов миокарда;
8) антиаритмический при передозировке сердечными гликозидами;
9) антиаритмический растительного происхождения.
Тема 23. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Актуальность темы.Антиангинальные средства - группа лекарственных препаратов, применяемых для предупреждения и купирования приступов стенокардии, инфаркта миокарда и других проявлений ишемической болезни сердца (ИБС). В перечень антиангинальных входят периферические вазодилататоры (органические нитраты — нитроглицерин и его аналоги в различных лекарственных формах), блокаторы кальциевых каналов, коронаролитики, средства, влияющие на адренергическую систему иннервации сердца и др. Их действие, так или иначе, сводится к установлению соответствия между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставка кислорода к сердцу). Эта физиологическая задача (снижение интенсивности работы сердца и уменьшение его потребности в кислороде) может решаться разными путями. Потому антиангинальные средства часто применяются комбинировано, чем достигается одновременное действие на различные элементы сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления, расширение коронарных сосудов, уменьшение силы и частоты сердечных сокращений и др.) и звенья метаболизма, регулирующие энергетические потребности сердца. В комплексную терапию при ИБС часто включают препараты, повышающие устойчивость органов и тканей к функционированию в условиях недостаточного снабжения кислородом. При некоторых видах стенокардии перспективны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), препараты брадикардического действия — селективные ингибиторы If-каналов синусового узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию (ивабрадин) и др.
I. Самостоятельная работа
Контрольные вопросы
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
1. Этиопатогенетические факторы ИБС. Требования, предъявляемые к антиангинальным препаратам: способствовать образованию коллатералей, не вызывать синдром «обкрадывания», обладать антиагрегационной активностью, не оказывать отрицательного влияния на липидный, углеводный обмен и др.
2. Классификация:
1) Уменьшающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:
а) нитровазодилятаторы:
- нитраты — нитроглицерин и его пролонгированные формы (сустак-форте (мите), тринитролонг, нитрогранулонг, нитро-мак, нитродерм и др.); изосорбида динитрат /изо-мак, изокет, нитросорбид, динитросорбилонг и др./; изосорбида мононитрат /изомонат, монизид, оликард и др./;
- сиднонимины — молсидомин /корватон, сиднофарм/.
б) блокаторы кальциевых каналов — верапамил, дилтиазем, дигидропиридиновые 2 поколения*;
в) блокаторы (амиодарон) и активаторы (никорандил) калиевых каналов;
2) Уменьшающие потребность миокарда в кислороде:
а) b-адреноблокаторы — пропроналол, атенолол, метопролол и др.**;
3) Улучшающие доставку кислорода к миокарду (коронаролитики):
а) миотропного действия — карбокромен, дипиридамол, папаверин, но-шпа, аминофиллин и др.;
б) рефлекторного действия — валидол.
4) Повышающие резистентность миокарда к гипоксии:
а) антигипоксанты — триметазидин /предуктал/, милдронат, АТФ-лонг, неотон, рибофлавин, кислота аскорбиновая, никотиновая и др.;
б) антиоксиданты — токоферол, дибунол, тиотриазолин и др.;
в) анаболические — стероидные (ретаболил, неробол), нестероидные (рибоксин /инозин/, оротат калия);
г) нормализующие обмен электролитов — панангин /аспаркам/.
3. НИТРАТЫ. Механизмы действия. Фармакодинамика, фармакокинетика. Сравнительная характеристика нитратов. Нежелательные эффекты. Другие нитровазодилататоры. Особенности применения.
4. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ как антиангинальные. Механизм действия. Нежелательные эффекты.
5. Особенности применения b-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ в лечении больных ИБС.
6. Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду. МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА. Общая характеристика***. Классификация неселективных миотропных по механизму действия:
§ ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) — производные изохинолина: папаверин, дротаверин /но-шпа/; разных химических групп: карбокромен/интенкордин/ и др.;
§ аденозинергические и ингибиторы ФДЭ — дипиридамол /курантил/, лидофлазин и др.;
§ антагонисты аденозиновых (пуриновых) рецепторов и ингибиторы ФДЭ — производные метилксантина (пурина):
- алкалоиды: кофеин (1,3,7-триметилксантин), теобромин (3,7-диметилксантин), теофиллин (1,3-диметилксантин);
- полусинтетические: аминофиллин /эуфиллин/, дипрофиллин, пентоксифиллин /трентал, агапурин/ и др.*;
§ смешанного механизма действия — апрессин, дибазол, кислота никотиновая, ее производные (применяются как гипотензивные, см. тема № 25); бенциклан /галидор/, пинаверия бромид, арпенал (применяются, в основном, при спазмах гладкой мускулатуры брюшной полости) и др.
Примечание: В зависимости от природы спазма миотропным действием обладают и другие препараты: М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы избирательно уменьшают влияние спазмирующей иннервации, b2-адреномиметики увеличивают тормозное влияние через пресинаптические b2-адренорецепторы и др.
Основные направления использования миотропных в медицине. Особенности применения у больных ИБС коронаролитиков миотропного и рефлекторного действия. Понятие о синдроме «обкрадывания».
7. Средства, повышающие резистентность миокарда к гипоксии. Общая характеристика основных групп. Показания и противопоказания.
8. Комплексная терапия ИБС. Применение антиагрегантов (АСК, дипиридамол, клопидогрель), ингибиторов АПФ (эналаприл и др.), селективных ингибиторов If-каналов синусового узла (ивабрадин), селективных антагонистов альдостероновых рецепторов (эплеренон) и др.
9. Принципы комплексной терапии ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА:
1) предупреждение и лечение тромбообразования (реперфузионная терапия) — фибринолитики (стрептокиназа, альтеплаза), прямые антикоагулянты (гепарин и низкомолекулярные гепарины), антиагреганты (АСК, клопидогрель);
2) устранение болевого синдрома — наркотические аналгетики (морфин, промедол); при неэффективности: в/в b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол), нитраты;
3) устранение страха, эмоционального возбуждения — транквилизаторы (диазепам), нейролептики (галоперидол);
4) предупреждение рвоты — противорвотные (метоклопрамид);
5) борьба с гемодинамическими нарушениями: при гипотонии — адреномиметики (дофамин, мезатон), глюкокортикоиды; при гиповолемии — кровозаменители; при гипертензии — b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ;
6) борьба с сердечной недостаточностью (СН), кардиогенным шоком — интраназально кислород; в зависимости от тяжести СН, состояния гемодинамики и др. факторов: нитраты, ингибиторы АПФ, петлевые диуретики (фуросемид), антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон), кардиотоники (левосимендан, милринон, добутамин, дофамин);
7) устранение нарушений ритма — при тахиаритмии: лидокаин, амиодарон, b-адреноблокаторы, дигоксин; при брадиаритмии: атропин;
8) ограничение некроза — нитраты, перорально b-адреноблокаторы;
9) устранение нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия — гидрокарбонат натрия, панангин и др.
Общая характеристика групп.
Перечень практических работ. Выписать рецепты на препараты с указанием их применения (отдельно от рецепта!):
| № п/п | Название препарата | Форма выпуска |
| 1. | Нитроглицерин (Nitroglycerinum) | Табл. по 0,0005, капс. по 0,0005; аэрозоль для сублинг. применения на 250 доз (30 г), баллоны по 12,0 и 30,0; фл. 1% спирт. р-ра по 10 мл; мазь 2 %; пластырь «Nitroderm» по 0,05; амп. 1 % р-ра д/инф по 2 мл; фл. 0,1 % р-ра д/инф по 400 мл |
| 2. | Сустак (Sustac) | Табл. по 0,0026 (-mite) и 0,0064 (-forte) |
| 3. | Изосорбид мононитрат (Isosorbidum mоnоnitrаtum) | Табл. по 0,02, 0, 04; амп. 1 % р-ра по 1 мл |
| 4. | Изосорбид динитрат (Isosorbidum dinitratum) син.: нитросорбид | Табл. 0,005, 0,01, 0,03; капс. по 0,02, 0,04, 0,06; амп. 0,1 % р-ра по 10 мл |
| 5. | Молсидомин (Molsidоmin) син.: корватон | Табл. по 0,002 и 0,004 |
| 6. | Триметазидин(Trimetazidinum) син.: предуктал | Табл. по 0,02 |
| 7. | Дипиридамол (Dipyridamolum) син.: курантил | Табл. по 0,025, амп. 0,5 % р-ра по 2 мл |
| 8. | АТФ-лонг (Adenosinum phosphatum) | Табл. 0,01 и 0,02, амп. 2 % р-ра по 1 и 2 мл |
Задания для самоконтроля. Выберите правильные ответы.
1.Укажите антиангинальный препарат — донатор оксида азота?
A. Молсидомин
B. Папаверин
C. Триметазидин
D. Верапамил
E. Нитроглицерин
2. Укажите то, что свойственно нитратам:
A. Избирательно расширяют гладкие мышцы сосудов
B. Снижают пред- и постнагрузку на сердце
C. Вызывают синдром «обкрадывания»
D. Улучшает коронарный кровоток
- Обладат антиагрегационной активностью
3. Какие нежелательные эффекты могут вызывать нитраты?
A. Рефлекторная брадикардия
B. Ортостатическая гипотензия
C. Толерантность
D. Снижение внутричерепного давления
E. Синдром «отмены»
4. Какой антиангинальный препарат одновременно обладает антиаритмическими свойствами средств I, II, III, IV классов?
A. Атенолол
B. Верапамил
C. Панангин
D. Амиодарон
- Никорандил
5. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов применяются как антиангинальные потому, что:
A. Расширяют сосуды, снижая пред- и постнагрузку на сердце
B. Селективно расширяют артерии, снижая постнагрузку на сердце
C. Селективно расширяют вены, снижая преднагрузку на сердце
D. Уменьшают потребность миокарда в кислороде
- Устраняют коронароспазм
II. Аудиторная работа
- Ознакомиться с коллекцией препаратов.
- Работа с тестами (Крок-1).
- Выписать рецепты и обосновать выбор препарата:
1) для купирования приступа стенокардии;
2) в межприступном периоде стенокардии из группы нитратов;
3) нитрат, обладающий наиболее длительным действием;
4) для купирования приступа стенокардии при непереносимости нитратов;
5) антиангинальное, вызывающее рефлекторную тахикардию;
6) антиангинальный, к нежелательным эффектам которого относятся атерогенность, десенситизация рецепторов, синдром «отдачи» и др.;
7) антиангинальное, вызывающее синдром «обкрадывания»;
8) антиангинальное, улучшающее энергообеспечение миокарда;
9) для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда;
10) для устранения брадикардии при инфаркте миокарда.
Тема 24. ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Актуальность темы. Диуретические средства — это лекарственные препараты растительного происхождения, неорганической природы и синтетические вещества, обладающие способностью увеличивать диурез посредством: 1) усиления процессов фильтрации (образование первичной мочи); 2) торможения процессов реабсорбции электролитов (прежде всего Na+ и Cl-) и воды в канальцах почек (образования вторичной мочи).Возможность медикаментозного управления выделительной способностью почек базируется на знании механизмов нейрогуморальной регуляции водно-солевого обмена и определении роли почек в образовании и выведении мочи. Нейрогуморальная регуляция водно-солевого обмена в значительной степени осуществляется благодаря функционированию двух основных гомеостатических процессов — сохраняющего натрий и сохраняющего воду в организме. Знание рационального и безопасного применения диуретических средств способствует успешному лечению заболеваний различной патологии, в том числе сердечной недостаточности.
I. Самостоятельная работа
Контрольные вопросы
ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
1. Этиопатогенез отеков.
2. Классификация по химической структуре и механизмам действия:
I. Нарушающие транспорт натрия в канальцах:
1) Тормозящие транспорт натрия из просвета канальца в клетку (действующие апикально):
§ антагонисты альдостерона — спиронолактон /верошпирон/;
§ блокаторы натриевых каналов — триамтерен; амилорид;
2) Тормозящие транспорт натрия из клетки через базальную мембрану:
§ ингибиторы карбоангидразы — диакарб (ацетазоламид), дорзоламид;
§ петлевые* — фуросемид /лазикс/, этакриновая кислота /урегит/, буфенокс /буметанид/, торасемид, ксипамид;
§ сульфонамиды*: тиазидные — гидрохлортиазид /дихлотиазид, гипотиазид/, и тиазидоподобные — оксодолин /хлорталидон/, клопамид /бринальдикс/, индапамид и др.
II. Действующие на всем протяжении канальцев:
§ осмотические: манитол /маннит/, мочевина.
§ ацидифицирующие - аммония хлорид.
III. Изменяющие кровоснабжение почек — ксантины (теофиллин, аминофиллин), фуросемид.
IV. Растения, обладающие диуретическим действием — хвощ полевой, горицвет, лист толокнянки, березовые почки, ягоды можжевельника, лист ортосифона, брусники, ягоды земляники, цветы василька, специальные сборы (почечный чай, нефрофит) и др.
V. Комбинированные диуретики — модуретик (гидрохлортиазид + амилорид), триампур (гидрохлортиазид + триамтерен), фурезис (фуросемид + триамтерен) и др.
4. Классификация по скорости и продолжительности действия:
§ быстрый и непродолжительный эффект — петлевые, осмотические;
§ средней силы и продолжительности — тиазидные, калийсберегающие (триамтерен), ингибиторы карбоангидразы, ксантиновые;
§ отсроченного и продолжительного действия — тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон).
5. Точки приложения основных групп диуретиков.
6. Ксантиновые диуретики. Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.
7. Ингибиторы карбоангидразы. Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.
8. Осмотические диуретики. Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.
9. Петлевые диуретики. Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты. Понятие о форсированном диурезе.
7. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.
8. Калийсберегающие диуретики. Механизмы действия. Нежелательные эффекты.
9. Лекарственные растения, обладающие мочегонным действием.
10. Общие принципы назначения диуретиков.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
§ основная:
- ингибиторы АПФ;
- диуретики, а также селективные антагонисты альдостероновых рецепторов: эплеренон (инспра);
- сердечные гликозиды;
- b-адреноблокаторы (с ингибиторами АПФ): бисопролол, карведилол, метопролол-ретард.
§ вспомогательная: антагонисты рецепторов к ангиотензину II, БКК (амлодипин);
§ дополнительная (при определенных клинических ситуациях): вазодилататоры (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), антиаритмические, негликозидные кардиотоники, антиагреганты, непрямые антикоагулянты, глюкокортикоиды, синергисты сердечных гликозидов — витаминопрепараты (тиамин, кокарбоксилаза, пиридоксин, никотиновая кислота, токоферол), кардиотрофические (глюкоза, стероидные и нестероидные анаболические средства).
ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Общая характеристика. Класификация:
А. Ингибирующие синтез мочевой кислоты:
- угнетающие ксантиноксидазу — аллопуринол;
- с различным механизмом действия — бензбромарон /дезурик/.
Б. Усиливающие выведение мочевой кислоты (урикозурические):
- уменьшающие реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах — бензобромарон, пробеницид, сульфинпиразон /антуран/, уродан, кебузон;
- средства, смещающие рН мочи в сторону щелочной реакции — уралит, солуран, магурлит, блемарен;
- комбинированные препараты — алломарон (аллопуринол+ бензобромарон).
В. Усиливающие выведение азотистых шлаков — уролесан, фитолизин, цистенал.
Г. Применяющиеся при остром приступе подагры —НПВС (бутадион, индометацин), колхицин, глюкокортикоиды
Механизмы действия. Показания и противопоказания.
Перечень практических работ. Выписать рецепты на препараты с указанием их применения (отдельно от рецепта!):
| № п/п | Название препарата | Форма выпуска |
| 1. | Маннит(Mannitum) син.: манитол | Фл. по 500 мл, содержащие 30 г препарата, амп. 15 % р-ра по 200, 400, 500 мл |
| 2. | Аминофиллин(Aminophyllinum) син.: эуфиллин | Табл. по 0,15, амп. 2,4% р-ра по 10 мл и 24 % р-ра по 1 мл |
| 3. | Диакарб (Diacarbum) син.: Dorzolamidum | Табл. по 0,25; фл. 2 % р-ра по 5 мл |
| 4. | Гидрохлортиазид(Hydrochlorthiazidum) син.: дихлотиазид, гипотиазид | Табл. по 0,025 и 0,1 |
| 5. | Клопамид(Clopamidum) син.: бринальдикс | Табл. по 0,02 |
| 6. | Фуросемид(Furosemidum) син.: лазикс | Табл. по 0,04; амп. 1 % р-ра по 2 мл (Lasix) |
| 7. | Торасемид(Torasemidum) син.: трифас | Табл. по 0,005, 0,02, 0,2 |
| 8. | Этакриновая кислота (Acidum etacrynicum) син.: урегит | Табл. по 0,05 |
| 9. | Триамтерен (Triamterenum) | Капс. по 0,05 |
| 10. | Спиронолактон(Spironolactonum) син.: верошпирон | Табл. по 0,025 |
| 11. | Триампур(Triampur) | Табл. комбин. |
| 12. | Амилорид (Amiloridum) | Табл. 0,005 |
| 13. | Аллопуринол (Allopurinolum) | Табл. по 0,1 |
Задания для самоконтроля. Выберите правильные ответы.
1. Ксантиновые диуретики обладают следующими эффектами:
A. Кардиостимулирующий
B. Бронхоспазмирующий
C. Вазодилататорный
D. Спазмолитическим
E. Иммуномодулирующим
2. Атерогенным действием обладают:
A. Фуросемид
B. Диакарб
C. Гидрохлортиазид
D. Триамтерен
E. Аминофилин
3. Выраженный метаболический ацидоз вызывает:
A. Буфенокс
B. Оксодолин
C. Фуросемид
- Диакарб
E. Гидрохлортиазид
4. У больной гипертонической болезнью на фоне применения гипотиазида появилась сонливость, потеря аппетита, экстрасистолия, боли в мышцах. Что может быть причиной?
A. Гипонатриемия
B. Гиперурикемия
C. Гипокалиемия
D. Гиперкалиемия
E. Гиперкальциемия
5.У больного подагрический артрит. Какой препарат необходимо назначить для угнетения синтеза и усиления выведения мочевой кислоты?
A. Аллопуринол
B. Уролесан
C. Бензбромарон
D. Уралит
E. Фитолизин
II. Аудиторная работа
1. Ознакомиться с коллекцией препаратов.
2. Работа с тестами (Крок-1).
3. Выписать рецепты и обосновать выбор препарата:
1) диуретик, улучшающий почечный кровоток;
2) мочегонное для форсированного диуреза;
3) диуретик при хронической сердечной недостаточности (указать правила назначения);
4) диуретик, действие которого развивается на 7-10 день приема;
5) диуретик, применяемый для лечения глаукомы;
6) диуретик, нарушающий толерантность к углеводам;
7) диуретик, вызывающий гиперкальциемию;
8) препарат, уменьшающий основное нежелательное действие салуретиков;
9) для курсового лечения подагры.
Тема 25. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОСУДИСТЫЙ ТОНУС. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ, ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Актуальность темы.К лекарствам, регулирующим АКД, относится целая группа фармакотерапевтических средств с различными механизмами действия (от центрального до периферического). Их весьма условно можно разделить на 2 группы: гипертензивные (повышающие АКД) и гипотензивные (снижающие АКД). Гипертензивные подразделяются на две группы, применяемые при: а) остром снижении АКД (прямые и непрямые адреномиметики); б) так называемых, нейроциркуляторных дистониях по гипотоническому типу (адаптогены, ГАМК-ергические средства, психостимуляторы). Гипотензивные, в свою очередь, подразделяются на средства, действующие системно и поэтому применяющиеся для лечения как артериальной гипертензии, так и гипертонической болезни; и тех, что регулируют локальное кровообращение (мозговое, коронарное, периферическое). Наибольшее практическое значение для врача представляют гипотензивные средства. Величина АКД зависит от динамической работы сердца (минутного, ударного объема), периферического сопротивления сосудов току крови, вязкости крови, ее электролитного баланса и эластичности артерий. Большое значение имеет объем циркулирующей крови. Регулируются эти факторы нервной и эндокринной системами, состоянием обмена веществ, количеством жидкости и солей в сосудах. Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные звенья физиологической и биохимической регуляции кровяного давления (нейротропные, миотропные, влияющие на активность ренин-ангиотензивной системы и пр.).
I. Самостоятельная работа
Контрольные вопросы
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (гипотензивные)
1. Этиопатогенетические факторы артериальных гипертензий.
2. Классификация:
I. Нейротропные — транквилизаторы (диазепам, тазепам, гидазепам и др.), нейролептики (аминазин, дроперидол, эглонил), психоседативные (валериана, пустырник), соли магния (магния сульфат);
II. Средства, влияющие на синаптическую передачу:
1) преимущественно центрального действия:
- центральные α2-адреномиметики — клонидин /клофелин, гемитон/, метилдопа, гуанфацин;
- селективные агонисты имидазолиновых рецепторов — моксонидин, рилметидин;
2) преимущественно периферического действия:
- b-адреноблокаторы: неселективные — пропроналол, окспренолол, пиндолол; кардиоселективные — атенолол, метопролол, бисопролол, ацебутолол;
- a-адреноблокаторы: неселективные — пирроксан; a1-адреноблокаторы — празозин, доксазозин;
- a-, b-адреноблокаторы — лабеталол, карведилол, проксодолол;
- симпатолитики — резерпин, раунатин, октадин;
- ганглиоблокаторы — бензогексоний, пентамин;
- блокаторы серотониновых рецепторов — кетансерин, ритенсерин.
III. Миотропные (вазодилататоры):
1) неселективные* (спазмолитики):
- ингибиторы фосфодиэстеразы — производные изохинолина (папаверин, дротаверин /но-шпа/);
- антагонисты аденозиновых (пуриновых) рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы — ксантины (теофиллин, аминофиллин);
- смешанного механизма действия — апрессин /гидралазин/, дибазол, никотиновая кислота и ее производные (ксантинола никотинат /компламин/, никошпан) и др.
2) селективные:
- БКК — верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем**;
- активаторы калиевых каналов — миноксидил, диазоксид;
- донаторы оксида азота — нитропруссид натрия и др.***
IV. Средства, регулирующие водно-солевой обмен и влияющие на гуморальные механизмы регуляции АКД:
а) мочегонные;
б) ингибиторы ангиотензин-I-превращающего фермента (ИАПФ):
- короткого действия (6-12 ч), содержащие сульфгидрильную группу — каптоприл /капотен/;
- длительного действия (24 ч), содержащие карбоксильную группу — лизиноприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл и др.;
- сверхдлительного действия (36 ч), содержащие фосфорильную группу — фозиноприл.
в) антагонисты ангиотензиновых II рецепторов — лозартан, вальсартан, ирбесартан.
V. Препараты растительного происхождения — боярышник, цвет липы, плод малины, цветки бузины черной, трава сущеницы топляной.
VI. Комбинированные препараты — адельфан (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид), синепрес (резерпин + дигидроэрготоксин + гидрохлортиазид), кристепин (резерпин + дигидроэргокристин + клопамид), капозид (каптоприл + гидрохлортиазид), ко-ренитек (эналаприл + гидрохлортиазид), папазол (папаверин + дибазол) и др.
3. Сравнительная характеристика отдельных групп.
4. Принципы фармакотерапии гипертонической болезни.
5. Оказание помощи при гипертоническом кризе.
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА. Общая характеристика.
Классификация:
- адреномиметики — адреналин, эфедрин, норадреналин, мезатон;
- дофаминомиметики — дофамин;
- глюкокортикостероиды — гидрокортизон, преднизолон;
- минералокортикостероиды — ДОКСА;
- аналептики — кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин;
- влияющие на ренин-ангиотензиновую систему — ангиотензинамид;
- адаптогены — препараты элеутерококка, женьшеня, левзеи и др.
Механизмы действия. Показания и противопоказания к применению. Нежелательные эффекты.
Перечень практических работ. Выписать рецепты на препараты с указанием их применения (отдельно от рецепта!):
| № п/п | Название препарата | Форма выпуска |
| 1. | Клофелин (Clophelinum) син.: клонидин | Табл. по 0,000075, 0,00015, амп. 0,01 % р-ра по 1 мл |
| 2. | Бисопролол (Bisoprolol) син.: конкор | Табл. по 0,005, 0,01 |
| 3. | Нифедипин(Niphedipinum) син.: фенигидин | Табл. и капс. по 0,01 и 0,02 |
| 4. | Амлодипин (Amlodipin) син.: норваск | Табл. по 0,005, 0,01 |
| 5. | Дибазол (Dibazolum) син.: бендазол | Табл. по 0,004 и 0,02, амп. 0,5 и 1 % р-ра по 1, 2 и 5 мл |
| 6. | Но-шпа (Nospanum) син.: дротаверин | Табл. по 0,04; амп. 2 % р-ра по 2 мл |
| 7. | Папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum) | Табл. по 0,04; амп. 2 % р-ра по 2 мл; супп. рект. по 0,02 |
| 8. | Магния сульфат (Magnesii sulfas) | Амп. 20 % р-ра по 5 мл, 25 % р-ра по 10 и 20 мл |
| 9. | Ксантинола никотинат (Xantinoli nicotinas) | Табл. по 0,15; амп. 15 % р-ра по 2 и 10 мл |
| 10. | Каптоприл (Captoprilum) | Табл. по 0,025, 0,05, 0,1 |
| 11. | Эналаприл (Enalaprilum) | Табл. по 0,005, 0,01, 0,02 |
| 12. | Фозиноприл(Fosinopril) син.: моноприл | Табл. по 0,01, 0,02 |
| 13. | Лозартан (Losartanum) | Табл. по 0,05 |
Задания для самоконтроля. Выберите правильные ответы.
1. Какому гипотензивному характерны аналгетический, гипотермический, седативный, ноотропный, М-холиноблокирующий эффекты?
A. Каптоприл
B. Нифедипин
C. Дибазол
D. Метопролол
E. Клофелин
2. Отметьте эффекты, свойственные БКК?
A. Спазмолитический эффект
B. Утеротоническое действие (усиление сокращений матки)
C. Атерогенное действие
D. Нефропротекторное, мочегонное действие
E. Антиагрегантный эффект
3. Укажите БКК, вызывающий рефлекторную тахикардию?
A. Верапамил
B. Нифедипин
C. Амлодипин
D. Циннаризин
E. Нимодипин
4. Какие нежелательные эффекты могут возникать при применении ИАПФ?
A. Сухой кашель
B. Гипокалиемия
C. Нарушения функции почек
D. Нарушение зрения
- Нарушение половой функции
5. Отличительными чертами антагонистов альдостероновых рецепторов от ИАПФ являются:
A. Уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца
B. Не изменяют уровень калия в крови
C. Влияют на уровень брадикинина, простагландинов, простациклина в крови
D. Мочегонное, нефропротекторное действие
E. Ангиопротекторное действие
II. Аудиторная работа
1. Ознакомиться с коллекцией препаратов.
2. Работа с тестами (Крок-1).
3. Выписать рецепты и обосновать выбор препарата:
1) для купирования гипертонического криза;
2) для лечения гипертонической болезни с сопутствующим заболеванием ИБС;
3) блокатор кальциевых каналов пролонгированного действия;
4) для лечения гипертонической болезни с сопутствующим заболеванием пиелонефрит;
5) гипотензивное, вызывающее ортостатический коллапс;
6) гипотензивное, при введении которого появляется чувство жара, покраснение лица, проходящие самостоятельно через 20-30 минут;
7) вазодилататор, улучшающий нервно-мышечную передачу;
8) миотропный, обладающий иммуностимулирующим действием;
9) гипотензивное — антагонист ангиотензин-II рецепторов;
10) при острой гипотонии.
Тема 26. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВО-ОБРАЩЕНИЕ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ
Актуальность темы.В настоящее время происходит «омоложение» сосудистой патологии, что приводит к инвалидизации лиц трудоспособного возраста. ЛС, улучшающие микроциркуляцию, нормализующие проницаемость сосудов, улучшающие метаболические процессы в эндотелии сосудов, тканях организма, широко применяются при лечении ангиопатий различного генеза: диабетических, воспалительных, атеросклеротических и др. В последние десятилетия в комплексной терапии ИБС, гипертонической болезни и другой сердечно-сосудистой патологии нашла широкое применение, и даже назидательное назначение, группа гиполипидемических средств. Первичная профилактика с помощью данных препаратов сопровождается уменьшением летальности, но при этом на аналогичную величину повышается смертность от некардиальных заболеваний, в том числе за счет многообразных тяжелых нежелательных эффектов, затрагивающих практически все системы и органы. Поэтому назначение гиполипидемических средств должно строго определяться типом гиперлипопротеинемии, клинической картиной заболевания, эффективностью и переносимостью препарата. Вопрос об эффективности данных препаратов, их влиянии на продолжительность и «качество» жизни больных, страдающих атеросклерозом и другой сердечно-сосудистой патологией, продолжает оставаться предметом многочисленных клинических исследований и научных дискуссий. Таким образом, несмотря на достаточно большой арсенал ангиопротекторов (гиполипидемические, антиагреганты и др.), проблема лечения нарушений системного и периферического кровотока остается нерешенной.
I. Самостоятельная работа
Контрольные вопросы
АНГИОПРОТЕКТОРЫ
1. Общая характеристика. Причины нарушений периферического кровообращения (атеросклероз, сахарный диабет и др.).
2. Классификация:
1) Гиполипидемические (антихолестеринемические) средства:
- ингибиторы всасывания желчных кислот — анионообменные смолы или секверстанты желчных кислот (холестирамин, колестипол);
- ингибитор всасывания желчных кислот и холестерина — неомицин, орлистат;
- ингибиторы синтеза липидов (холестерина, триглицеридов):
§ статины или ингибиторы редуктазы гидроксиметил-глутарового кофермента А (ГМГ-КоA-редуктазы) — ловастатин, симвастатин, аторвастатин и др.;
§ фибраты — фенофибрат, безафибрат, гемфиброзил и др.;
§ никотиновая кислота /ниацин, эндурацин/ и ее производные (ксантинола никотинат);
§ разные — антиоксиданты липопротеинов (пробукол), бигуаниды;
- способствующие катаболизму и экскреции стеринов —препараты ненасыщенные жирные кислоты (линетол, липостабил, омакор, омега-3 и др.), эссенциале, липоевая кислота, растительные (полиспонин, препараты чеснока) и др.
2) Гиперальфалипопротеинемическиесредства— дифенин, биофлавоноиды.
3) Вещества, стабилизирующие атерогенные липопротеиды — гепарин, хонсурид, хондроитинсульфат.
4) Антиагреганты:
- угнетающие синтез тромбоксана А2: ингибиторы ЦОГ (ацетилсалициловая кислота, аспирин-кардио); ингибиторы тромбоксантинсинтетазы (дазоксибен);
- блокаторы рецепторов на тромбоцитах: АДФ (тиклопидин, клопидогрель); фактора, активирующего тромбоциты — ФАТ (кетотифен, гинкго билоба); серотонина (кетансерин); гликопротеиновых типа IIb/IIIa (реопро, ламифибан, тирофибан, ксемилофибани др.);
- аденозинергические и ингибиторы фосфодиэстеразы: дипиридамол, пентоксифиллин;
- повышающие активность простациклиновой системы: эпопростенол.
5) Антиоксиданты:
- прямого действия: жирорастворимые — токоферола ацетата, аевит, убихинон, дибунол; водорастворимые — аскорбиновая кислота, биофлавоноиды (рутин, кверцетин); тиоловые — глутатион, цистамин, липамид, липоевая кислота и др.;
- непрямого действия: предшественники глутатиона (глутаминовая кислота, компламин), индукторы пероксидаз (натрия селенит) и др.;
6) Эндотелиотропныесредства:
- уменьшающие активность брадикинина — пармидин /ангинин, продектин, верантерол/;
- антигиалуронидазные — этамзилат /дицинон/, кальция добезилат, троксерутин /троксевазин, венорутон/;
- растительные — экстракты плодов конского каштана (эсцин, эскузан), листьев гинкго двулопастного (гинкго билоба, /танакан/) и др.
7) Блокаторы кальциевых каналов— нифедипин, амлодипин и др.
3. Общая характеристика отдельных групп препаратов. Механизмы действия. Нежелательные эффекты. Показания и противопоказания к применению.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Этиопатогенетические факторы. Классификация препаратов:
§ миотропные (спазмолитики) — препараты барвинка (винпоцетин /кавинтон/, винкамин), производные ксантина (теофиллин, пентоксифиллин), производные изохинолина (папаверин, дротаверин), дибазол, никотиновая кислота и ее производные (ксантинола никотинат /компламин/, никошпан) и др.;
§ α-адреноблокаторы — препараты алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др.) и их аналоги (ницерголин /сермион/);
§ блокаторы кальциевых каналов — церебровазотропные (нимодипин, циннаризин, флунаризин);
§ антагонисты серотонина — метисергид, перитол, пизотифен /сандомигран/ и др.;
§ улучшающие метаболические процессы — ноотропы (аминолон, пирацетам, пикамилон), белковые гидролизаты (церебролизин, актовегин);
§ тромболитики (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики) и ингибиторы фибринолиза (кислота аминокапроновая).
Общая характеристика отдельных групп препаратов. Механизмы действия. Нежелательные эффекты. Показания и противопоказания к применению.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ МИГРЕНИ. Этиопатогенетические факторы. Классификация препаратов:
- для лечения приступов:
§ специфического (антимигренозного) действия — 5-НТ1-серото-ниномиметики (суматриптан, золмитриптан и др.); α-адрено-блокаторы и 5-НТ1-серотониномиметики (препараты алкалоидов спорыньи — дигидроэрготоксин, дигидроэрготамин), кофеин;
§ неспецифического (аналгезирующего) действия: НПВС (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, напроксен, индометацин), антиэметики (дофаминолитики — метоклопрамид и др.);
- для профилактики: b-адреноблокаторы (пропранолол), антиконвульсанты (карбамазенин, вальпроаты), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), антидепресанты, 5-НТ2-серотонинобло-каторы (метисергид, пизотифен, перитол и др.), НПВС, кофеин, клофелин, магния сульфат и др.
Механизмы действия. Нежелательные эффекты.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Общая характеристика. Классификация препаратов:
§ α-адреноблокаторы — тропафен, пирроксан и др.
§ миотропные — производные ксантина (аминофиллин, инстенон, пентоксифиллин /трентал/, ксантинола никотинат), производные изохинолина (папаверин, дротаверин /но-шпа/), производные бензофурана (феникаберан), производные имидазола (дибазол), растительного и животного происхождения (андекалин и др.).
§ ангиопротекторы — антихолестеринемические, эндотелиотропные и др.
Понятие о ВЕНОТОНИЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВАХ: эндотелиотропные, препараты алкалоидов спорыньи и др. Показания и противопоказания к назначению.
Перечень практических работ. Выписать рецепты на препараты с указанием их применения (отдельно от рецепта!):
| № п/п | Название препарата | Форма выпуска |
| 1. | Фенофибрат (Phenofibrate) | Капс. по 0,1 |
| 2. | Ловастатин(Lovastatinum) | Табл. по 0,1, 0,2 и 0,4 |
| 3. | Циннаризин(Cinnarizine) син.: стугерон | Табл. по 0,025, капс. 0,075 |
| 4. | Нимодипин (Nimodipine) | Табл. по 0,03; фл. 0,02 % р-ра для инфузий |
| 5. | Кавинтон(Cavinton) син.: винпоцетин | Табл. по 0,005, амп. 0,5 % р-ра по 2 мл |
| 6. | Суматриптан(Sumatriptan) син.: имигран | Табл. по 0,05, 0,1 |
| 7. | Дигидроэрготамин(Dihydroergotaminum) | Табл. по 0,0025; амп. 0,1 % р-ра по 1 мл |
| 8. | Троксевазин(Troxevasin) син.: троксерутин, венорутон | Капс. по 0,3, амп. 10 % р-ра по 3 мл |
| 9. | Пентоксифиллин(Pentoxyphylline) син.: трентал | Табл. по 0,1, амп. 2 % р-ра по 5 мл |
Задания для самоконтроля. Выберите правильные ответы.
1. Укажите представитель группы гиполипидемических средств, при применении которых могут возникать такие серьезные нежелательные эффекты, как миопатии, рабдомиолиз, гепатиты, васкулиты, гемолитическая анемия, алопеция и др.
A. Фенофибрат
B. Ловастатин
C. Никотиновая кислота
D. Холестирамин
- Линолеамид
2. Какой препарат оказывает гипохолестеринемический эффект без резорбтивного действия?
A. Ловастатин
B. Никотиновая кислота
C. Холестирамин
D. Фенофибрат
- Пробукол
3. В реабилитационном периоде после черепно-мозговой травмы назначен препарат, улучшающий мнестические функции. Какой это препарат?
A. Циннаризин
B. Ноотропил
C. Ксантинола никотинат
D. Кавинтон
- Церебролизин
4. Укажите антиагрегант, обладающий антиангинальным действием:
A. Танакан
B. Ацетилсалициловая кислота
C. Дипиридамол
D. Клопидогрель
- Реопро
5. Укажите эндотелиотропный препарат растительного происхождения, обладающий антиагрегационным действием:
A. Пармидин
B. Пентоксифиллин
C. Эскузан
D. Танакан
- Этамзилат
II. Аудиторная работа
1. Ознакомиться с коллекцией препаратов.
2. Работа с тестами (Крок-1).
3. Выписать рецепты и обосновать выбор препарата:
1) БКК в постинсультном периоде;
2) препарат барвинка при атеросклеротических изменениях сосудов головного мозга;
3) после черепно-мозговой травмы;
4) антиатеросклеротический, к нежелательным эффектам которого относятся аллергические реакции, боли в мышцах, мышечная слабость, холестатический гепатит и др.;
5) конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы;
6) производное ксантинов для лечения диабетической ангиопатии;
7) для комплексного лечения варикозного расширения вен стабилизатор гиалуроновую кислоту, обладающий P-витаминной активностью;
8) для купирования приступа мигрени.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Актуальность темы. В данном разделе рассматриваются препараты гормонов, витаминов, аминокислот и других биологически активных веществ, оказывающих как положительное, так и, к сожалению, негативное метаболическое влияние на организм человека, о которых врач любой специальности должен знать.
Учебные цели. Знать:основные виды гормоно- и витаминотерапии; фармакологию гормональных, витаминных и ферментных препаратов, их синтетических заменителей и антагонистов. Уметь: обосновать выбор и выписать препараты данного раздела в различных лекарственных формах, решать тестовые задания, ситуационные и фармакотерапевтические задачи.
Междисциплинарная интеграция.Нормальная и патологическая физиология, гистология, биохимия.
Тема 27. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПОЛИПЕПТИДНОЙ И АМИНОКИСЛОТНОЙ