Задача Перфоративна (прободна) виразка
Перфорація виразки - порушення цілісності стінки шлунку, дванадцятипалої кишки і витікання вмісту шлунку або дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину, сальникову сумку або зачеревний простір.
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
Перфоративні виразки шлунку і дванадцятипалої кишки класифікують:
1) за етіологією:
а) перфорація хронічної виразки;
б) перфорація гострої виразки;
2) за локалізацією:
а) виразки шлунку: малої кривизни (кардіальна, антральна, препілорична, пілорична), передньої стінки (антральна, препілорична, пілорична), задньої стінки;
б) виразки дванадцятипалої кишки: передньої стінки, задньої стінки;
3) за протіканням:
а) прорив у вільну черевну порожнину;
б) прикритий прорив;
в) атиповий прорив.
Перфорація і надходження хімічного і фізичного подразника в черевну порожнину викликають різкий раптовий біль в надчеревній області з ірадіацією вгору. Спочатку біль локалізується у верхніх відділах живота, потім поширюється по правій половині, захоплюючи клубову область, і по усьому животу. В деяких випадках він передує прориву виразки. При огляді хворого звертає на себе увагу положення: зазвичай він лежить з підведеними до живота ногами, притискає руки до живота. Обличчя перелякане, бліде, змарніле, покрито потом. Дихання часте. Відносна брадикардія при помірній артеріальній гіпотензії. Передня черевна стінка в акті дихання не бере участь. Тип дихання торакоабдомінальний (симптом Бейлі). Якщо немає надлишку жирової клітковини, живіт човноподібно втягнутий, з поперечними складками шкіри над пупком (симптом Чугаева). Пальпаторно відзначаються хворобливість і напруга м'язів живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга зазвичай різко позитивний. При перкусії визначаються спонтанний пневмоперітонеум (відсутня печінкова тупість - симптом Спіжарного-Жобера) і притуплювання в пологих місцях. При атипових перфораціях (задня стінка шлунку і дванадцятипалої кишки, виражений спайковий процес в черевній порожнині; у хворих, що перенесли інсульт) симптоми можуть бути слабо виражені. У міру зниження чутливості нервових закінчень очеревини біль в животі зменшується. Зовнішній вигляд, частота дихання, пульс і АТ нормалізуються. Язик стає сухим і обкладеним. Менше виражена напруга м'язів черевної стінки. У такий період уявного благополуччя хворі іноді відмовляються від огляду і госпіталізації, запевняючи, що усе вже пройшло. Прогресуючий перитоніт швидко погіршує стан хворих. Після 6 год з моменту перфорації з'являється блювота, що посилює обезводнення. Інтоксикація наростає. Шкірний покрив стає сухим. Температура підвищується, частішають пульс (до 100 ударів і більше в 1 хв.), дихання. Язик сухий, обкладений брудно-коричневим нальотом. З'являється здуття живота, перистальтика кишковика ослаблена або зовсім відсутня.
Діагностика захворювання
Діагностика перфорації виразки шлунку і дванадцятипалої кишки повинна базуватися на даних ретельно зібраного анамнезу, аналізу скарг хворого, об'єктивних даних з урахуванням часу, що пройшов з моменту захворювання, фонового стану пацієнта і наявності супутньої патології. На догоспітальному етапі слід провести диференціальну діагностику перфорації виразки шлунку і дванадцятипалої кишки, в першу чергу з такими захворюваннями, як ІМ (гастралгічна форма), нижньодолева пневмонія і базальний плеврит, ниркова колька, а також з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини: панкреатитом, холециститом, апендицитом, тромбозом брижових судин, гострою непрохідністю кишковика.
Лікування захворювання
Невідкладна допомога
Відносно хворих перфоративною виразкою на догоспітальному етапі має бути обмежена ін'єкцією серцевих засобів, подачею кисню. Показана екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.
Консервативне лікування
Противиразкова терапія в післяопераційному періоді повинна включати як антисекреторні препарати, так і препарати, призначені для ерадикації НР. Стандартна ерадикаційна терапія є комбінацією інгібітору протонної помпи (Н+ /К+ -АТФазы), двох антибактеріальних препаратів і субцитрату вісмуту (див. детальніше статтю "Виразкова хвороба").
Хірургічне лікування
Виділяють абсолютні і відносні показання до хірургічного лікування. Абсолютними показаннями є термінові: перфорація виразки, профузна кровотеча, що не купірується консервативно, і відстрочені: декомпенсований стеноз вихідного відділу шлунку, нестійкий гемостаз або рецидивуюча кровотеча. Відносні показання - виразки рефрактерні до консервативної терапії або часто рецидивуючі (більше 2 раз на рік при проведенні комплексного лікування), з наявністю ускладнень в анамнезі, а також виразки в області кардії, великої кривизни і в привратникової частини шлунку, непіддатливі консервативному лікуванню впродовж 8 тижнів.
Слід зазначити, що головна мета ургентного оперативного втручання при перфоративной виразці шлунку або дванадцятипалої кишки - рятування життя хворого. Вибір методу оперативного посібника і його радикальність багато в чому залежать від конкретної клінічної ситуації - віку хворого, супутньої патології, міри операційного ризику.
Білет№41.