Последовательность лечебных мероприятий
(определяется по формуле В.Н. Серова и соавт. (1997):
vip – phs,
где: v -вентиляция,
i –инфузия,
p –поддержание сердечного выброса и АД,
ph –фармакотерапия,
s –специфическая терапия (санация гнойного очага)
v - вентиляция
Устранение синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) / ОРДС
Необходимо избегать высокого дыхательного объема (ДО), сопровождающегося высоким давлением в конце вдоха. Необходимо снижение ДО в течение 1- 2 часов до низкого значения (6мл/кг должной массы тела) вместе с поддержанием давления в конце вдоха с первых минут развития шока менее 30 см вод. ст.
Чтобы предотвратить коллапс легкого в конце выдоха, необходимо установить минимальное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), при наличии выраженного дефицита оксигенации это позволяет удерживать альвеолярно-капиллярные структуры легких открытыми для участия в газообмене.
i – инфузия
Восстановление тканевого кровотока, коррекция метаболических нарушений и гиповолемии
С этой целью проводят инфузионную терапию, которая осуществляется путем введения коллоидов (300-500 мл) или кристаллоидов (500-1000 мл) в течение 30 минут и повторяется в дальнейшем для достижения эффекта (повышение АД и выделения мочи) или появления признаков толерантности к инфузионой нагрузке (признаки внутрисосудистой перегрузки, в т.ч. клиники острой миокардиальной недостаточности).
В настоящее время отсутствуют доказательные данные, подтверждающие преимущества какого-либо одного инфузионного раствора перед другим.
p – поддержание сердечного выброса и АД
Вазопрессоры
Если в результате адекватной инфузионной терапии не удается восстановить нормальное АД и перфузию органов, то необходимо начать введение вазопрессоров. Важно сочетать достижение нормального АД и обеспечение нормальной перфузии, используя оценку концентрации лактата в крови.
Допамин 3 – 5 мкг/кг/в мини норадреналин (норэпинефрин) являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Нецелесообразно назначение допамина в «низких» дозировках с нефропротективной целью.
Вазопрессинназначается в случаях неэффективности инфузионной терапии и использования вазопрессоров. Этот препарат не является заменой вазопрессорам и не может использоваться как препарат выбора для увеличения перфузионного давления.
Инотропная поддержка
У пациентов с низким сердечным выбросом, несмотря на адекватную инфузионную терапию, для его повышения может назначаться добутамин. У пациентов с гипотензией добутамин должен сочетаться с введением вазопрессоров.
ph – фармакотерапия
Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови
Гепарин 5000 ЕД п/к (от введения гепарина следует воздержаться, если наблюдается активация фибринолиза, а также, если в ближайшее время предполагается операция - ввиду опасности кровотечения). В этих случаях гепарин применяют спустя 8 часов после операции.
Фраксипарин п/к 2 раза в сутки по 7,5 ЕД.
Антибактериальная терапия
Назначение антимикробных препаратов (АМП) является основной составляющей терапии сепсиса. Антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Важнейшими элементами антибактериальной терапии являются ее адекватность и время назначения с момента установления диагноза. АМП должны быть назначены в течение первого часа после установления диагноза.
До начала антибактериальной терапии должен быть взят материал из первичного очага поражения, мочи, мокроты и пр. для идентификации возбудителя. Для культурального исследования крови следует брать как минимум 2 образца крови: один из периферической вены и по одному образцу из каждого сосудистого катетера, при условии, что они установлены не менее 48 ч назад.
Клиническую эффективность антибактериальной терапии оценивают в течение 48-72 часов. При отсутствии клинического эффекта АМП необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таковых не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых АМП.
АМП при сепсисе следует вводить только внутривенно, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. Ограничением к применению препаратов для приема внутрь и внутримышечного введения являются нарушение абсорбции в ЖКТ и микроциркуляции в мышцах.
Длительность лечения должна составлять не менее 10-14 дней.