ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ (ЭОВ)
Определение: ЭОВ – критическое состояние, обусловленное попаданием околоплодных вод в кровяное русло роженицы с развитием острой сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности и острого ДВС - синдрома с массивным кровотечением.
Частота: от 1:1300 до 1:40000 родов. Уровень материнской смертности при этом осложнении достигает 86,5%. В структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами занимает от 1,2 до 16,5%. На аутопсии диагноз ставят в 0,2-6,3%.
Причины: ЭОВ возникает при наличии сообщения амниотонической полости с материнским кровотоком и преобладании гидростатического давления в полости амниона.
Пути проникновения околоплодных вод в кровь женщины:
- трансплацентарный (через дефекты плаценты);
- трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах);
- через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты);
- через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, оперативные роды).
Факторы риска: многоводие, многоплодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, бурная родовая деятельность, стимуляция родов, дискоординация родовой деятельности, кесарево сечение, ранее излитие околоплодных вод, внутриутробная гибель плода, тазовое предлежание плода, многократные роды в анамнезе, возраст роженицы старше 34 лет, ручное обследование и выделение последа из матки, разрыв матки.
Клиническая картина может развиться как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде.
Причины ЭОВ во время беременности:
- закрытая травма, падение, ушиб живота;
- преждевременная отслойка нормально и патологически расположенной плаценты;
- искусственное прерывание беременности в поздних сроках;
- гестозы.
К эмболии околоплодными водами в родах и раннем послеродовом периодах ведут:
- применение утеротонических средств;
- дородовое или раннее излитие вод;
- амниотомия;
- клинически узкий таз;
- дискоординация родовой деятельности, стремительные роды;
- неправильное положение плода, крупный плод;
- низкое венозное давление у роженицы;
- разрывы шейки матки;
- ручной массаж и сдавление матки извне.
Причины эмболии околоплодными водами при оперативном родоразрешении:
- избыточное давление на матку извне;
- не соответствующий размерам плода разрез на матке.
Патогенез: ЭОВ в настоящее время рассматривают как аллергическую реакцию:
- анафилактическая реакция на антигены амниотической жидкости с разрушением тучных клеток и выходом гистамина, лейкотриенов, цитокинов, высвобождением эндотелиина;
- в ответ на эти процессы развивается бронхоспазм, спазм сосудов легких, право- и левожелудочковая недостаточность с развитием отека и шока смешанного генеза;
- околоплодные воды могут быть непосредственной причиной микротромбозов в капиллярах легких, в результате чего нарушается газообмен, происходит бронхоспазм, развивается отек легких;
- в связи с поступлением тканевого тромбопластина и частиц околоплодных вод (чешуйки эпидермиса, сыровидная смазка, меконий), а также действия медиаторов развивается острая коагулопатия с массивным кровотечением;
- летальный исход наступает в связи с остановкой сердечной деятельности.
Клиника: клиническая картина укладывается в две главные формы – кардиопульмональный шок и коагулопатию, но нередко эти формы различают только по времени и степени их проявления.
Клинические проявления в родах: среди внешнего благополучия внезапно начинается озноб и одышка, повышение температуры, появляется цианоз, загрудинные боли, набухают шейные вены; дыхание становится поверхностным, аритмичным, хрипы в легких, давление резко падает, тахикардия до 120-140 уд/мин, пульс слабый; развиваются судороги, потеря сознания, кома, усиливаются кровянистые выделения из половых путей. Больная погибает от кардиогенного шока, отека легких или коагулопатического кровотечения.
Клинические проявления во время оперативного родоразрешения:
- внезапное и трудно объяснимое снижение сатурации крови до 85%, а в тяжелых случаях до 70%;
- хрипы в легких;
- повышение давления в дыхательных путях до 3,5-4 мм.вод.ст. на вдохе при ИВЛ.
Степень выраженности клинической картины зависит от объема и скорости попадания вод, поступивших в сосудистое русло матери.
Диагностика: анализ клиники заболевания, факторов риска, дополнительные обследования.
- На ЭКГ обычно выявляются признаки резко выраженной синусовой или пароксизмальной тахикардии, снижение вольтажа зубцов Р и Т.
- При рентгенологическом исследовании легких сразу или спустя несколько часов после эмболии околоплодными водами обнаруживают картину интерстициального сливного отека, выявляющегося в виде бабочки с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии. В случае успешного лечения эмболии околоплодными водами отмечают быстрое обратное развитие этих изменений.
- При эмболии околоплодными водами в системе гемостаза происходят определенные фазовые изменения: последовательно возникают тромбофилическое состояние, 1-я фаза гиперкоагуляции и гиперагрегации синдрома ДВС, 2-я фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления и иногда 3-я фаза гиперфибринолиза синдрома ДВС. В 1-ю фазу синдрома ДВС у больных с эмболией околоплодными водами происходит массивное внутрисосудистое тромбообразование.
Посмертно диагноз верифицируется на основании:
- гистологического определения продуктов амниотической жидкости в сосудах легких (частицы сыровидной смазки, клетки эпидермиса и пр.);
- иммунологического, гистохимического определения клеток синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких. Отсутствие в материале клеток трофобласта, чешуек эпидермиса и мекония не является основанием для снятия диагноза амниотонической эмболии;
- отмечается расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких.
Дифференциальная диагностика: эмболию околоплодными водами необходимо дифференцировать с разрывом матки, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), эклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, шоком вследствие кровотечения, инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, септическим шоком, лекарственный анафилатический шок, цереброваскулярными нарушениями, жировой и воздушной эмболией.
Таблица 19
Дифференциальная диагностика эмболии
околоплодными водами и ТЭЛА
| Симптомы | Эмболия околоплодными водами | ТЭЛА |
| Тахикардия | Кратковременная | Продолжительная |
| Снижение рО 2 | Кратковременное | Продолжительное |
| Одышка | Кратковременная | Продолжительная |
| Повышение давления в дыхательных путях | Кратковременное | Длительное |
| Первичный гемостаз | Снижен | Активирован |
| Быстрое увеличение ЦВД | Кратковременное | Длительное |
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Вызов акушера – гинеколога, анестезиолога – реаниматолога.
2. Увлажненный кислород через носовой катетер.
3. Преднизолон 60-90 мг внутривенно.
4. Введение раствора эуфиллина 2,4% -10 мл внутривенно медленно.
5. Немедленная госпитализация.
6. Транспортировка в ЦРБ на носилках, в сопровождении анестезиолога, акушера-гинеколога.
АКУШЕРСКИЙ СТАЦИОНАР.
МЕРРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
Манипуляции:
1. При остановке сердца – базовый комплекс сесердечно- легочной реанимации (АВС)
2. Перевод на ИВЛ
3. Катетеризация двух-трех вен
4. Катетеризация мочевого пузыря
5. Вызов доноров
6. Срочное родоразрешение, при профузном кровотечении – экстирпация матки.
Обследование:
1. ЭКГ
2. ЭЭГ
3. Рентгенограмма легких
Мониторинг:
1. АД и ЦВД
2. Почасовой диурез
3. Гематокрит, гемоглобин
4. Основные показатели гемостаза
5. ОЦК
6. Минутный объем крови, сердца.
7. Общее периферическое сопротивление крови
8. PaO2, КОС крови
9. Термометрия
ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Показано немедленное родоразрешение абдоминальным или влагалищным путем (в зависимости от конкретной ситуации). Параллельно проводят реанимационные мероприятия. При невозможности остановить кровотечение из сосудов матки, показана экстирпация матки с перевязкой подвздошных артерий, тщательный хирургический гемостаз (электрокоагуляция мелких капилляров).
Медикаментозная терапия:
- если ЦВД менее 8 мм.вод.ст., коррекция гиповолемии инфузией коллоидов (гелофузин, венофундин, волювен) и кристаллоидов (Стерофундин изотонический) в соотношении 2:1 со скоростью от 5 до 20 мл/мин в зависимости от уровня АД. Объем инфузии определяется величиной кровопотери;
- при ЦВД более 8 мм рт.ст. и угрозе развития левожелудочковой недостаточности необходимо раннее применение средств, обладающих инотропным действием (допамин, добутрекс и др.);
Медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств:
- надропарин кальция (фраксипарин) по 0,3 мг 2 раза в сутки, подкожно;
- коррекция фибринолитической активности: контрикал до 100 тыс., ЕД., гордокс до 1 млн. ЕД., а в случае стойкой коагулопатии до 1,5 млн. ЕД.;
- при появлении первых симптомов или при подозрении на ЭОВ: одномоментно преднизолон до 420-480 мг внутривенно (перевести больную в операционную для наблюдения), через 20 мин после введения первой дозы – преднизолон в дозе 180-240 мг внутривенно, на следующие сутки – 30 мг преднизолона 4 раза внутривенно, в последующие сутки – по 30 мг 2 раза внутривенно;
- бронхолитики в вену: эуфиллин 240-480 мг,
- при отсутствии подъема АД на фоне инфузии подключить вазопрессоры: допамин 2-5 мкг/кг/мин. АД удерживать на уровне 100-110/70 мм рт.ст.;
- антигистаминные препараты: г, супрастин 20 мг, тавегил 2 мл в/в;
- антибиотикотерапия: цефалоспорины II или III поколения до 3 г/сут. внутривенно, карбапенемы (имипенем, имепенем + тиенам), меропинем;
- кардиальная терапия – в соответствии с клинической ситуацией;
- .
Продленная ИВЛ до восстановления гемоглобина на уровне 60-65 г/л либо до восстановления стабильной гемодинамики.
Оценка эффективности лечения:
-купирование клиники ЭОВ;
- нормализация данных инструментальных и лабораторных методов обследования.