ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Симптомы неврологических и психических нарушений имеют около 10% больных, а по мере того, как болезнь прогрессирует, эти симптомы охватывают вплоть до 60% больных.
Симптомами подострого энцефалита являются общая утомляемость, сонливость (летаргия) и прогрессирующие головные боли, которые могут заканчиваться деменцией, делирий или другие признаки органического психосиндрома, такие как расстройство настроения и синдром изменения личности. Наиболее часто встречаются афазия, когнитивные нарушения, расстройства памяти. Больные осознают свою неполноценность, и у них иногда развиваются фрустрация, тревожность или даже катастрофические реакции, когда они пытаются справиться с заданием, выполнить которое выше их возможностей. На ранних стадиях возникают бред и галлюцинации, дальнейшее развитие психопатологических нарушений может приводить к глобальной деменции, припадкам, коме и смерти. Течение болезни может быть молниеносным или продолжаться несколько лет. Описаны все виды регрессивного психотического поведения, включая неопрятность со своими испражнениями, суициды и одержимость манией убийства.
-141-
Симптомами психических нарушений, входящих в АКС, обычно являются общий дискомфорт, усталость, ночное потение, а также лимфаденопатия. Больные становятся тревожными, боязливыми, подавлены своим состоянием. СПИД может оставаться нераспознанным, если врач не знает, что больной относится к группе высокого риска.
СПИД У ДЕТЕЙ
Мать передает вирус плоду. У нескольких сотен детей определено наличие СПИДа, хотя действительное число детей с серопозитивной реакцией может быть значительно больше в масштабе всей страны. Как и взрослые, дети подвергаются воздействию условно-патогенных инфекций и обычно погибают в возрасте около 2 лет, хотя некоторые из них доживают до пубертатного возраста.
Внутриутробная передача обычно имеет место в течение первых 3 мес беременности (первого триместра). Отмечается, что у детей со СПИДом при рождении отмечено очень характерное лицо. Серопозитивным матерям лучше предложить сделать аборт, чем подвергнуться риску дать жизнь ребенку, страдающему ÑÏÈÄîì. Больным детям требуется специальное обучение, особенно если у них имеются симптомы неврологических нарушений. Другие могут обучаться в педиатрических учреждениях в течение дня, а вечером им можно позволить возвращаться в родительский дом.
СПИД, как правило, не передается членам семьи, поэтому не стоит отправлять детей в специальные учреждения на этой основе. Точно так же детей, способных обучаться в школе, следует отправлять туда, не боясь, что можно заразить других детей. Однако другие дети должны соблюдать осторожность, если они заболеют каким-либо инфекционным заболеванием, чтобы не заразить детей, больных ÑÏÈÄîì, страдающих нарушениями иммунной системы.
ДИАГНОЗ
Диагноз СПИД ставится при наличии фактов об условно-патогенных инфекциях или неоплазмах у лица, страдающего иммунодефицитом и являющегося ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМ носителем, обычно принадлежащим к одной из групп высокого риска. Врач должен думать о СПИДе и когда имеет дело с больным, не отвечающим этим критериям, особенно если он высказывает упорные жалобы на соматическую слабость, симптомы, напоминающие грипп, а также при наличии симптомов неврологических и психических нарушений (например, легкая хроническая депрессия). Сыворотку следует проверить на ВИЧ, и если она окажется позитивной, диагноз ÑÏÈÄà будет подтвержден.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Если диагноз поставлен, в настоящее время считается, что заболевание неизлечимо и фатально. Средняя продолжительность жизни у больных ÑÏÈÄîì колеблется от 6 мес до 1 года. Некоторые больные живут 5 лет и более. У некоторых больных, у которых выявляется ARC, может никогда не развиться полный синдром СПИД, а у других—иногда наблюдается ремиссия.
ЛЕЧЕНИЕ
Эффективного лечения ÑÏÈÄà в настоящее время нет. Специфические патогенные инфекции лечатся соответствующими антибактериальными препаратами и принимаются меры против появления инфекции в будущем.
Конечная цель лечения—восстановить иммунную активность и очистить организм от патогенных инфекций. В настоящее время средства, блокирующие обратную транскриптазу, проходят клиническое испытание, они увеличивают продолжительность жизни и улучшают состояние многих жертв ÑÏÈÄà. Поскольку эти вещества только блокируют выработку новых вирусов, их долговременный эффект вызывает сомнение. Другие вещества, проходящие испытание, включают сурамин, рибаварин, ансамицин и интерферон. Хотя сейчас вырабатывают вакцины, но вряд ли можно ожидать, что они будут в распоряжении врачей в течение по меньшей мере одного десятилетия. Химиотерапия и радиотерапия против саркомы Капоши неэффективны в результате основного нарушения — подавления иммунной системы.
Когда появляются симптомы нарушения ЦНС, особенно симптомы, характерные для органического психосиндрома, такие как тревожность, психоз или депрессия, необходимо применить соответствующие психотропные средства. Антипсихотические вещества [например, стелазин), галоперидол] в небольших дозах могут оказаться эффективными для купирования ажитации. Антидепрессанты, особенно те, которые имеют мало антихолинергических побочных эффектов, следует применять при депрессии. Если имеются повреждения мозга, лекарства, имеющие антихолинергический эффект, нужно применять с осторожностью, чтобы не допустить атропинового психоза. Некоторые врачи получили хорошие результаты лечения депрессивных больных со ÑÏÈÄîì небольшими дозами амфетамина. Бензодиазепины часто эффективны против тревожности и бессонницы, хотя они могут вызвать обострение когнитивных нарушений. Можно применять небольшие дозы седативных нейролептиков [например, 25 мг тиоридазина] или антигистаминных препаратов. У больных с маниакальными проявлениями можно
-143-
применить литий, однако следует тщательно контролировать функции почек и концентрацию лития, если болезнь вызывает нарушения со стороны почек. В далеко зашедших случаях типичными являются депрессивные нарушения с суицидальными попытками, в таких случаях необходимо лечение антидепрессантами, строгий надзор за больными и в некоторых случаях госпитализация в психиатрические учреждения. Приблизительно у 60% больных СПИД обнаруживают органический психосиндром; в этих случаях следует применять обычные меры медицинской, социальной помощи и заботу о среде, окружающей больного человека.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Большинство больных СПИДом после того, как им поставлен диагноз, становятся чрезвычайно тревожными, особенно если они знают о фатальном исходе заболевания. Если у больного преобладает чувство безысходности, он часто становится депрессивным, суицидальным, однако если больного удается убедить, что его не покинут семья и друзья и что будет сделано все, чтобы справиться с соматическими и психическими нарушениями, включая облегчение боли, чувство отчаяния удается перевести в другое чувство или даже вызвать надежду. Некоторые больные развивают защиту, отрицая свое заболевание. Это может принести пользу, однако больной должен получать соответствующее лечение.
Роль психотерапии, как индивидуальной, так и групповой, очень важна. Врач-психиатр должен помочь больному справиться с чувством вины за поведение, которое привело к заражению ÑÏÈÄîì (не одобряемому обществом). Многие больные ÑÏÈÄîì испытывают ощущение, что они наказываются за неподобающий образ жизни, который они вели. Надо развивать аспекты, которые могут преодолеть трудность принятия решения (например, по вопросу об участии- в клиническом испытании нового лекарственного вещества), а также организовать терминальную службу и подготовить системы, необходимые для поддержания жизни. Кроме того, зараженных субъектов следует обучить соблюдать безопасность в сексуальной жизни (например, применять презервативы и избегать сношений через задний проход). Лечение гомосексуалистов и бисексуалов со ÑÏÈÄîì часто включает оказание помощи больному в том, чтобы он вернулся к семье и преодолел ощущение отвергнутости, вины, стыда и злобы. Часто оправдано привлечение к комплексной терапии партнера больного, страдающего гомосексуальностью.
Лечение наркоманов, применяющих внутривенные вливания наркотиков, включает беседу с больным по вопросу о том, стоит ли продолжать эти процедуры. Следует взвесить болезненные проявления, которые могут возникнуть у больного, злоупотребляющего наркотиками, и сопоставить их с возможными последствиями абстиненции, которая возникает, если больной ÑÏÈÄîì перестанет употреблять наркотики, и ее симптомы могут осложнять уже имеющиеся симптомы СПИДа. Важнейшее значение имеет предупреждение больного о том, что применение загрязненной иглы другими лицами является чрезвычайно опасным. Подгруппа больных, называемая «сильно волнующимися», состоит из лиц, относящихся к группам высокого риска, которые, хотя являются серонегативными и не обнаруживают симптомов заболевания, выявляют сильную тревожность и навязчивые мысли о том, что они поражены вирусом ÑÏÈÄà. Некоторых из больных удается переубедить негативными результатами по тесту ELISA. Других, однако, одолевают навязчивые мысли о том, что анализ, возможно отрицательный из-за длительного инкубационного периода, и их не удается переубедить; у этих больных часто обнаруживается какое-либо соматическое заболевание. Им показана поддерживающая психотерапия, способствующая развитию критического отношения к своему состоянию. Часто отмечается бессознательное чувство вины за имевшую место запрещенную сексуальную активность, и больные наказывают самих себя навязчивыми мыслями или фантазиями. Больные, обнаруживающие ARC, особенно поддаются групповой психотерапии среди больных точно так же, как лица, относящиеся к группе высокого риска из-за определенных форм сексуальной активности в прошлом или текущей деятельности.
ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Больные СПИД сталкиваются в больницах с персоналом, который по-разному относится к заболеванию—от альтруистического восприятия ситуации до крайне негативного предубеждения. Многие из медицинских и немедицинских работников очень боятся заразиться от больных, о которых они заботятся, несмотря на то что СПИД не распространяется при случайных бытовых контактах. Работники службы здравоохранения, случайно поранившие кожу при взятии крови у больных ÑÏÈÄîì, редко заболевали или становились серопозитивными. Кроме того, всегда находятся лица, не желающие работать с гомосексуалистами и наркоманами. Этих сотрудников службы здравоохранения следует выявлять и отстранять от заботы о больных ÑÏÈÄîì, если они не могут справиться со своими чувствами. И, наконец, следует окружить заботой персонал, обучить, как держаться в трагических ситуациях, для того чтобы он мог успешно справляться со своими обязанностями и избежать надлома (срыва), который достаточно часто наблюдается среди лиц, обслуживающих хронически безнадежно больных людей.
-145-
Глава 6
РАССТРОЙСТВА,