Компенсаторно-приспособительные реакции на кровопотерю

Приспособительные реакции

(до 10-15% ОЦК,)

1.Сужение ёмкостных и резистентных сосудов

Тахикардия

Гиперкоагуляция

Компенсаторные реакции

(до 10-20% ОЦК,)

Аутогемодилюция (+1500мл):

• вода и электролиты в первые 2 часа

• вода, электролиты, белки в последующие 2 часа

При кровопотере более 30% ОЦК компенсаторно-приспособительные реакции не состоятельны !

А д а п т и в н ы е р е а к ц и и:

- тахикардия

- одышка

- аутогемодилюция

- вазоконстрикция вен, а затем пре - и посткапиллярных сфинктеров, открытие артерио-венозных шунтов и централизация кровообращения с последующим депонированием крови и переходом жидкости в интерстициальное пространство

- выброс «стресс» гормонов: АКТГ, СТГ, ТТГ, АДГ, кортизол, катехоламины, ренин-ангиотензин-альдостерон, глюкагон

- выброс тромбоксана, брадикинина и пр.

- задержка натрия и воды

- активация коагуляции

- повышение вязкости крови

- переход метаболизма на анаэробный гликолиз

Д е к о м п е н с а ц и я:

- нарастание одышки

- тканевая гипоперфузия и гипоксия, метаболический ацидоз, гиповолемия

- нарушение кровообращения в зоне микроциркуляции

- внеклеточная и клеточная дегидратация

- сердечная недостаточность

- истощение функции эндокринных желез и гормональная недостаточность

- расширение сосудов и нарушение проницаемости

- ДВС-синдром

- олигоанурия

При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: острый респираторный дистресс-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность, декомпенсация ДВС-синдрома, сердечная недостаточность, отек головного мозга. Процесс вступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%.

В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки для её развития уже сформированы. (Единственная физиологическая компенсационная реакция при беременности – увеличение ОЦК, - и та отсутствует при гестозе).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По данным клинико-лабораторных исследований, отражающих состояние компенсаторно-приспособительных механизмов организма, можно выделить следующие патогенетические стадии течения ГШ:

I стадия: компенсированный ГШ (кризис микроциркуляции – стадия централизации кровообращения).

II стадия: декомпенсированный обратимый ГШ (кризис микроциркуляции).

III стадия: декомпенсированный необратимый ГШ (кризис системы гемостаза).

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе и экстрагенитальной патологии.

Таблица 2

Стадии геморрагического шока

Ста-дии шока	Клинико-лабораторные критерии	Снижение ОЦК	Кровопотеря	Инфузионно-трансфузионная терапия
Абс., мл	% от массы тела
I	Сознание сохранено. Кожный покров бледный. Тахикардия до 100 уд/мин. АД нормальное или минимальная артериальная гипотензия. Шоковый индекс 0,5 и более. ЦВД 5-15 см вод. ст. Hb 100 г/л Ht снижен Олигоурия Изо - или гиперкоагуляция	15-25%	700-1300	1-1,5 %	ИТ.– 130-180%
II	Сознание сохранено, беспокойство. Потливость, бледность: акроцианоз. Пульс до 120 уд/мин ЧДД в 1 мин 20 и более Систолическое АД 90-100 мм.рт.ст. Шоковый индекс до 1,5 и более ЦВД менее 5 см.вод.ст. Hb 80 г/л Ht снижен Олигурия Время свертывания по Ли-Уайту более 10 минут	25-35%	1300-1800	1,5-3%	ИТТ – 180-220% (гемотрансфузия при кровопотере более 1500 мл или предшествующей анемии)
III	Сознание нарушено. Резкая бледность, мраморность кожи Пульс 120 уд/мин ЧДД более 30 в 1 мин Систолическое АД 60 мм. рт.ст. Шоковый индекс 2 и более ЦВД близок к 0 Hb 80 г/л и менее Ht снижен Анурия Время свертывания по Ли-Уайту более 15 минут	35% и более	и более	3% и более	ИТТ – 220-250% (гемотрансфу-зия)

Степени тяжести геморрагического шока:

I степень: АД сист. 90-100 мм.рт.ст., ЧСС до 100 уд. в мин., кровопотеря до 1 л., дефицит ОЦК до 15%.

II степень: АД сист. 70-90 мм.рт.ст., ЧСС 100-110 уд. в мин., кровопотеря 1-1,5 л., дефицит ОЦК 15-20%

III степень: АД сист. менее 70 мм.рт.ст., ЧСС 110-120 уд. в мин., кровопотеря 1,5 - 2 л., дефицит ОЦК 20-30%.

IV степень: (терминальная) – АД и пульс на периферических артериях не определяется, кровопотеря свыше 2 л, дефицит ОЦК более 30%.

Компенсированный шок –снижение ОЦК до 20%, сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, диурез более 30 мл/час. АД в пределах 70-90 мм.рт.ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено (5-12 мм.вод.ст.), сердечный индекс 3-3,5 л/мин/м². Гемоглобин 90-80 г/л. Ht снижается до 20%. Шоковый индекс от 0,5 до 2. Активация коагулянтами и может быть компенсированный ДВС-синдром.

Декомпенсированный шок – снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм.рт.ст., тахикардия более 120 уд/мин, ЦВД ниже 5 мм.вод.ст. или отрицательное, сердечный индекс менее
3 л/мин/м². Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, резкая жажда, олигурия (темп диуреза менее 30 мл/час). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание. Шоковый индекс 2 и более.

Артериальное давление, как правило, не снижается до тех пор, пока объем кровопотери не составит 30-50% ОЦК. Поэтому гипотония считается поздним и ненадежным клиническим синдромом диагностики акушерского геморрагического шока. Рано появляется олигоурия.

Затруднительной может оказаться точная оценка объема кровопотери из-за значительной гемодилюции амниотической жидкостью и сокрытием больших количеств крови в полости матки и влагалища.