ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Упорные хронические боли составляют наиболее частые жалобы больных, хотя этот симптом особенно трудно лечить из-за того, что он обусловлен различными этиологическими факторами и из-за того, что индивидуальные реакции на боль очень вариабельны.
На боль оказывает влияние несметное число субъективных, не поддающихся измерению факторов, в том числе уровень внимания, эмоциональное состояние, личность и прошлый опыт. Боль может одновременно служить симптомом защиты против психологического стресса. Иногда под воздействием психологических факторов человек сосредоточивается на соматических ощущениях и в этих случаях даже нормальные ощущения могут усиливаться до хронической боли. Больные могут чрезмерно реагировать на боль ради личной, социальной или финансовой вторичной выгоды. Хроническая боль может быть способом избавления от неудачной попытки установления взаимоотношений с другими людьми. Участие в культурных, этнических или религиозных обществах может оказывать влияние на степень и способ, с помощью которого субъекты выражают свою боль, а-члены их семьи реагируют на эти жалобы. Поэтому при оценке и лечении упорных болей
-609-
врач должен понимать, что боль не просто феномен в ряду «стимул—ответ», а наоборот реакция на боль является многофакторной и включает в себя множество биопсихологических переменных.
Болевой порог и восприятие. Периферические ощущения проводятся по путям болевой чувствительности (например, латеральный спиноталамический тракт и задний таламус промежуточного мозга) до соматосенсорных областей коры, т. е. зон центральной нервной системы, в которых осуществляется осознанное восприятие. В париетальной коре локализуется боль и имеет место восприятие интенсивности. Однако психогенная боль может быть полностью центрального происхождения. В более сложных реакциях на боль принимают участие и другие корковые области, ответственные за память, а также элементы сознательного и бессознательного, формирующие данную личность.
Порог восприятия боли одинаков у большинства людей, но его можно снизить приблизительно на 40% с помощью биоподкрепления, позитивного эмоционального состояния, релаксационной гимнастики, физиотерапии или другой физической деятельности, медитации, развития мысленных представлений, внушения, гипноза, плацебо или анальгетиков. Положительная реакция на плацебо иногда ошибочно считается дифференциально-диагностическим критерием между болью органического и неорганического характера. И, действительно, около одной трети нормальных людей или лиц с органически обусловленной болью имеют по меньшей мере кратковременную позитивную реакцию на плацебо.
Модуляция восприятия боли и толерантность к ней может происходить за счет вариабельности индивидуальной эффективности и реактивности эндорфинов и других нейротрансмиттеров. Выдвинута теория входного контроля, согласно которой крупные волокна периферических афферентных нервов модулируют сенсорный вход путем торможения гипотетических сенсорных проводящих нейронов (клетки проводящих путей сенсорного входа) в желатинозную субстанцию спинного мозга. Облегчение боли, наблюдающееся при электрической стимуляции кожи или дорсального столба, может явиться результатом активации этой системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В DSM-III-R классификация хронической боли приведена в разделе, посвященном соматоформным расстройствам (см. главу 12). Если больной страдал многочисленными повторяющимися приступами боли в течение по меньшей мере 10 лет, которые начались в возрасте.до 30 лет, они рассматриваются как соматоформное расстройство. Если больной считает, что у него соматическое заболевание, но на самом деле оно вызвано лишь психологическими факторами, ставится диагноз конверсивного расстройства или соматоформного расстройства в виде боли (если боль является единственным симптомом). Больные с расстройствами в видесоматизации, депрессии или шизофрении жалуются на различные тупые или интенсивные боли, но боль не является при этом основной жалобой. При конверсивных расстройствах распространенность и локализация болей непостоянны.
ЛЕЧЕНИЕ
Иногда больных недостаточно лечат анальгетиками из-за отсутствия знаний о фармакологии анальгетиков, чрезмерного страха вызвать привыкание (даже у больных в терминальной стадии) и существующего мнения о том, что только плохие врачи прописывают большие дозы наркотиков. В этом отношении важно разделить больных на страдающих хронической болью в легкой форме (которым хорошо помогают психотерапия и психотропные средства) и больных с хронической болью, страдающих раком или другими тяжелыми соматическими заболеваниями. В первом случае больным помогает комбинированная терапия антидепрессантами и фенотиазинами. В последнем случае лучший эффект оказывают анальгетики или блокада нервов. Многие больные раком остаются достаточно активными, бодрствуют и не чувствуют дискомфорта при использовании разумных доз морфия, что позволяет избежать дорогостоящих и недостаточно эффективных мер, таких как перерезка периферических нервов, кордотомия или стереотаксическое удаление таламуса.
Иногда рекомендуется изменить поведение, провести дезобусловливающую программу. Обезболивание должно проводиться регулярно, а не только в тот момент, когда возникает боль. В противном случае больные испытывают страдание до того, как получают помощь, и это только увеличивает их тревожность и чувствительность к боли. Непрерывное лечение отделяет ощущение боли от получения облегчения. Дезобусловливание потребности в заботе от переживаемых ощущений боли должно также проводиться с учетом межличностных отношений больного. Следует уделять как можно больше внимания тому, чтобы больные сохраняли активность и нормальную жизнедеятельность, а не становились пассивными, зависимыми, постоянно занятыми мыслями о своей боли. Их супруги, начальство, друзья, врачи, работники службы здоровья и представители социальных служб не должны способствовать подкреплению хронической боли и не наказывать больных (включая угрозу прекращения оплаты по нетрудоспособности), если больные начинают отказываться от роли больного (вести себя как здоровые). Надо убеждать больных, что им обеспечена регулярная, в том числе и материальная поддержка, не зависящая от боли. По возможности следует избегать госпитализации, чтобы предотвратить дальнейший регресс.
Для лечения больных с комплексными болевыми расстройствами имеются противоболевые центры с квалифицированным медицинским персоналом. В этих клиниках сразу же к лечению подключается психиатр, а не после того, как будет исключена реальная причина боли, и после того, когда и у больного, и у врача наступает фрустрация. Необходимо оберегать этих больных от злоупотребления препаратами, вызывающими привыкание, хотя многие больные приобретают зависимость к этим препаратам еще до поступления в клинику. Пробная или нейродеструктивная терапия не рекомендуется, особенно если больной — истерическая личность или в анамнезе много хирургических вмешательств.
В противоболевых клиниках также выявлено, что в большинстве случаев при хронической боли вырабатывается порочный круг из биологических и психосоциальных факторов, так что наиболее эффективным будет лечение при системном подходе, направленном на воздействие на каждый значимый для больного биосоциальный компонент.
-611-
ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Имеются убедительные данные о связи между психосоциальными факторами, иммунными функциями и здоровьем или болезнью. По-видимому, психосоциальные процессы, включая условия жизни, общее состояние и личностные характеристики субъекта, оказывают влияние на центральную нервную систему, поддерживая или подавляя иммунную активность.
Иммунные реакции. Иммунные реакции in vivo могут быть разделены на два типа — немедленно наступающая гиперчувствительность и задержанная гиперчувствительность. Немедленная реакция подтверждается на примере появления волдырей и покраснения (крапивница) через 10—15 мин после введения экстракта цветочной пыльцы в кожу человека, страдающего сенной лихорадкой. Примером задержанной реакции служит эритема и уплотнения, возникающие через 24—48 ч после инъекции туберкулина в кожу больного туберкулезом.
Непосредственная и задержанная реакции гиперчувствительности далее различаются по своей способности возникать у иммунно «наивных» реципиентов (ранее не иммунизированных). Немедленная реакция в виде крапивницы может передаваться здоровому субъекту через сыворотку гиперчувствительного лица. Напротив, задержанная гиперчувствительность может передаваться клетками (лимфоцитами), но не через сыворотку. Отсюда задержанную гиперчувствительность связывают с «клеточно-опосредованной иммунностью», а непосредственную гиперсензитивность—с «гуморальной иммунностью», поскольку она обусловлена антителами сыворотки.
Влияние психосоциальных факторов на иммунную функцию. На реакцию эндокринной системы в значительной степени влияют как условия жизни, так и психологические факторы, и она в свою очередь оказывает значительное, хотя и очень сложное, влияние на иммунные реакции. Из гормональных систем лучше всего изучена питуитарно-адренокортикотропная система. Под воздействием целого ряда стрессов возникают эмоциональные изменения внутри организма, которые вызывают классическую реакцию стресса, характеризующуюся высвобождением адренокортикотропного гормона (АКТГ) и наступающую вслед за высвобождением кортикостероидов. Обнаружено, что кортикостероиды разрушают различные иммунные функции и обычно подавляют, но иногда и усиливают иммунную реакцию.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Имеются данные, что на быстроту выздоровления от инфекционного мононуклеоза и гриппа влияют психологические факторы; они влияют также на подверженность общим простудным риновирусным заболеваниям и туляремией. Обнаружено, что рекуррентный простой герпес и генитальный герпес появляются более часто у больных с клинической депрессией или у тех, которые пережили чрезвычайный стресс. События, вызывающие стресс, плохое психологическое состояние, снижают сопротивляемость к туберкулезу и влияют на течение заболевания. Важную роль в выздоровлении от туберкулеза играет также социальная поддержка. Отмечено, что условия жизни, вызывающие гнев, нарушают бактериальную флору кишечника. Выявлено, что студенты колледжа, которые реагируют на тяжелые жизненные события дезадаптивной агрессией или аффективными нарушениями, впоследствии чаще заболевают респираторными инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. В этих исследованиях также обнаружено, что первичная иммунная реакция является клеточно-обусловленной. При СПИДе, передаваемом через вирус HIV, типичным проявлением бывают психические нарушения; многие считают, что на прогрессирование заболевания влияет психологическое состояние больного. Для подробного ознакомления с психиатрическими аспектами СПИДа см. главу 5.